王 潔

132例老年女性急性心肌梗塞臨床治療體會(huì)

王 潔

急性心肌梗塞；老年女性

急性心肌梗塞（Acute myocardial infarction,AMI）是由于冠狀動(dòng)脈閉塞，血流中斷，使部分心肌因嚴(yán)重的持久性缺血而發(fā)生的局部壞死，是老年冠心病的類型癥狀，是臨床常見發(fā)生的急性病之一，起病急驟，在老年發(fā)病率很高，死亡率約為10%～15%[1]。因此，做好老年AMI患者的早期病情觀察，制定及時(shí)、恰當(dāng)?shù)淖o(hù)理措施，為醫(yī)生正確判斷病情，積極采取合理的治療方案，提供了可靠的依據(jù)；為盡快緩解患者的癥狀，減少并發(fā)癥的發(fā)生，改善患者的預(yù)后，起到了重要的作用。尤其是老年女性AMI患者具有臨床癥狀不典型、并發(fā)癥多、預(yù)后差等特點(diǎn)，給診斷和治療帶來了一定的困難，主要以情緒激動(dòng)、過度疲勞、失眠、飽餐、用力排便、熟睡、寒冷等因素容易誘發(fā)。無痛性老年女性 AMI發(fā)生率相對(duì)較高，因老年冠狀動(dòng)脈常有不同程度的管腔狹窄，有的甚至狹窄達(dá)到≥75%，同時(shí)老年人痛覺敏感性偏低，發(fā)病時(shí)除表現(xiàn)為典型的胸骨后壓榨痛、憋悶感，往往心肌發(fā)生梗塞的面積不斷擴(kuò)大，給患者帶來生命危險(xiǎn)。2009年3月～2012年3月筆者通過對(duì)132例老年女性急性心肌梗死患者的臨床治療，效果滿意，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料本組老年女性AMI患者132例，年齡在43歲～76歲，平均63歲，患者均符合急性心肌梗死的診斷。

1.2 QTd檢測(cè)方法每例患者測(cè)量均不少于9個(gè)導(dǎo)聯(lián)，采用入院時(shí)導(dǎo)聯(lián)心電圖進(jìn)行測(cè)量及計(jì)算溶栓前的QTd、QTdc，采用入院后導(dǎo)聯(lián)心電圖測(cè)量及計(jì)算溶栓后的QTd、QTdc。

1.3溶栓方法急性心?；颊叽_診后行實(shí)驗(yàn)室檢查，包括肌鈣蛋白、心肌酶、血糖、電解質(zhì)等，確診患者無溶栓禁忌癥。口服水溶性阿司匹林或嚼服腸溶阿司匹林300mg；尿激酶100～150萬IU+生理鹽水100ml靜脈滴注，30min內(nèi)滴完。溶栓后配合低分子肝素鈣(速碧林)皮下注射0.4ml每12h1次；阿司匹林300mg/d，3d后改為100mg/d。冠脈再通的臨床指征：①心電圖抬高的 ST段在輸注尿激酶開始后2h內(nèi)，在抬高最顯著的導(dǎo)聯(lián)ST段迅速下降≥50%。②溶栓后 2h內(nèi)胸痛明顯緩解。③溶栓后2h內(nèi)出現(xiàn)短暫再灌注心律失常。④血清肌酸激酶同功酶高峰提前在發(fā)病14h以內(nèi)出現(xiàn)。具備上述4項(xiàng)中2項(xiàng)或2項(xiàng)以上者判定為再通，第2、3項(xiàng)組合不能判定為再通。

2 結(jié)果

2.1促發(fā)因素有明確促發(fā)因素者79例（59.8%），情緒激動(dòng)14例（17.7%），過度疲勞23例（29.1%)，飽餐27例（34.2%），用力排便15例（19.0%）；無促發(fā)因素的 53例（40.2%），其中以氣短、心悸胸悶為首發(fā)癥狀的 36例（67.9%）。以左肩背痛為首發(fā)癥狀的 23例（17.4%）；以頭暈、惡心、嘔吐為首發(fā)癥狀的 35例（26.5%）；以胃部不適就診的患者 19例（14.4%）；以上呼吸道感染為首發(fā)癥狀的患者13例（9.8%）；以突然暈厥、抽搐為首發(fā)癥狀的患者 16例（12.1%）；以咳嗽、喘息為首發(fā)癥狀的17例（12.9%）；以牙痛為首發(fā)癥狀的9例（6.8%）。

2.2溶栓前后QTd、QTdc的變化溶栓后QTd及QTdc為（51.2±21.4）ms及（62.8±21.9）ms，均比溶栓前縮短[（77.4±21.1）ms及（90.9±30.6）ms]，P＜0.05。

2.3再通結(jié)果本組132例AMI靜脈溶栓患者根據(jù)上述再通標(biāo)準(zhǔn)，血管再通92例，占69.7%，血管未通40例占30.3%。

2.4心肌酶譜測(cè)定其中心肌酶譜明顯改變的患者42例，占31.8%；改變不明顯的患者53例，占40.2%；完全正常的患者37例，占28.0%。

3 討論

老年急性心肌梗塞患者死亡率及再次心肌梗塞發(fā)生率較高，年齡本身即為急性心肌梗塞死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)指標(biāo)，特別是老年女性。在有急診介入治療條件下，首選急診冠狀動(dòng)脈支架置入術(shù)，可有效開放靶血管，改善梗死心肌血供，挽救頻死心肌細(xì)胞，有效防止急性心肌梗死后左心室進(jìn)一步擴(kuò)大，乃至室壁瘤的出現(xiàn)，具有積極意義[2]。

在治療老年急性心肌梗死患者時(shí)應(yīng)嚴(yán)格掌握溶栓適應(yīng)癥和禁忌癥。既往認(rèn)為，高齡AMI是溶栓治療的相對(duì)禁忌癥，因?yàn)檫@類患者溶栓治療并發(fā)癥多，顱內(nèi)出血發(fā)生率隨年齡而增加，死亡率高。近年來臨床表明，盡管高齡患者溶栓治療時(shí)，顱內(nèi)出血發(fā)生率高，但溶栓的“絕對(duì)利益”高于年齡較輕者，死亡率由23.8%降至15.8%[3]。同時(shí)由于老年人痛覺敏感性偏低或因長(zhǎng)期飽受心絞痛之苦而逐漸適應(yīng)需要，致使心肌發(fā)生新梗塞的面積不斷擴(kuò)大。本結(jié)果顯示，溶栓后再通組的QTd、QTdc均較溶栓前縮短，這也是溶栓可降低AMI患者病死率的原因之一。

老年人因不同程度的高血壓、高血脂、糖尿病等因素的存在，導(dǎo)致動(dòng)脈粥樣硬化，易發(fā)生心肌梗死，如何去除易患因素，減少或避免發(fā)生老年人AMI，這是擺在廣大醫(yī)護(hù)人員面前的重要課題。老年女性AMI發(fā)生的主要原因有：①只有ST段和T波的改變，不出現(xiàn)異常Q波者，主要見于面積較小或小灶型梗死、非穿壁性心肌梗死、心內(nèi)膜下心肌梗死；②臨床表現(xiàn)為低心排出量，易出現(xiàn)低血壓、休克或心力衰竭，同時(shí)存在嚴(yán)重的低血壓休克、頸靜脈充盈或怒張；③三尖瓣聽診區(qū)可聞及收縮期吹風(fēng)樣雜音、心尖部聞及第Ⅲ或第Ⅳ心音；心電圖ST段提高≥0.1mV。老年女性AMI患者容易造成誤診，其原因主要有老年女性AMI患者的病史、癥狀或體征不典型；有的老人由于大腦老化、記憶力差或喪失造成病史陳述不清；或者是由于無異常感覺不去求醫(yī)，等出現(xiàn)明顯心慌、咳嗽或喘息的臨床癥狀時(shí)才到醫(yī)院診治；患者常被誤診為氣管炎或肺源性哮喘，患者因出現(xiàn)咳嗽或喘息，誤認(rèn)為是呼吸內(nèi)科疾病，不去心內(nèi)科就診，而去呼吸內(nèi)科看病。因此每個(gè)臨床醫(yī)生在對(duì)老年患者診治時(shí)，要常規(guī)檢查心電圖，把AMI考慮在內(nèi)，以明確有無AMI，從而減少誤診率。

綜上所述，由于心律失常、低血壓、休克、心力衰竭、心臟破裂、栓塞、感染等發(fā)生率均較老年前期多，導(dǎo)致老年AMI并發(fā)癥多，尤其在心功能不全或心力衰竭的基礎(chǔ)上極易引起感染，引起肺功能或腎功能衰竭。在臨床實(shí)踐中，醫(yī)護(hù)人員需密切觀察病情變化，及時(shí)給予正確的處理。

[1]林修功.改善末梢循環(huán)為主搶救老年人AMI并發(fā)休克的體會(huì)[J].中國(guó)急救醫(yī)學(xué),2010,6(2):2.

[2]崔長(zhǎng)蹤.QT 離散度測(cè)定和臨床應(yīng)用進(jìn)展[J].心電學(xué)雜志,2010,14(4):252.

[3]梁文生,姜德謙,劉啟明.中青年急性心肌梗死患者的生活方式及冠狀動(dòng)脈病變特征分析[J].中國(guó)心血管雜志,2010,12(2):118-123.

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