覃少州

電視胸腔鏡輔助小切口二尖瓣置換29例分析

覃少州

目的總結(jié)29例電視胸腔鏡下輔助小切口二尖瓣置換術(shù)的經(jīng)驗(yàn)。方法采用全身麻醉下，雙腔氣管插管。采用股動(dòng)靜脈插管、右側(cè)頸內(nèi)靜脈引流進(jìn)行外周體外循環(huán)，行右胸前外側(cè)小切口(3～5cm)，經(jīng)第4肋間進(jìn)入胸腔，在胸腔鏡輔助下二尖瓣置換。結(jié)果29例手術(shù)均順利進(jìn)行，無中途轉(zhuǎn)正中切口開胸手術(shù)，主動(dòng)脈阻斷（22±5）min，無嚴(yán)重并發(fā)癥、術(shù)后恢復(fù)順利，1個(gè)月后心臟超聲檢查均未發(fā)現(xiàn)瓣周漏。結(jié)論電視胸腔鏡下輔助小切口二尖瓣置換術(shù)創(chuàng)傷小，恢復(fù)快，手術(shù)并發(fā)癥少，安全可行。

電視胸腔鏡；二尖瓣置換術(shù)；微創(chuàng)

電視胸腔鏡在心臟外科中的應(yīng)用始于上個(gè)世紀(jì)90年代。由于其具有創(chuàng)傷小，術(shù)后恢復(fù)快，創(chuàng)口小而隱蔽，逐漸受到患者的歡迎。我院于 2011年 1月～2011年6月，共施行電視胸腔鏡下輔助小切口二尖瓣置換術(shù)共29例?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料風(fēng)濕心臟病二尖瓣病變12例，年齡介于20～61歲，X線心臟平片示心胸比率介于0.56～0.60之間（平均0.58）。心電圖示心房顫動(dòng)17例，心臟超聲測值：左心房前后徑38cm，左室前后徑66cm。術(shù)前心功能（NYHA）II級11例，III級18例。

1.2手術(shù)方法采用雙腔氣管內(nèi)插管，靜吸復(fù)合全麻，仰臥位。右側(cè)墊高20～30度。右側(cè)腹股溝縱切口，長2～3cm，分離股動(dòng)脈、股靜脈，股動(dòng)脈插供血管，股靜脈插一單級靜脈插管至下腔靜脈，右頸內(nèi)靜脈插管建立CPB。取右側(cè)第4肋間胸骨旁橫切口3～5cm為工作切口，鎖骨中線第5或6肋間1cm切口為胸腔鏡置入孔，腋中線第3肋間0.5cm切口為輔助切口，置入長主動(dòng)脈阻斷鉗。右隔神經(jīng)的前方1～2cm處切開心包，上至升主動(dòng)脈根部，下至下腔靜脈根部。套帶阻斷上、下腔靜脈。轉(zhuǎn)流降溫，阻斷主動(dòng)脈，負(fù)壓輔助靜脈引流，負(fù)壓保持在20～30mmhg，經(jīng)主動(dòng)脈根部順行灌注HTK停搏液。于左房壁縫線牽引，右房或房間溝入路。經(jīng)胸壁的左房拉鉤牽開顯露二尖瓣，滌綸換瓣線間斷褥式縫合法行二尖瓣機(jī)械瓣置換22例，其中25號瓣10枚，27號瓣12枚。同時(shí)行三尖瓣DeVega成形術(shù)15例，左心房血栓清除12例。在縫閉左房前，置左心室引流管，膨肺使左心房充滿血液排氣，縫合心房切口，開放上、下腔靜脈，復(fù)溫后，停體外循環(huán)，拔出各插管，電凝心包切緣止血，間斷縫合心包切口，腔鏡下檢查胸壁3個(gè)切口，充分止血后于入鏡口置胸腔閉式引流管，縫合切口。

2 結(jié)果

本組29例患者全部手術(shù)成功。手術(shù)時(shí)間1.8～3.6h，平均 2.6h。體外循環(huán)時(shí)間 36～92min，平均77min；主動(dòng)脈阻閉時(shí)間（16例）（22±5）min，平均24min。術(shù)后患者恢復(fù)順利，術(shù)后24h胸引流量20～100ml，平均65ml，均于術(shù)后第1天轉(zhuǎn)回普通病房，5～7d出院。術(shù)后1周復(fù)查心臟超聲檢查示無殘余分流。

3 討論

傳統(tǒng)心臟手術(shù)為“大手術(shù)、大切口”，而縮短手術(shù)切口和對體外循環(huán)的避免是微創(chuàng)心臟外科核心技術(shù)內(nèi)容[1]。賈寶成、程云閣等通過正中開胸、右胸前外側(cè)切口、全胸腔鏡下二尖瓣置換術(shù)的臨床對比，認(rèn)為胸腔鏡下二尖瓣置換術(shù)主動(dòng)脈阻斷時(shí)間及體外循環(huán)時(shí)間較長，但對術(shù)后的恢復(fù)沒有產(chǎn)生明顯的不良影響[2]。由于其具有創(chuàng)傷少、術(shù)后疼痛輕、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，深受患者歡迎。在具體手術(shù)操作上，各單位有所不同。在胸腔鏡入口的選擇上，通常有腋中線第三肋間或第六、七肋間。通常在心外的操作差別不大，但在心內(nèi)瓣膜的處理上還是略有不同。我們較常采用腋中線第六肋間進(jìn)鏡，以腋中線第三肋間切口作為長動(dòng)脈阻斷鉗和主動(dòng)脈根部灌注針入口。在處理二尖瓣時(shí)完全可以滿足要求。但在顯露三尖瓣后瓣時(shí)還略顯不足，有時(shí)需通過細(xì)長的拉鉤或吸引器牽開協(xié)助顯露。我們亦嘗試從第三肋間入鏡，從該處入鏡能獲得二尖瓣及三尖瓣良好的顯露，但露在胸外的長主動(dòng)脈阻斷鉗柄對胸腔鏡的自由度造成較大的影響，稍有不慎會(huì)扯出灌注針和阻斷鉗，危及手術(shù)安全。

國內(nèi)部分單位行上腔靜脈插管時(shí)選擇經(jīng)胸部切口入路，不足之處為操作難度稍大，容易引起大出血[3]，而且占據(jù)操作孔及胸腔內(nèi)有限的空間。經(jīng)股靜脈插二級引流管相對比較簡單，但在處理三尖瓣時(shí)，橫亙在右房內(nèi)的引流管始終妨礙操作。我們經(jīng)右側(cè)頸內(nèi)靜脈采用Seldinger技術(shù)放置F16股動(dòng)脈插管取代上腔靜脈插管，同樣達(dá)到引流的目的。而且簡化操作，方便術(shù)野的暴露，節(jié)省手術(shù)時(shí)間，還可防止上腔靜脈插管不順利時(shí)導(dǎo)致的大量出血和產(chǎn)生的低血壓。國外通常采用X線和食道超聲對股靜脈雙極插管進(jìn)行定位。但我們在實(shí)際工作中發(fā)現(xiàn)，引流后由于右房塌陷，靜脈引流管管頭透過心房壁隱約可見，然后再微調(diào)引流管深度，可以精確的將管置于預(yù)定位置，從而簡化操作。

外周循環(huán)較常遇到泵壓高的問題，我們在體外循環(huán)開始早期和手術(shù)中亦曾遇見。龍村認(rèn)為泵壓增高的原因有①氧合器、濾器質(zhì)量問題，②主動(dòng)脈夾層，③動(dòng)脈插管細(xì)小，④血液凝固，⑤動(dòng)脈鉗子未開放，⑥阻斷升主動(dòng)脈時(shí)阻斷鉗夾住動(dòng)脈插管，⑦動(dòng)脈插管扭折或貼壁[4]。股動(dòng)脈插管我們通常采用F18-20管，早期轉(zhuǎn)流時(shí)常出現(xiàn)泵壓過高的情況，導(dǎo)致體外循環(huán)難以進(jìn)行。試圖采用更大號的動(dòng)脈插管亦無法避免，考慮可能為股動(dòng)脈管徑相對較小，體外循環(huán)開始后預(yù)充液與體溫溫差過大引起動(dòng)脈痙攣所致。之后對預(yù)充液采用預(yù)熱處理，使之接近血溫，問題得以解決。手術(shù)進(jìn)行中亦有可能出現(xiàn)泵壓過高的，除股動(dòng)脈痙攣外，亦可能與髂動(dòng)靜脈的解剖有關(guān)。從解剖上看，左髂總動(dòng)脈在骨盆入口附近與髂靜脈有一交叉，在置入下腔靜脈引流管后會(huì)將髂總動(dòng)脈抬起，從而導(dǎo)致動(dòng)脈灌注管貼壁。經(jīng)調(diào)整插管位置可得到改善。

目前常用的有冷晶體心臟停搏液，冷血心臟停搏液、溫血心臟停搏液、康斯特保護(hù)液(HTK液)。文獻(xiàn)報(bào)道 HTK液對心肌保護(hù)有明顯的優(yōu)勢。可有效降低心律失常的發(fā)生率，減少正性肌力藥物的需要量。HTK液僅灌注一次便可使心臟安全耐受180min的缺血時(shí)限，且術(shù)中無須心臟局部降溫[5]。我們采用 HTK液進(jìn)行停搏灌注，避免手術(shù)中再次灌注，縮短手術(shù)時(shí)間。因?yàn)楣嘧⒘枯^大，易使血液稀釋和對酸堿平衡產(chǎn)生影響，通常在阻斷上下腔靜脈后在右房切一小口以便將其從冠狀竇口吸走，避免HTK液回流到儲(chǔ)血罐中。

電視胸腔鏡體外循環(huán)下心臟手術(shù)操作較復(fù)雜，手術(shù)時(shí)間及體外循環(huán)轉(zhuǎn)流時(shí)間較長，國外報(bào)道比常規(guī)心內(nèi)直視下轉(zhuǎn)流時(shí)間長25%[6]。Pascal Schroeyers經(jīng)過18個(gè)月及70例手術(shù)的學(xué)習(xí)曲線后，其手術(shù)時(shí)間、灌注時(shí)間、主動(dòng)脈阻閉時(shí)間隨著經(jīng)驗(yàn)的增長下降并保持在一個(gè)穩(wěn)定的范圍[7]。陳海生認(rèn)為轉(zhuǎn)流時(shí)間和主動(dòng)脈阻閉時(shí)間的延長主要在心內(nèi)操作階段，手術(shù)操作者鏡下手術(shù)操作的熟練程度和麻醉的平穩(wěn)程度是決定體外循環(huán)轉(zhuǎn)流時(shí)間和主動(dòng)脈阻閉時(shí)間的關(guān)鍵因素[8]。本組病例采用右頸內(nèi)靜脈插管及HTK液灌注，縮短了手術(shù)時(shí)間。心內(nèi)操作時(shí)間長主要是在瓣膜的顯露上。通過特殊的心房拉鉤配合房間隔的牽引線獲得良好的顯露是手術(shù)的關(guān)鍵。特制的心房拉鉤在不同位置對拉鉤葉片的選擇不同、拉鉤能否穩(wěn)妥的固定、術(shù)中心房組織從拉鉤上滑脫都會(huì)延長手術(shù)時(shí)間。體外循環(huán)前后單肺通氣引起血氧飽和度偏低而被迫雙肺通氣也會(huì)影響。

胸腔鏡輔助小切口二尖瓣置換手術(shù)創(chuàng)傷小，患者恢復(fù)快，但對術(shù)者技術(shù)要求較高，必須要具備常規(guī)心內(nèi)直視手術(shù)操作技巧，還要掌握胸腔鏡技術(shù)。病例的選擇亦十分重要，首先要明確患者是否單純性二尖瓣病變，合并主動(dòng)脈病變需同期處理的病例不適合該術(shù)式。其次二尖瓣瓣環(huán)嚴(yán)重鈣化的病例，因其顯露不佳且處理困難而容易損傷瓣周組織。X線胸片上主動(dòng)脈結(jié)相對于胸骨柄偏高及明顯偏右者會(huì)增加主動(dòng)脈阻斷的難度。對于肥胖的患者來說，其膈肌上抬，胸腔前后徑長，而上下徑短，空間小而致鏡下操作困難。再次心臟手術(shù)及心包炎后心包內(nèi)粘連廣泛，鏡下分離風(fēng)險(xiǎn)高，耗時(shí)多，這些應(yīng)盡量避免。

[1]胡盛壽.微創(chuàng)外科技術(shù)在心臟外科的應(yīng)用[J].臨床外科雜志,2005,13(1):24-26.

[2]賈寶成,程云閣,肖明第,等.不同方式二尖瓣置換術(shù)的臨床比較[J].醫(yī)學(xué)研究雜志,2011,40(8):55-56.

[3]段大為,俞世強(qiáng),陳德鳳,等.電視胸腔鏡心臟手術(shù)微創(chuàng)體外循環(huán)中并發(fā)癥的預(yù)防及處理辦法[J].心肺血管雜志,2001,20(4):217-219.

[4]龍村.體外循環(huán)學(xué)[M].北京:人民軍醫(yī)出版社,2004:874.

[5]邢家林,龔慶成,李蔚然.康斯特保護(hù)液與其它心臟停搏液心肌保護(hù)作用比較[J].中國體外循環(huán)雜志,2006,4(1):5.

[6]Lishan A,Klog MD,David H,et al.Technique and results of direct-accessminimally invasive mitral valve surgery:a paradigm for the future[J].J Thorac Cardiovasic Surg,1998,116:701-715.

[7]Pascal Schroeyers,Francis Wellens,Raf De Geest,et al.Minimally invasive video-assisted mitral valve surgery:our lessons after a 4-year experience[J].Ann Thorac Surg 2001,72:S1050-S1054.

[8]陳海生,程云閣,謝翠賢,等.胸腔鏡下二尖瓣置換手術(shù)的體外循環(huán)管理(附45例報(bào)告)[J].中國內(nèi)鏡雜志,2005,12(2):1339-1340.

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