楊顯輝樊玉錄劉天峰于培明

我國基本藥物制度的漸進主義改革框架

楊顯輝1*樊玉錄1劉天峰1于培明1

目的探討我國基本藥物制度的改革思路。方法運用漸進主義理論對我國基本藥物制度改革提出建議。結(jié)果與結(jié)論漸進主義理論適用于我國基本藥物制度改革。我國基本藥物制度的改革應確立其法律地位，保持制度的延續(xù)性；漸進調(diào)整目標和基本藥物目錄；綜合協(xié)調(diào)各利益集團的利益，采用漸進的思想對實施方案進行調(diào)整。

國家基本藥物制度；漸進主義；調(diào)整

漸進主義是由林德布魯姆提出的，該理論認為決策者在決策時應在原有合法政策基礎(chǔ)上，采用漸進方式對現(xiàn)行政策加以修改，通過一連串小的改變，逐漸實現(xiàn)決策目標。該理論認為政策決策應堅持按部就班、漸變調(diào)適和穩(wěn)重就變的原則，并協(xié)調(diào)多種政治力量達成某種調(diào)解，對原有政策的修改與補充[1]。一直被認為是西方國家行政決策的基本模式，對中國的改革也具有顯著的適應性[2]。自1979年以來，我國對基本藥物制度進行了三十多年的漫長探索。本文通過對基本藥物制度的分析，認為漸進主義適用于基本藥物制度改革，并基于漸進主義的角度提出了我國基本藥物制度的改革框架。

1 我國基本藥物制度概況

“基本藥物”的概念是由WHO提出的，基本藥物行動被作為基本醫(yī)療保健的主要內(nèi)容之一[3]。我國基本藥物制度的探索即開始于1979年參加WHO的基本藥物行動計劃。1992年，我國頒布了《制訂國家基本藥物工作方案》確立了基本藥物的遴選，其目的是滿足廣大人民群眾防病治病的基本需要。自1996年以來，我國的基本藥物目錄每兩年更新一次；1997年，《中共中央、國務院關(guān)于衛(wèi)生改革與發(fā)展的決定》將基本藥物制度作為協(xié)調(diào)醫(yī)藥發(fā)展的重要手段。2007年，我國發(fā)布了《關(guān)于加強城市社區(qū)農(nóng)村基本用藥定點生產(chǎn)、使用和價格管理的通知》，試行基本藥物定點生產(chǎn)和單獨定價的政策，并通過將藥品價格印在藥品最小包裝盒上來規(guī)范流通環(huán)節(jié)。

2 漸進主義與基本藥物制度改革的適應性

漸進主義認為政策決策與方案制定過程的漸進性是由于受到政治、技術(shù)和現(xiàn)行計劃的制約。我國基本藥物制度改革同樣存在著這些制約。

漸進主義認為漸進性也是由技術(shù)上的困難造成的。我國自1979年到2009年三十年的基本藥物制度一度被認為“有目錄沒制度”[4]，即使后來的改革也被認為“基本藥物制度比整個醫(yī)改的設(shè)計都復雜”[5]。正是由于在基本藥物制度設(shè)計上要受時間、信息等因素影響，不可能有足夠的時間和智慧或其他手段了解所有方案，洞悉其后果。因此，隨著基本藥物制度的深入開展，其中的矛盾和困難會越多[5]，這也決定了基本藥物制度要堅持邊執(zhí)行邊修正的漸進主義。

決策的漸進性也是由現(xiàn)行計劃的延續(xù)性所決定的。我國現(xiàn)行的基本藥物制度由于完全摒棄了原有的基本藥物目錄和實施方案，導致了基層醫(yī)療機構(gòu)的用藥缺乏[6]，地方主義保護嚴重[7]等新問題的出現(xiàn)。因此，進行基本藥物制度以后的調(diào)整必須重視原有政策的延續(xù)性，采取漸進的方式去解決問題，而不是采取激進的方式衍生新問題。

綜上所述，漸進主義適合于我國的基本藥物制度改革。依據(jù)漸進主義，結(jié)合我國的基本藥物制度狀況，筆者提出了以下調(diào)整框架。

3 我國基本藥物制度的漸進主義調(diào)整框架

3.1 建立基本藥物制度漸進調(diào)整的基礎(chǔ)

基本藥物制度漸進調(diào)整的基礎(chǔ)是要確立其法律地位，保證政策的延續(xù)性。我國基本藥物制度的三十多年的探索中，其制度內(nèi)容在不斷的改變，盡管得到了相關(guān)部門的高度重視，但始終沒有上升到國家法律法規(guī)的層面，其執(zhí)行力度也就大打折扣[8]。即使最近的相關(guān)政策也是以文件的形式下發(fā)的，關(guān)于基本藥物制度的政策體系沒有以法律法規(guī)的形式進行體現(xiàn)。

3.2 設(shè)定漸進推進的制度目標

基本藥物制度的建立是一個漸進的過程，其目標的制定要考慮醫(yī)藥衛(wèi)生體系建設(shè)、地區(qū)的差異性和實施過程的復雜性。我國現(xiàn)行制度僅安排不到兩年的探索根本無法建立一套優(yōu)良的基本藥物制度體系，需要對基本藥物制度的目標進行漸進的調(diào)整。基本藥物制度本身包括了多個環(huán)節(jié)，并與公共衛(wèi)生、醫(yī)療服務、醫(yī)療保障體系相銜接，設(shè)定簡單的目標不能保證制度目標的明確性。省級的集中網(wǎng)上公開招標采購和統(tǒng)一配送是相對獨立的基本藥物制度框架內(nèi)的措施，而全部配備使用和零差率銷售的措施要與公共衛(wèi)生、醫(yī)療服務、醫(yī)療保障體系相互制約。依據(jù)目前的制度目標，“在2011年初步建立國家基本藥物制度”分解為具體目標和階段目標。具體目標包括全部實施集中采購配送以及基本藥物的遴選、定價、報銷和監(jiān)測評價等其他環(huán)節(jié)；而階段目標主要是針對使用環(huán)節(jié)，可設(shè)定為與醫(yī)改體系相適應的配備使用目標。

3.3 進行基本藥物目錄的漸進調(diào)整

基本藥物目錄分出基層醫(yī)療機構(gòu)部分，并由原來的2000余種縮減至307種后，非基層醫(yī)療機構(gòu)的基本藥物使用無章可循；各地區(qū)需要耗費大量人力、物力進行目錄的增補以滿足基層的用藥習慣。因此，應盡快發(fā)布非基層醫(yī)療機構(gòu)基本藥物目錄，以彌補基本藥物目錄調(diào)整中違背漸變調(diào)適原則帶來的問題。在該目錄的制定中，應參照原有的基本藥物目錄，按照一定的梯度進行調(diào)整，依據(jù)國際經(jīng)驗以及基本醫(yī)療機構(gòu)目錄經(jīng)驗對目錄漸進進行調(diào)整，最終調(diào)適為最佳的目錄。

3.4 推行利益協(xié)調(diào)的政策方案

一是逐步推行“帶量采購”的招標采購。目前，各省依據(jù)各自的情況，實施了不同的招標采購方式，但實際的過程中不能收到預期的效果，而衍生了很多的招標過程的問題?！皫Я坎少彙蓖ㄟ^一種藥物只選擇一家企業(yè)采購，使該企業(yè)在投標前就能比較準確地計算供貨的數(shù)量及市場份額，便于計算成本并合理確定報價，有效地遏制了“藥價虛高”[9]。由于該采購模式兼顧了生產(chǎn)企業(yè)、患者和決策部門的利益，符合漸進主義的利益集團協(xié)商妥協(xié)的決策理念。

二是將全部配備使用和零差率銷售的方案分步實施。目前，我國“以藥養(yǎng)醫(yī)”的環(huán)境沒有得到改變，尤其是基層醫(yī)療機構(gòu)的門診藥品收入接近80%[10]。在這樣的情況下全部配備使用和零差率銷售基本藥物無疑完全切斷了醫(yī)療機構(gòu)的經(jīng)濟來源，加上補償機制不完善，這些嚴重損害了基層醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)務人員的利益。各地方政府和財政部門作為補償機制的主要協(xié)調(diào)者和執(zhí)行者，其有限的財政能力也與高需求的衛(wèi)生改革需求相矛盾。

4 結(jié)語

漸進主義適應于我國基本藥物制度改革，但在實踐中并不排除其他決策模式。就漸進主義的角度來講，我國基本藥物制度建設(shè)應遵循循序漸進的原則，保持制度的延續(xù)性，綜合協(xié)調(diào)各利益集團的利益，采用漸進的方法對實施方案和目標進行調(diào)整，尤其需要采取法律手段確立基本藥物制度的法律地位，適度調(diào)整基本藥物目錄，并對各種實施措施進行漸進調(diào)整，以協(xié)調(diào)相關(guān)集團的利益訴求和適應我國醫(yī)藥衛(wèi)生環(huán)境，切實推進基本藥物制度改革。

[1] 胡象明. 公共部門決策的理論與方法[M]. 北京：高等教育出版社，2003：72-82.

[2] 曾婉玲. 論漸進模式對我國行政決策的影響[J].學理論，2009(15):31-32.

[3] 孫靜. WHO基本藥物概念與國家實踐[J]. 中國衛(wèi)生政策研究，2009,2(1):38.

[4] 佚名. 加快推進國家基本藥物制度的建立[EB/OL]. http:// www.m oh.gov.cn/pub licfiles/business/htm lfiles/m ohyw zc/ s357/200903/39381.htm,2009-03-10/2011-06-16.

[5] 王世玲. 醫(yī)改困局：基本藥物制度“舉步維艱”[EB/OL]. http://www.21cbh.com/HTM L/2010-3-17/168921.htm l,2010-03-16/2011-06-16.

[6] 王文海. 推行國家基本藥物制度可能遇到的問題和解決辦法[J].中國醫(yī)療前沿，2009,4(20):114.

[7] 山東藥品配送事件反映出醫(yī)藥行業(yè)官商勾結(jié)情況嚴重，中國企業(yè)新聞網(wǎng)[EB/OL].http://www.e23.cn 2010-5-20.

[8] 蒯麗萍，陳盛新，裘雪友. 運用立法手段完善國家基本藥物制度[J].中國藥房，2010,21(4):312 .

[9] 邊吉. 明確采購主體堅持量價掛鉤和質(zhì)量優(yōu)先[J]. 中國醫(yī)療保險，2011,(1):53-55.

[10] 代瑾.“基層版”基本藥物的推進途徑[J]. 中國醫(yī)院院長，2009,(22):30.

National Essential M edicine System reform m entality based on increm ental theory YANG Xian-hui, FAN Yu-lu, LIU Tian-feng, YU Pei-m ing

Objective To re form the Nationa l Essentia l Medicine System in our country by increm enta l theory. Methods Using increm enta l theory to p ropose m easure in the p rocess o f constructing national essential medicine system. Resu lt and conclusion In the reform of national essential medicine system, we shou ld follow the incremental theory, maintain continuity of the system, coordinate the interests of various groups, and ad just the imp lementation p lan and goals gradua lly.

Essentia l Medicine System ; incremental theory; Ad justment

1 河南大學藥學院 河南開封 475004

*楊顯輝，男，藥事管理碩士研究生，主要研究方向為藥物政策與法規(guī)