劉轉(zhuǎn)紅

58例斷指再植圍術(shù)期的護(hù)理體會(huì)

劉轉(zhuǎn)紅

目的探討手指離斷后現(xiàn)場急救、離斷指的保存方法及再植術(shù)后觀察護(hù)理方法。方法對(duì)58例斷指再植患者通過基礎(chǔ)護(hù)理、血液循環(huán)的觀察、康復(fù)訓(xùn)練等護(hù)理。結(jié)果本組58例，經(jīng)過再植治療后完全成活57例，失敗1例。結(jié)論斷指再植術(shù)后嚴(yán)密的觀察、護(hù)理、并發(fā)癥及時(shí)的處理、功能鍛煉是再植成功的重要因素和關(guān)鍵。

斷指再植；血液循環(huán)；觀察；護(hù)理

隨著顯微外科技術(shù)的發(fā)展和臨床經(jīng)驗(yàn)的積累，當(dāng)前臨床上斷指再植手術(shù)的成功率不斷提高。2010年10月～2011年10月筆者所在醫(yī)院共收治斷指再植患者58例，共58指，壞死1例1個(gè)手指，余指全部成活?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

本組58例患者，均為單指離斷，男50例，女8例，年齡在18歲～60歲，平均年齡38歲；其中機(jī)械擠壓傷29例，電鋸傷16例，切割傷13例；完全離斷22指，不完全離斷36指；拇指5例，食指12例，中指10例，環(huán)指28例，小指3例。

2 圍術(shù)期護(hù)理

2.1術(shù)前護(hù)理

2.1.1心理護(hù)理斷指損傷對(duì)患者心理上是一種沉重的打擊，常常會(huì)擔(dān)心手術(shù)是否成功，再植手指的成活率、功能、外觀情況，以及考慮今后的生活、工作是否會(huì)受到影響等而情緒低落。因此，護(hù)理人員應(yīng)有針對(duì)性的做好心理護(hù)理，并介紹同類病例愈后效果，使其消除不良心理，建立積極樂觀的態(tài)度。

2.1.2術(shù)前準(zhǔn)備斷指再植須分秒必爭，一方面立即對(duì)傷口行簡單包扎，完全離斷斷指用無菌干燥紗布或布類包裹，然后置于完好的塑料袋中，放在 2℃～4℃冰箱中保存，嚴(yán)禁用任何液體浸泡斷指；護(hù)理人員為患者常規(guī)做術(shù)前準(zhǔn)備，通知患者禁食禁水；同時(shí)應(yīng)立即通知手術(shù)室，進(jìn)行再植手術(shù)，以縮短斷指缺血時(shí)間。

2.2術(shù)后護(hù)理

2.2.1病室的溫度和環(huán)境病室應(yīng)保持安靜、舒適、空氣新鮮，室溫20℃～25℃，濕度50%～60%，每日可用紫外線燈照射消毒。嚴(yán)禁患者及探視人員在室內(nèi)吸煙，香煙中的尼古丁等物質(zhì)極易損害血管的內(nèi)皮細(xì)胞，其又是血小板的吸附劑，易造成血管的痙攣栓塞[1]。

2.2.2體位術(shù)后絕對(duì)臥床1周，抬高患肢高于心臟水平 10cm～20cm，因?yàn)樵僦彩种高^度抬高，會(huì)影響再植指體的血供，過低則影響靜脈回流[2]，加重患指的腫脹。禁止患側(cè)臥位，以防影響靜脈回流。

2.2.3注意保暖局部用60W烤燈24h持續(xù)照射7～10d，燈距30cm～40cm。

2.2.4疼痛護(hù)理疼痛使機(jī)體釋放的5-羥色胺等疼痛遞質(zhì)具有強(qiáng)烈的縮血管作用，會(huì)導(dǎo)致吻合處血管腔閉塞或血栓形成[3]。待麻醉消失后，為防止血管痙攣，可預(yù)防性給藥。尤其夜間迷走神經(jīng)興奮，使小血管痙攣，患者夜間疼痛感會(huì)特別明顯，故夜間應(yīng)進(jìn)行持續(xù)鎮(zhèn)痛。進(jìn)行各項(xiàng)治療護(hù)理操作時(shí)，動(dòng)作要輕柔，減輕疼痛刺激。

2.3術(shù)后觀察

2.3.1指體色澤是最容易觀察的客觀指標(biāo)，一般斷指再植的色澤比正常紅潤，指體由紅潤變蒼白，說明斷指處于缺血狀態(tài)，首先懷疑動(dòng)脈痙攣，立即注射罌粟堿30～60mg，嚴(yán)密觀察10～30min后致使動(dòng)脈痙攣解除，指體可由蒼白變紅潤；如上述措施執(zhí)行后并延長觀察時(shí)間仍未改善需懷疑有動(dòng)脈栓塞的可能，應(yīng)行手術(shù)探查；如由紅潤變灰紫色，指腹張力低，指端側(cè)方切開有少量暗紅色血緩慢外溢，說明無動(dòng)脈供血，溢血是靜脈血緩流所致仍是動(dòng)脈危象，應(yīng)采取手術(shù)探查；如果指體由紅潤變暗紫色，且指腹力高，則說明有靜脈回流障礙，此時(shí)可用手術(shù)刀在指端側(cè)方作一小切口，立即流出鮮紅血液，指體由紫變紅。

2.3.2毛細(xì)血管充盈實(shí)驗(yàn)毛細(xì)血管充盈實(shí)驗(yàn)正常時(shí)，壓皮膚后，皮膚毛細(xì)血管迅速充盈，在 1～2秒內(nèi)恢復(fù)。當(dāng)動(dòng)脈栓塞時(shí)返流消失；靜脈栓塞時(shí)返流早期增快，后期消失；動(dòng)靜脈痙攣時(shí)肢體毛細(xì)血管返流均不消失。

2.3.3指體溫度是反映術(shù)后斷指血液循環(huán)重建好壞的一個(gè)重要指標(biāo)，術(shù)后常規(guī)應(yīng)用皮膚測溫儀進(jìn)行接觸測試，并及時(shí)記錄，測定的先后次序及每次測定的時(shí)間要恒定，壓力要恒定。一般情況下，斷指溫度大致與健指相同，有時(shí)略高于健指，溫度差在2℃以內(nèi)。如果患指溫度比健指低 4～5℃，說明斷指血液循環(huán)已發(fā)生障礙，應(yīng)根據(jù)其他指標(biāo)進(jìn)行分析。

2.3.4指腹張力正常指腹飽滿而富有彈性。如果指腹動(dòng)脈供血障礙，指體呈蒼白，指腹力低；如果靜脈回流不暢，指腹張力增高。

2.3.5指端側(cè)方切開放血是一種既簡單又明確的觀察指標(biāo)，也是鑒別動(dòng)靜脈循環(huán)障礙的一種有效而直接的方法。如果切口出血迅速，顏色由暗紫轉(zhuǎn)為鮮紅，說明靜脈回流受阻；而出血少，緩慢溢出暗紅色血液為動(dòng)脈供血障礙。

3 預(yù)防并發(fā)癥及功能鍛煉

3.1預(yù)防并發(fā)癥防止血管痙攣：鹽酸罌粟堿30mg肌肉注射，每6h一次，一般用5～7d。0.9%鹽水250ml+山莨菪堿5mg靜脈滴注，2次/d，一般用7～10d。防止血栓形成：術(shù)后應(yīng)用低分子右旋糖酐500ml靜脈滴注7～10d。防止感染：術(shù)后嚴(yán)密觀察患指傷口敷料情況，如有滲出要及時(shí)更換敷料，防止感染，應(yīng)用廣譜抗生素藥物靜脈滴注7～10d。

3.2功能鍛煉早期康復(fù)措施：術(shù)后3周為軟組織愈合，以改善血液循環(huán)，減輕腫脹，促進(jìn)傷口Ⅰ期愈合，未制動(dòng)的關(guān)節(jié)可做輕微的伸屈活動(dòng)。中期康復(fù)措施：術(shù)后4～6周開始，為無負(fù)荷功能恢復(fù)期，此期骨折段尚不牢固，應(yīng)以主動(dòng)活動(dòng)為主，練習(xí)患指屈伸，被動(dòng)活動(dòng)時(shí)動(dòng)作要輕。后期康復(fù)措施：術(shù)后6～8周增加關(guān)節(jié)的活動(dòng)度，練習(xí)分指、對(duì)指，動(dòng)作由簡單到復(fù)雜。出院患者定期門診復(fù)查。

4 結(jié)果

本組58例患者經(jīng)過再植治療57例完全成活，1例因在體位、飲食方面不能有效地配合治療，引起再植血管痙攣，導(dǎo)致壞死。57例患者經(jīng)隨訪1年，功能均恢復(fù)良好。

5 體會(huì)

斷指再植成功的關(guān)鍵除有離斷時(shí)間、組織損傷程度及血管吻合技術(shù)決定外，嚴(yán)密的觀察和恰當(dāng)?shù)淖o(hù)理也是再植成功的關(guān)鍵。①加強(qiáng)心理護(hù)理，使患者處于良好的治療和修養(yǎng)環(huán)境，防止情緒激動(dòng)，避免不應(yīng)有的刺激。②局部觀察是再植成功的前提，觀察者必須定時(shí)定位，認(rèn)真負(fù)責(zé)，如發(fā)現(xiàn)異常情況，及時(shí)向醫(yī)生匯報(bào)，及時(shí)處理。③嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，避免傷口感染。④早期功能鍛煉，最大限度恢復(fù)功能，對(duì)出院患者定期門診復(fù)查。

[1]郭秀蘭,韓冬梅,宋靜.末節(jié)斷指再植術(shù)后患者夜間潛在的問題及護(hù)理干預(yù)體會(huì)[J].中國誤診學(xué)雜志,2008,8(11):2692.

[2]余雪梅.指動(dòng)脈逆行島狀皮瓣修復(fù)的護(hù)理[J].中國實(shí)用護(hù)理雜志,2006,22(8):30.

[3]楊振青,趙一虹.斷肢再植 17例護(hù)理體會(huì)[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志,2008,17(8):1283-1284.

廣州軍區(qū)武漢總醫(yī)院骨科，湖北武漢 430070