劉 輝

基層醫(yī)院膽囊切除術(shù)100例體會(huì)

劉 輝

目的探討交流基層醫(yī)院開(kāi)展膽囊切除術(shù)的經(jīng)驗(yàn)和體會(huì)。方法選取2008年1月～2009年8月我院收治的膽囊結(jié)石伴膽囊炎患者100例，采取膽囊切除術(shù)的方法進(jìn)行治療。結(jié)果本組100例患者只有2例患者沒(méi)有手術(shù)成功，其余98例均成功，手術(shù)成功率為98%，無(wú)手術(shù)死亡病例。平均手術(shù)時(shí)間為（40.6±5.4）min，最長(zhǎng)160min，最短15min，術(shù)后平均住院時(shí)間為3.65d，最長(zhǎng)5d，最短3d。結(jié)論基層醫(yī)院開(kāi)展膽囊切除術(shù)要根據(jù)自身?xiàng)l件，選擇合適的手術(shù)時(shí)機(jī)，注意圍手術(shù)期處理，以減少并發(fā)癥的發(fā)生。

基層醫(yī)院；膽囊切除術(shù)；膽囊結(jié)石；膽囊炎

膽囊結(jié)石伴膽囊炎是外科常見(jiàn)病、多發(fā)病。大多需要手術(shù)治療。我們根據(jù)基層醫(yī)院的自身?xiàng)l件，開(kāi)展開(kāi)腹膽囊切除術(shù)?，F(xiàn)回顧分析我院收治的 100例患者。

1 資料與方法

1.1一般資料選取2008年1月～2009年8月我院收治的膽囊結(jié)石伴膽囊炎患者100例，男42例，女58例，年齡23～62歲，平均年齡35.23歲，病程時(shí)間為1月～20年，平均3.12年。其中膽囊結(jié)石伴膽總管結(jié)石20例，多發(fā)性膽囊結(jié)石80例；膽囊息肉6例、萎縮性膽囊炎14例、慢性膽囊炎45例、急性膽囊炎35例；伴糖尿病8例、高血壓30例；急診手術(shù)10例，擇期手術(shù)90例。術(shù)中所見(jiàn)膽總管結(jié)石嵌頓5例、膽囊頸結(jié)石嵌頓12例、膽囊內(nèi)積膿7例、膽囊壁水腫30例、膽囊管結(jié)石嵌頓5例、膽囊部分壞疽6例。

1.2手術(shù)方法本組均采用氣管插管全身麻醉，患者取仰臥位，在下腹部手術(shù)使患者于臍下緣做一長(zhǎng)約 1cm切口建立 CO2人工氣腹，其余患者均用Veress氣腹針穿刺造氣腹術(shù)，建立CO2人工氣腹（壓力 10～14mmHg）。手術(shù)采用三孔法或四孔法，患者改頭高腳低斜坡臥位，鏡下探查膽囊、膽囊三角、膽總管解剖及炎癥、粘連程度。根據(jù)病情（手術(shù)難易程度）分別采用順行、逆行膽囊切除術(shù)或膽囊部分切除術(shù)。膽囊管和動(dòng)脈近端應(yīng)用兩道鈦夾，動(dòng)脈遠(yuǎn)端用一道鈦夾（膽囊管較粗時(shí)，縫合或使用圈套）。將膽囊及散落結(jié)石從上腹部穿刺孔裝袋取出，根據(jù)手術(shù)情況進(jìn)行沖洗。

2 結(jié)果

本組100例患者2例患者沒(méi)有手術(shù)成功，其余98例均成功，手術(shù)成功率為98%，無(wú)手術(shù)死亡病例。平均手術(shù)時(shí)間為（40.6±5.4）min，最長(zhǎng)160min，最短15min，術(shù)后平均住院時(shí)間為3.65d，最長(zhǎng)5d，最短3d。4例發(fā)生并發(fā)癥，其中出血1例、膽道損傷1例、切口感染1例、膽漏1例。

3 討論

3.1手術(shù)時(shí)機(jī)對(duì)于膽囊結(jié)石伴慢性膽囊炎的患者，手術(shù)時(shí)應(yīng)該避免選用急診手術(shù)，而盡量采用擇期手術(shù)為宜，對(duì)于病情較為嚴(yán)重的患者（如周?chē)M織粘連、質(zhì)脆、局部炎癥水腫嚴(yán)重），在治療時(shí)應(yīng)先進(jìn)行保守療法，等其病情穩(wěn)定一段時(shí)間之后，一般一個(gè)月左右，即可考慮對(duì)患者進(jìn)行擇期手術(shù)，從而能夠大幅度降低術(shù)中的病死率和并發(fā)癥。但是對(duì)于周?chē)尺B少、局部炎癥水腫不嚴(yán)重、發(fā)病時(shí)間短的患者，應(yīng)該在發(fā)病不超過(guò)72h的時(shí)間內(nèi)進(jìn)行手術(shù)。在治療過(guò)程中應(yīng)結(jié)合患者實(shí)際病情以及相關(guān)的實(shí)驗(yàn)室檢查、影像學(xué)檢查來(lái)選擇治療手術(shù)的時(shí)間，以減少病死率和并發(fā)癥。

3.2手術(shù)切口本組資料中100例患者的手術(shù)切口全部采用右腹直肌切口。這種切口方法具有不易形成切囗疝、疤痕小、愈合佳、創(chuàng)傷小等優(yōu)點(diǎn)。切口長(zhǎng)度應(yīng)該基于利于手術(shù)治療，因人而異，主要根據(jù)患者膽囊位置深淺、肥胖程度、發(fā)病時(shí)間長(zhǎng)短等因素來(lái)定。

3.3手術(shù)要點(diǎn)對(duì)于膽囊結(jié)石伴膽囊炎患者而言，手術(shù)的目的主要是對(duì)患者肝管、膽總管、膽囊動(dòng)脈、膽囊頸管的結(jié)構(gòu)進(jìn)行辨清和顯露。膽囊結(jié)石伴膽囊炎患者因早期多有周?chē)M織出現(xiàn)粘連、質(zhì)脆、水腫的現(xiàn)象，在進(jìn)行手術(shù)的過(guò)程中，如果不明確膽囊三角區(qū)的解剖情況，很容易出現(xiàn)膽漏、膽管損傷、出血等情況。為了便于手術(shù)操作，在發(fā)現(xiàn)膽囊張力大、腫大時(shí)，就應(yīng)該預(yù)先進(jìn)行穿刺減壓。切除膽囊時(shí)，多采用順-逆結(jié)合的方式，因?yàn)轫樓心軌虮苊饽懩覂?nèi)結(jié)石因手術(shù)擠壓落入膽總管，同時(shí)出血少、膽囊三角區(qū)結(jié)構(gòu)也能夠充分顯露。而如果不明確膽囊三角區(qū)的解剖情況，也可以及時(shí)采用逆行切除的方式來(lái)進(jìn)行彌補(bǔ)。

另外，對(duì)于膽囊結(jié)石伴膽囊炎患者而言，應(yīng)該在術(shù)前對(duì)各種可能遇到的情況做好充分的思想準(zhǔn)備，一旦發(fā)現(xiàn)有異常指標(biāo)，那么就應(yīng)該在第一時(shí)間及時(shí)糾正、認(rèn)真分析；術(shù)中對(duì)膽囊三角進(jìn)行認(rèn)真辨清，手術(shù)操作務(wù)必要做到嚴(yán)格遵守，操作上細(xì)致，思想上重視。術(shù)后使用必要的營(yíng)養(yǎng)支持及抗生素支持，加強(qiáng)管理，將并發(fā)癥減少到最低程度。

[1]吳階平,裘法祖.黃家駟外科學(xué)[M].第4版.北京:人民衛(wèi)生出版社,1986:1259.

[2]張光全.小切口膽囊切除術(shù)3500例臨床報(bào)告[J].實(shí)用外科學(xué)雜志,2000,9:555.

[3]黃志強(qiáng),黎鰲,張肇祥.外科手術(shù)學(xué)[M].第1版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2005:860-873.

[4]武正炎.普通外科手術(shù)并發(fā)癥預(yù)防與處理[M].第3版.北京:人民軍醫(yī)出版社,2002:311-342.

[5]BLumgart LH,Kelley Cj,Benjamin IS.Benign bile duct Stricrure for-lowing cholecysrectomy:Critical factors in management[J].Br J Surg,1984,71:836-841.

[6]陳輝.105例電視腹腔鏡膽囊切除手術(shù)護(hù)理配合體會(huì)[J].中國(guó)民族民間醫(yī)藥,2010(01):105-109.

海南省瓊中縣農(nóng)墾長(zhǎng)征醫(yī)院，海南瓊中 572917