羅永忠

胸外科術后再次剖胸止血28例臨床分析

羅永忠

目的關于胸外科術后出血原因及剖胸止血臨床療效的探討。方法收集我院28例經(jīng)胸外科手術治療的患者的臨床資料，均存在經(jīng)剖胸治療后出現(xiàn)局部出血的臨床表現(xiàn)，回顧性分析患者的出血部位、出血原因以及臨床治療過程。結果28例患者經(jīng)剖胸再次止血治療后，臨床療效可觀，均未發(fā)生嚴重并發(fā)癥且達到康復狀態(tài)。結論對于采取胸外科剖胸治療的手術，應當在術中認真操作，仔細檢查，在關閉胸腔之前需進行全面的排查，有效減少術后胸腔出血的發(fā)生，而一旦發(fā)生出血，應及時進行剖胸止血，以免危及生命。

胸外科術后；剖胸止血

胸外科的手術是一類需要開胸的有創(chuàng)傷性的手術，這類手術術后常會發(fā)生胸腔內(nèi)活動性出血而導致患者生命體征出現(xiàn)異常情況，重者甚至會危及生命，延誤病情[1]。所以術后活動性出血，已經(jīng)引起醫(yī)務人員的廣泛重視[2]。如何有效地實現(xiàn)胸外科術后再次剖胸的止血，是臨床上的重點問題之一[3]。我院于2006年4月～2012年3月收治接收胸外科剖胸手術治療的患者共423例，其中發(fā)生術后再次剖胸止血治療的患者28例，根據(jù)我科的臨床手術經(jīng)驗以及出血原因、出血部位進行深層次的探討，現(xiàn)給予如下報道。

1 資料與方法

1.1一般資料28例經(jīng)剖胸再止血的患者男 16例，女12例，年齡為21～58歲，平均32.1歲。其中食管癌8例，賁門癌4例，采取的手術方式食管癌、賁門癌根治術；縱隔腫瘤4例，肺癌6例，支氣管擴張癥2例，肺部良性腫瘤3例，肺膿腫l例，采取的術式包括肺楔形切除術、各類肺葉切除術、全肺切除術、縱隔腫瘤切除術。

1.2臨床癥狀患者的生命體征出現(xiàn)不同程度的異常，包括呼吸、心率以及血壓。其中出現(xiàn)低血容量休克 14例，表現(xiàn)為血壓下降（收縮壓＜90mmHg），心率高于120次/min；出現(xiàn)呼吸困難12例，表現(xiàn)為給氧后呼吸無法改善，且出現(xiàn)患側(cè)呼吸音下降伴有濕羅音；經(jīng)床邊X片顯示，胸部出現(xiàn)致密陰影，可能是出血性血塊所造成的壓迫。所有經(jīng)開胸手術的患者均采取術后胸腔引流，平均引流出的積血量為2800ml。為了阻止進一步出血，必須及早進行剖胸止血治療，第二次手術距離第一次手術時間為2～34h。

1.3出血部位經(jīng)再次剖胸止血探查發(fā)現(xiàn)，已明確出血部位共24例，有4例不明確出血部位。出血發(fā)生在胸膜處血管為6例，發(fā)生于胃食管吻合口處破裂出血為8例，發(fā)生與膈肌血管處3例，發(fā)生于胃壁血管出血5例，發(fā)生于肋間血管及肋骨斷端處2例。

1.4方法對于該組28例患者，由于存在低血容量休克，所以積極給予抗休克治療，補充血容量及體液、擴容治療作為搶救生命的前提，待生命體質(zhì)逐漸平穩(wěn)后，采取剖胸治療活動性出血。

2 結果

該組患者經(jīng)過剖胸再止血治療后，經(jīng)觀察患者生命體征恢復平穩(wěn)，血壓逐漸回升、心率恢復正常及呼吸狀況有所改善。但由于胸部皮膚及組織接收二次手術，使組織完整性進一步受到破壞，導致并發(fā)癥的出現(xiàn)。其中切口感染6例，胸腔積液7例，吻合口感染3例，肺部感染2例，肺不張3例，這些患者均經(jīng)抗生素抗感染聯(lián)合營養(yǎng)支持療法，感染均得以控制，患者最終痊愈出院。

3 討論

隨著醫(yī)療水平的不斷發(fā)展及進步，越來越多的醫(yī)院開設胸外科，該科手術的范圍涉及心、肺、食管、胃、縱隔、胸壁等組織臟器，由于手術范圍的廣泛常會引發(fā)患者術后活動性出血的情況發(fā)生，所以在這方面的臨床研究的開展，對臨床實踐起著指導性的重要作用。根據(jù)以上研究人員提供的臨床依據(jù)及結合相關的文獻報道可知，胸外科患者術后出血常由以下幾方面所引起：由于肺癌等疾病所造成的胸腔存在廣泛的黏膜粘連，在手術進程中，出現(xiàn)剝離出血，或者在采取電灼止血時，隨著碳化焦痂的脫落出現(xiàn)局部滲血或出血；術中結扎肺動脈時，由于醫(yī)生自身技術原因造成結扎不穩(wěn)妥或肺動脈結扎脫落所致出血；對于食管癌或賁門癌患者的手術進程中，出現(xiàn)食管床血管沒有穩(wěn)妥地結扎，而導致食管胃底靜脈出血；縱膈處是多條重要血管所在部位，對于縱膈腫瘤患者，采取腫瘤剝除時，導致剝離面發(fā)生廣泛的滲血；對于胸部手術的患者，在進行閉胸時，由于醫(yī)生經(jīng)驗的不足，常會造成合攏器對肋骨血管的損傷而出血；對于低血容量休克的患者，輸入庫存血進行治療，由于庫存血中的枸櫞酸鈉會螯合人體血液中的 Ca離子，導致機體的凝血機制發(fā)生障礙，出現(xiàn)手術創(chuàng)口或組織受損處大面積滲血；或由于缺氧、低血壓的存在，使機體微循環(huán)發(fā)生阻滯，大量的血小板聚集形成微血栓，消耗了血小板后機體的凝血能力也大大下降?；颊咝g后發(fā)生活動性出血可能是上述一種原因或多種原因聯(lián)合作用所造成的后果，應該綜合分析判斷，方可有針對性的進行相應的應激措施，挽救生命。胸外科手術要預防術后出血的發(fā)生，術中必須認真操作、仔細檢查。

對于術后活動性出血的診斷并不困難，若發(fā)現(xiàn)患者的引流量明顯大于一般情況胸外科術后血液引流量時，應當提高警覺，同時再結合患者的生命體征以及休克的臨床表現(xiàn)進行綜合分析。一般來說，當患者出現(xiàn)面色蒼白、口唇發(fā)紺、尿量＜25ml/h，隨著血液的丟失血壓也隨之下降等情況時，常提示低血容量休克，考慮活動性出血。當然為了驗證是否這一可能，可以采取床邊CT檢查，發(fā)現(xiàn)患者胸部存在明顯的致密影，也進一步診斷活動性出血。

綜上所述，對于胸外科醫(yī)生來說，在進行剖胸手術時，要預防術后出血的發(fā)生，術中必須認真操作、仔細檢查。應當嚴格按照手術流程，徹底進行止血操作，在術后發(fā)現(xiàn)患者引流量持續(xù)增多或者表現(xiàn)為低血容量休克時，在給予抗休克的同時，果斷進行剖胸探查，綜合多種因素進行判斷出血原因，抓住最佳手術時機，挽救患者生命。

[1]朱曄,狄文榮.胸外科術后并發(fā)胸腔內(nèi)出血的觀察與護理[J].河南外科學雜志,2003,9(3):90.

[2]劉曉明,劉季春,喻本桐,等.注射用血凝酶在胸外科手術后的止血效果觀察[J].昆明醫(yī)學院學報,2009,30(12):108-110.

[3]李科,沈振亞.胸外科術后出血再次剖胸止血 13例分析[J].中華實用中西醫(yī)雜志,2004,17(11):1625-1626.

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