蒙仁玖

腦保護(hù)裝置下支架置入治療頸動(dòng)脈狹窄的研究進(jìn)展

蒙仁玖

頸動(dòng)脈狹窄是主要的心血管疾病，是頸動(dòng)脈作為血液流通部位出現(xiàn)狹窄的情況。一般來(lái)說(shuō)頸動(dòng)脈狹窄是由于頸動(dòng)脈粥樣斑塊引起，發(fā)病部位在頸內(nèi)動(dòng)脈起始以及頸總動(dòng)脈分叉，在老年人中發(fā)病率奇高，目前治療該病的方式主要是外科以及藥物。腦保護(hù)裝置下支架置入治療頸動(dòng)脈狹窄具有患者恢復(fù)快、患者創(chuàng)傷小以及患者臨床適用范圍廣等特點(diǎn)，逐漸成為一種新興的、極具發(fā)展優(yōu)勢(shì)的治療方法，腦保護(hù)裝置下支架置入治療頸動(dòng)脈狹窄作為研究的熱點(diǎn)和難點(diǎn)，獲得了學(xué)者以及社會(huì)各界的普遍關(guān)注。本文研究腦保護(hù)裝置下支架置入治療頸動(dòng)脈狹窄的臨床研究進(jìn)展、效果和作用，并提出了展望，為腦保護(hù)裝置下支架置入治療在頸動(dòng)脈狹窄在臨床進(jìn)一步推廣應(yīng)用提供參考。

腦保護(hù)裝置下支架置入；頸動(dòng)脈狹窄；研究進(jìn)展

頸動(dòng)脈狹窄的病因主要有動(dòng)脈粥樣硬化、纖維肌性發(fā)育不良、大動(dòng)脈炎、外傷、先天性動(dòng)脈閉鎖、動(dòng)脈扭轉(zhuǎn)、腫瘤等。在我國(guó)約 80%的頸動(dòng)脈狹窄性病變都是由于動(dòng)脈粥樣硬化引起的，其中好發(fā)部位為頸總動(dòng)脈分叉處，其次為頸總動(dòng)脈起始段，在發(fā)生動(dòng)脈粥樣硬化時(shí)，在頸動(dòng)脈會(huì)產(chǎn)生一些斑塊，隨著斑塊增大以及破裂，造成頸動(dòng)脈狹窄，低灌注性腦梗死。這種病的發(fā)病人群多為中、老年人以及青年女性，臨床表現(xiàn)為腦部缺血、一側(cè)肢體感覺(jué)或運(yùn)動(dòng)功能短暫障礙、偏癱、失語(yǔ)、頸動(dòng)脈搏動(dòng)減弱甚至消失，頸根部或頸動(dòng)脈行經(jīng)處聞及血管雜音等癥狀。

1 頸動(dòng)脈狹窄與其他疾病的關(guān)系

孫韶剛[1]對(duì)中醫(yī)證型的分布規(guī)律研究表明，頸動(dòng)脈狹窄患者80%也是腦梗死、短暫性腦缺血患者，在早期頸動(dòng)脈狹窄患者主要的癥狀是血瘀以及痰濁，但是晚期比較嚴(yán)重主要表現(xiàn)為血瘀，因此在早期中醫(yī)治療主要以治療痰濁，晚期則應(yīng)該向醫(yī)治血瘀轉(zhuǎn)化。

2 頸動(dòng)脈狹窄治療方法的研究

目前治療頸動(dòng)脈狹窄的主要方法分為支架置入治療和其他方法兩大類，目前最為重要的支架置入治療方法分為血管內(nèi)支架治療以及腦保護(hù)裝置下支架置入治療頸動(dòng)脈狹窄。

血管內(nèi)支架治療[2]指根據(jù)患者的臨床癥狀，通過(guò)相應(yīng)的頸部血管彩色多普勒檢查來(lái)確診患者，給予服用阿司匹林、抵克立得，手術(shù)前注射魯米那，然后根據(jù)患者體重建立靜脈通道，肝素鈉肝素化患者全身，明確血管開(kāi)口情況進(jìn)行全腦血管造影確定頸動(dòng)脈狹窄大小，選擇適合的支架，送入球囊擴(kuò)張狹窄部位，支架置入后要造影，觀察血流，術(shù)后 4小時(shí)拔出導(dǎo)管鞘，包扎，用沙袋壓迫保持患者平臥4小時(shí)，治療前后P＜0.05，有統(tǒng)計(jì)顯著性差異，血管內(nèi)徑＞80%，血流比較通暢。姥義等[3]應(yīng)用在顱外段頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄處進(jìn)行支架置入，彩色多普勒血流顯像發(fā)現(xiàn)，在進(jìn)行支架置入術(shù)后，顱外段的頸內(nèi)動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄得到了比較好的治療，原本頸動(dòng)脈狹窄部位的內(nèi)徑明顯增寬，而在收縮期流速的峰值逐漸降低。劉芳等[4]針對(duì)20例患者研究不同時(shí)段包括置入即刻、半小時(shí)、18小時(shí)以及6天纖維蛋白原受體、血小板-單核細(xì)胞聚集體、血清可溶性 CD 40配體等指標(biāo)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)各指標(biāo)均較置入前升高，平滑肌細(xì)胞增殖并且遷移。

其他方法包括球囊擴(kuò)張治療方法，內(nèi)膜剝脫術(shù)治療頸動(dòng)脈狹窄、球囊擴(kuò)張治療，這種方法的主要觀測(cè)指標(biāo)為球囊擴(kuò)張后頸總動(dòng)脈狹窄率，通過(guò)應(yīng)用模型的方式，使用八個(gè)大氣壓，共擴(kuò)張三次，每次持續(xù)時(shí)間是30秒，應(yīng)用Philips DSA隨機(jī)攜帶軟件，測(cè)量單純球囊擴(kuò)張之后狹窄率。一個(gè)月后復(fù)查球囊擴(kuò)張組的平均狹窄率是（37.6±6.3）%。谷涌泉等[5]對(duì)58例頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)治療頸動(dòng)脈狹窄進(jìn)行了研究，采取內(nèi)膜剝脫后動(dòng)脈單純縫合、人工材料以及自體靜脈補(bǔ)片成形等方法對(duì)比研究，TCD監(jiān)測(cè)的方法，結(jié)果表明頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)治療頸動(dòng)脈狹窄是一種有效的方法。張善春等[6]分別利用血管超聲以及腦血管造影方法來(lái)診斷頸動(dòng)脈狹窄，觀測(cè)特異性、敏感性以及準(zhǔn)確性大小，得出結(jié)論血管超聲診斷的效果較高，對(duì)于重度頸動(dòng)脈狹窄的情況，還需要使用數(shù)字減影血造影術(shù)的方法進(jìn)行診斷。

3 腦保護(hù)裝置的作用

宋善軍等[7]指出首先應(yīng)用放在比較狹窄的遠(yuǎn)處阻斷裝置來(lái)將球囊遠(yuǎn)置并使其充盈，使動(dòng)脈的血流受到阻斷，在完美的釋放支架之后，將有斑塊的血液用鹽水來(lái)沖洗并且抽吸。其次是運(yùn)用腦過(guò)濾保護(hù)裝置，這種裝置內(nèi)部有很多小的網(wǎng)眼，將其在狹窄遠(yuǎn)端放置好，讓血液以及粥樣碎片順利通過(guò)。最后是使用近端的球囊阻斷裝置，將兩枚球囊放置好，阻斷頸的所有動(dòng)脈，用相應(yīng)的導(dǎo)管來(lái)抽吸釋放完支架的斑塊血流。Wholey[8]曾經(jīng)在一個(gè)研究中指出，使用腦保護(hù)裝置的情況下，能夠?qū)е伦渲邢嚓P(guān)性發(fā)生率是2.2%，未使用的為5.3%。

4 腦保護(hù)裝置下支架置入治療頸動(dòng)脈狹窄的應(yīng)用

趙振偉等[9]提出了利用濾網(wǎng)式腦保護(hù)裝置來(lái)進(jìn)行支架置入治療頸動(dòng)脈狹窄的研究，使用自膨脹支架行頸動(dòng)脈支架置入手術(shù)，對(duì)過(guò)濾網(wǎng)進(jìn)行回收，并且觀察腦栓塞的發(fā)生等，保持術(shù)后的回訪，結(jié)果發(fā)現(xiàn)所有的案例均成功的進(jìn)行，組織碎片有八個(gè)，無(wú)腦栓塞的并發(fā)癥發(fā)生，腦缺血事故并無(wú)發(fā)生。劉西平等[10]對(duì)腦保護(hù)裝置下支架置入治療頸動(dòng)脈狹窄的臨床進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)14例中只有2例，14.29%發(fā)生輕度卒中，患者治療一般在兩天以內(nèi)完成，只有6例42.86%出現(xiàn)了低血壓以及心率降低等情況，可知腦保護(hù)裝置下支架置入治療頸動(dòng)脈狹窄既安全又可靠。王艷玲等[11]關(guān)于腦保護(hù)裝置下支架置入治療頸動(dòng)脈狹窄的研究中指出，保護(hù)傘的位置不能過(guò)高，防止影響顱內(nèi)灌注等，在進(jìn)行腦保護(hù)裝置選擇時(shí)要注意相關(guān)的原則，包括對(duì)保護(hù)傘與狹窄遠(yuǎn)端 2cm處的動(dòng)脈直徑要保持相等，保護(hù)傘也要保持在血管內(nèi)的穩(wěn)定，防止斑塊的脫落等問(wèn)題發(fā)生。李均榮[12]著重突出了在進(jìn)行腦保護(hù)裝置下支架置入治療頸動(dòng)脈狹窄以后的術(shù)后處理工作，由于在進(jìn)行手術(shù)之后會(huì)在患者的身體中存有肝素等物質(zhì)，因此需要對(duì)患者進(jìn)行24小時(shí)的監(jiān)護(hù)觀察，主要觀察指標(biāo)是患者神經(jīng)系統(tǒng)體征、血壓以及心率，要輔以口服阿司匹林等藥物，并且要在凝血活酶比較正常時(shí)才能拔出鞘，在這以后的兩個(gè)小時(shí)之后進(jìn)行速避凝的注射，三天內(nèi)注射六次，每十二小時(shí)進(jìn)行一次的注射。劉健林等[13]指出了在應(yīng)用腦保護(hù)裝置下支架置入術(shù)治療頸動(dòng)脈狹窄時(shí)的一些相關(guān)技術(shù)以及特殊情況的處理，主要技術(shù)包括多血管病變處理、支架置入后擴(kuò)張、頸動(dòng)脈到位技術(shù)、狹窄血管預(yù)擴(kuò)張、穿過(guò)病變技術(shù)等，特殊情況包括多血管病變、重度的頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄、單側(cè)出現(xiàn)重度的狹窄伴隨對(duì)側(cè)閉塞等。

總之，作為一種相對(duì)新的治療方法，腦保護(hù)裝置下支架置入治療頸動(dòng)脈狹窄確實(shí)具有一定優(yōu)勢(shì)，但是在今后的研究中，要著重注意由于該種方式導(dǎo)致的并發(fā)癥現(xiàn)象。

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