文 雯 蔡 潔 董 丹

CPM結(jié)合康復(fù)訓(xùn)練在人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后的應(yīng)用

文 雯 蔡 潔 董 丹

目的研究人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（Total Knee Replacement,TKR）后早期應(yīng)用關(guān)節(jié)持續(xù)被動(dòng)活動(dòng)器（Continuous Passive Motion,CPM）結(jié)合康復(fù)訓(xùn)練的效果，探討TKR后早期康復(fù)治療的意義及價(jià)值。方法對我院68例骨性關(guān)節(jié)炎患者接受TKR后早期應(yīng)用CPM結(jié)合康復(fù)訓(xùn)練治療方法，以KSS評分作為評定標(biāo)準(zhǔn)。結(jié)果68例患者均于術(shù)后第3d下地，術(shù)后膝關(guān)節(jié)KSS評分平均為89.3分。結(jié)論早期應(yīng)用CPM機(jī)結(jié)合康復(fù)訓(xùn)練可促進(jìn)關(guān)節(jié)功能早日康復(fù)。

CPM；康復(fù)訓(xùn)練；人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)

TKR后關(guān)節(jié)功能的康復(fù)訓(xùn)練，對提高手術(shù)療效起著十分重要的作用，關(guān)節(jié) CPM常被作為一種常規(guī)的康復(fù)手段，以提高關(guān)節(jié)活動(dòng)功能[1]；TKR后早期康復(fù)訓(xùn)練，可以促進(jìn)關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，獲得理想的手術(shù)效果[2]。為此，回顧我院于2010年7月～2011年12月先后施行TKR患者68例76膝（其中雙膝關(guān)節(jié)同時(shí)置換8例）患者，早期使用CPM結(jié)合康復(fù)訓(xùn)練進(jìn)行治療效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1臨床資料本組患者共68例(76膝)，入院診斷均為膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎，女36例，男32例；年齡48歲～69歲，平均58.5歲；其中60例為單側(cè)關(guān)節(jié)置換，8例為雙側(cè)關(guān)節(jié)置換。術(shù)前患者膝關(guān)節(jié)屈曲0°～20°。

1.2被動(dòng)活動(dòng)器練習(xí)

1.2.1 CPM使用方法首先確定患膝處于機(jī)器的正確位置，根據(jù)患者的自我感受情況，調(diào)整關(guān)節(jié)活動(dòng)度，運(yùn)動(dòng)幅度及速度，以患者承受能力由小到大，由慢到快，循序漸進(jìn)，逐漸增加活動(dòng)范圍，開始活動(dòng)范圍為0～30°，每次增加約5～10°，每次訓(xùn)練的開始角度應(yīng)低于上一次訓(xùn)練角度 15～25°，直至可以達(dá)到 90～ 120°，每天2次，每次45min，1周內(nèi)達(dá)到或接近膝關(guān)節(jié)屈曲90°，2周達(dá)到120°，2周后可不再使用CPM機(jī)，并指導(dǎo)患者自行負(fù)重屈伸鍛煉膝關(guān)節(jié)。

1.2.2 CPM使用中護(hù)理①重視心理護(hù)理，因突發(fā)外傷患者多有恐懼、焦慮、怕痛、怕傷口裂開等心理反應(yīng)，應(yīng)詳細(xì)介紹 CPM的性能及無痛性，解釋早期功能鍛煉對恢復(fù)膝關(guān)節(jié)活動(dòng)的重要性，消除顧慮，增強(qiáng)信心配合治療。②患肢置 CPM機(jī)上系好固定帶，大腿應(yīng)盡量貼于活動(dòng)架上，防止肢體離開機(jī)器支架，而影響治療效果。③小腿常呈外旋位，在局部應(yīng)墊棉墊，防止體位性腓總神經(jīng)損傷或局部發(fā)生壓瘡。④有負(fù)壓吸引管的注意開機(jī)時(shí)關(guān)閉負(fù)壓吸引防止引流管內(nèi)的血液倒流造成院內(nèi)感染，停機(jī)時(shí)開放引流管注意引流量。

1.3術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練

1.3.1手術(shù)當(dāng)天回病房后予足后跟墊一軟枕，將膝部騰空以保持患肢呈伸直位，膝蓋上放一冰塊以消腫止痛，并保持足高髖低舒適體位，麻醉清醒后即開始活動(dòng)足趾及踝關(guān)節(jié)。

1.3.2術(shù)后第一天進(jìn)行踝關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)（在屈伸之間每次停滯5s）及股四頭肌等收縮練習(xí)（繃緊大腿前方肌肉，盡量伸直膝關(guān)節(jié)），以上訓(xùn)練每項(xiàng)完成10組，每組20次。

1.3.3術(shù)后第二天床上主動(dòng)和被動(dòng)屈伸膝關(guān)節(jié)：①屈曲膝關(guān)節(jié)：取仰臥位，即足跟不離開床面，將小腿向近端滑動(dòng)，盡量屈曲髖關(guān)節(jié)和膝關(guān)節(jié)；取仰臥位，患肢抬高，雙臂抱于大腿中下段，利用重力使小腿下垂并用力屈曲膝關(guān)節(jié)。②伸直膝關(guān)節(jié)：取仰臥位，膝關(guān)節(jié)下墊軟枕，進(jìn)行小腿抬高運(yùn)動(dòng)，要求足跟離開床面，達(dá)到5s的騰空滯留時(shí)間；取坐位，患肢平放于床上，足跟下置軟枕，緩慢持續(xù)用力下壓膝關(guān)節(jié)，使膝關(guān)節(jié)被壓直，緊貼床面并滯留5s，以上訓(xùn)練每項(xiàng)完成10組，每組20次。

1.3.4術(shù)后第三天仰臥位直腿抬高練習(xí)：攝線片復(fù)查假體位置后，無痛情況下進(jìn)行，先用力使腳背向上勾，再用力伸直繃緊膝關(guān)節(jié)，慢慢抬起使下肢離開床面，維持幾秒鐘后放下。每5個(gè)或10個(gè)為1組，每天3～5組。

1.3.5術(shù)后第四天①坐位屈伸練習(xí)：患者坐于床邊，兩手扶床，雙下肢憑借重力自然下垂，健側(cè)足放到患肢前方，幫助患肢膝關(guān)節(jié)盡量屈曲，即可增加屈膝角度，用力大小以能夠忍受為度，屈膝角度逐漸加大，直至達(dá)到或超過 95°，每次屈膝到底時(shí)應(yīng)停滯5s再放松。②輔助下蹲練習(xí)：患者雙手握住床頭扶手或其他固定物，逐漸屈膝下蹲，要求膝關(guān)節(jié)屈曲達(dá)到或超過95°。

1.3.6術(shù)后第五天在護(hù)士或家屬看護(hù)下借助行器或雙拐下地站立，逐漸進(jìn)行行走訓(xùn)練，注意安全，并逐漸脫離輔助器材。

2 結(jié)果

KSS評分：采用美國膝關(guān)節(jié)協(xié)會(huì)評分(American knee society knee score，簡稱KSS評分)[3]，考評內(nèi)容為兩部分：臨床評分和功能評分，每一部分總分為100分。臨床評分包括疼痛（50分）、穩(wěn)定性（25分）、活動(dòng)范圍（25分，每5°為1分），減分項(xiàng)目為屈曲攣縮畸形、伸膝缺失和對線不良。功能評分包括行走情況（50分）、上下樓梯情況（50分），減分項(xiàng)目為使用手杖、拐杖或助行器。另有一項(xiàng)附加項(xiàng)目（實(shí)際活動(dòng)范圍，肌力情況和畸形情況），根據(jù)評分將臨床方案評定為優(yōu)（85～100分），良（70～84分），可（60～69分），差（＜60分）四級，本組68例患者均獲隨診1～3個(gè)月，術(shù)后3個(gè)月復(fù)查，優(yōu)50例，良18例，其中12例患者生活完全自理，關(guān)節(jié)穩(wěn)定性增強(qiáng)。

3 討論

3.1 CPM使用后療效①減輕疼痛，術(shù)后使用CPM 機(jī)使活動(dòng)關(guān)節(jié)不斷將刺激信號經(jīng)關(guān)節(jié)束的神經(jīng)末梢上傳神經(jīng)中樞，抑制了痛覺信號上傳而達(dá)到止痛的目的。②利于消腫，使患肢處于抬高位促進(jìn)手術(shù)部位血液和關(guān)節(jié)滑液的循環(huán)，利于腫脹消退。③可避免關(guān)節(jié)囊粘連和攣縮，改善關(guān)節(jié)活動(dòng)度，盡快恢復(fù)膝關(guān)節(jié)的功能；促進(jìn)關(guān)節(jié)軟骨損傷的自身修復(fù)，避免或減輕創(chuàng)傷關(guān)節(jié)炎的發(fā)生。④助于肢體靜脈和淋巴返流，阻止液體返流到細(xì)胞外間隙[4]，減少下肢靜脈血栓的發(fā)生，提高患者的生活質(zhì)量。

3.2康復(fù)訓(xùn)練的注意事項(xiàng)康復(fù)訓(xùn)練的量應(yīng)當(dāng)由小到大，循序漸進(jìn)，以不引起患膝不適為宜，一些患者可能會(huì)出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)的酸痛，尤其是在白天較大的活動(dòng)量后，這是康復(fù)過程中的正常反應(yīng)，疼痛程度與術(shù)前膝關(guān)節(jié)的功能狀態(tài)有關(guān)，可以口服或外用一點(diǎn)抗炎鎮(zhèn)痛藥物，抑制軟組織水腫和疼痛，同時(shí)適當(dāng)調(diào)整活動(dòng)量。

3.3康復(fù)訓(xùn)練的作用早期訓(xùn)練能促進(jìn)患肢靜脈血回流，減輕腫脹，防止下肢靜脈血栓形成，減輕周圍組織粘連，降低并發(fā)癥的發(fā)生率。

3.4康復(fù)訓(xùn)練的原則[5]遵循個(gè)體化、全面訓(xùn)練、循序漸進(jìn)三個(gè)訓(xùn)練原則。對膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者，TKR是目前常用的改善膝關(guān)節(jié)活動(dòng)和矯正畸形為目的的手術(shù)，但是術(shù)后早期康復(fù)護(hù)理及功能鍛煉不當(dāng)，大量新生的膠原組織會(huì)迅速沉積于關(guān)節(jié)周圍，從而造成膝關(guān)節(jié)粘連限制膝關(guān)節(jié)活動(dòng)，使膝關(guān)節(jié)達(dá)不到日常所需的活動(dòng)度[6]。本組經(jīng)過一年半的隨訪，發(fā)現(xiàn)隨著術(shù)后恢復(fù)時(shí)間的增加，癥狀逐漸好轉(zhuǎn)，臨床效果滿意，提示采用CPM機(jī)輔助持續(xù)被動(dòng)活動(dòng)，同時(shí)配合康復(fù)訓(xùn)練，可提高關(guān)節(jié)的活動(dòng)度，對患者的身體狀況和功能改善起到了積極的作用。

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[2]劉靜,解雪,張其亮,等.疼痛控制對人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者早期康復(fù)效果的影響[J].中華護(hù)理雜志,2010,45(6):512-514.

[3]Greenwald AS,Black JD,Matejczyk MB,et al.Total knee replacement[J].Lnatr Course Lect,1981,30:301-341.

[4]鄭濤俊,陳欣杰,沈計(jì)榮.全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后早期康復(fù)配合CPM 機(jī)鍛煉對膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的影響[J].中國康復(fù)討論與實(shí)踐,2007,13(4):380-381.

[5]陸建仁.全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的康復(fù)治療[J].國外醫(yī)學(xué)骨科學(xué)分冊,2002,8(23):141-143.

[6]陳以靜.膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后 CPM 在功能恢復(fù)中的應(yīng)用[J].職業(yè)與健康,2005,21(7):1081.

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