趙泳波 武 潔

臨床藥師對腫瘤科患者進(jìn)行藥學(xué)監(jiān)護(hù)的體會

趙泳波 武 潔

目的探討臨床藥師對腫瘤科患者開展藥學(xué)監(jiān)護(hù)的體會。方法通過參加臨床藥師培訓(xùn)學(xué)習(xí)摸索一定的工作思路和技巧，并在臨床實踐中不斷的積累和完善。結(jié)果與結(jié)論腫瘤科臨床藥師需從療效監(jiān)護(hù)、不良反應(yīng)監(jiān)護(hù)、執(zhí)行情況監(jiān)護(hù)等方面入手，對患者進(jìn)行全面的藥學(xué)監(jiān)護(hù)服務(wù)。將臨床知識和藥學(xué)知識有機(jī)地結(jié)合起來，形成臨床藥師的臨床藥學(xué)思路，才能更好地開展藥學(xué)監(jiān)護(hù)工作。

臨床藥師；藥學(xué)監(jiān)護(hù)

隨著科學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展，醫(yī)藥學(xué)知識的日益更新，傳統(tǒng)醫(yī)療形式的轉(zhuǎn)變，要求醫(yī)院藥師走向臨床，開展臨床藥學(xué)，進(jìn)行藥學(xué)監(jiān)護(hù)。2002年我國衛(wèi)生部和國家中醫(yī)藥管理局頒發(fā)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理暫行規(guī)定》要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)“逐步建立臨床藥師制”，提出藥學(xué)部門要建立以患者為中心的藥學(xué)保健工作模式，開展以合理用藥為核心的臨床藥學(xué)工作。因此近年來，醫(yī)院的臨床藥學(xué)工作也從最初的血藥濃度監(jiān)測、不良反應(yīng)收集、藥物信息咨詢等基本工作逐步深入到臨床一線，參與臨床藥物治療的實踐工作。通過查房，分析患者治療原則和藥物治療方案的合理性，建立相應(yīng)的藥學(xué)監(jiān)護(hù)計劃，關(guān)注療效的監(jiān)護(hù)，不良反應(yīng)的監(jiān)護(hù)，執(zhí)行情況的監(jiān)護(hù)，關(guān)注藥物之間、藥物與實驗室檢查之間可能的相互作用及藥物執(zhí)行中存在的細(xì)節(jié)問題，來發(fā)揮臨床藥師的作用，努力實現(xiàn)臨床藥師的價值，現(xiàn)結(jié)合具體的工作實例與各位同道交流探討在腫瘤科從事藥學(xué)監(jiān)護(hù)的體會。

1 在臨床實踐中培養(yǎng)臨床思維關(guān)注指南和循證醫(yī)學(xué)證據(jù)

臨床藥師的主要任務(wù)是提高合理用藥，即對明確診斷的疾病，通過正確的選擇用藥，正確的給藥方案，正確的聯(lián)合用藥，以期達(dá)到最大限度地增強(qiáng)或提高藥物的治療作用和最大限度地減少或降低藥物的毒副作用、不良反應(yīng)，從而確保用藥的安全有效。但由于大部分藥師在校期間已經(jīng)接受了系統(tǒng)的藥學(xué)教育，僅僅懂藥，而不懂用藥，但來到臨床病患身旁時發(fā)現(xiàn)熟悉的藥物都變的陌生起來，面對具體的病例不知所措，合理用藥的藥物監(jiān)護(hù)更是無從談起，因此臨床藥師不但要學(xué)習(xí)藥物治療學(xué)、疾病治療指南和內(nèi)外婦兒學(xué)科的治療部分，更要學(xué)習(xí)藥劑學(xué)與合理用藥、臨床藥理學(xué)與合理用藥、藥物流行病學(xué)與合理用藥，以及藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)與合理用藥知識。臨床實踐是“學(xué)用藥”最主要的途徑，在臨床實踐中培養(yǎng)藥物治療的臨床思維[1]。

藥物治療的臨床思維的基礎(chǔ)是對病情、患者和藥物的了解，醫(yī)生制訂藥物治療方案是一個臨床思維的過程，這個思維過程的基礎(chǔ)是對病情、患者和藥物的全面了解。診斷是治療的先決條件，診斷必須正確和全面，除了病變部位、病理解剖、功能狀況和病因診斷外，還包括分型、分期和分度。如肺癌中小細(xì)胞肺癌和非小細(xì)胞肺癌的治療方案不同，而非小細(xì)胞肺癌中不同臨床分期患者的首選治療方案也不同，而同樣是非小細(xì)胞肺癌，培美曲塞適用于非鱗癌的患者。患者的一般情況，如年齡、性別、體重、身高、職業(yè)等都是制訂藥物治療方案必須注意的，其中老年、兒童、哺乳和妊娠等特殊人群的用藥更有其特點(diǎn)。藥物知識也是思維的基礎(chǔ)，如藥物的作用機(jī)理、藥物吸收、體內(nèi)分布、代謝和排泄，藥物不良反應(yīng)和相互作用等。藥物治療的臨床思維必須考慮藥物治療的各個方面，包括適應(yīng)證、禁忌證、藥物治療的性質(zhì)（病因治療、對癥治療或支持治療）、藥物的選擇（含有聯(lián)合用藥）、劑量的增減、給藥途徑、給藥間隔、療程長短、療效考核指標(biāo)和監(jiān)測不良反應(yīng)等。

2 制訂藥學(xué)監(jiān)護(hù)計劃開展藥學(xué)監(jiān)護(hù)和用藥指導(dǎo)

臨床藥師的使命是提供藥學(xué)監(jiān)護(hù)，保證患者用藥的合理、安全和有效。臨床藥師需根據(jù)患者具體的治療方案提出藥學(xué)監(jiān)護(hù)計劃，內(nèi)容包括療效監(jiān)護(hù)、藥物不良反應(yīng)監(jiān)護(hù)及執(zhí)行情況監(jiān)護(hù)。

2.1療效監(jiān)護(hù)通過患者癥狀、體征和實驗室檢查結(jié)果反映療效監(jiān)護(hù)的結(jié)果。

2.2不良反應(yīng)監(jiān)護(hù)關(guān)注藥物治療中可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)。患者，男，78歲，診斷：慢性支氣管炎急性發(fā)作、支氣管哮喘（未控制）、胰腺癌術(shù)后、骨轉(zhuǎn)移癌、胃癌、2型糖尿病?；颊咭蚬寝D(zhuǎn)移，骨痛明顯，給予唑來磷酸靜點(diǎn)緩解骨痛癥狀，18/8使用唑來磷酸 4mg+NS 100ml后患者出現(xiàn)全身疼痛，汗出明顯，心電監(jiān)護(hù)示心率：120次/分，BP：135/95mmHg，血氧飽和度：86%，R：22次/分，體溫波動在37.4～38.8℃，給予復(fù)方氨基比林肌肉注射及吲哚美辛肛塞，13/8查電解質(zhì)無異常，Ca：2.20mmol/L，20/8復(fù)查電解質(zhì)Ca：2.20mmol/L，P：0.67mmol/L↓。唑來膦酸不良反應(yīng)主要表現(xiàn)為發(fā)熱、骨痛[2]，給予非甾體類抗炎藥預(yù)防處理，這也是藥師事后才發(fā)現(xiàn)的，由于預(yù)處理的不完善，導(dǎo)致患者使用唑來磷酸后出現(xiàn)了嚴(yán)重的肌痛。

2.3執(zhí)行情況監(jiān)護(hù)

2.3.1患者的執(zhí)行情況監(jiān)護(hù)結(jié)合治療方案對患者進(jìn)行用藥指導(dǎo)，并監(jiān)護(hù)一些特殊使用藥物的執(zhí)行情況，記錄患者是否按時、正確服藥。患者，男，84歲，左肺肺癌、腦梗塞后遺癥、高血壓病2級極高危組、冠狀動脈性心臟病，患者卡氏評分較低，體質(zhì)較差，評估患者難以繼續(xù)耐受毒性較大的化療，故針對肺癌以姑息治療為主。因患者有腦梗塞后遺癥史，吞咽功能障礙，易造成誤吸、引流等引發(fā)卒中相關(guān)性肺炎，給予胃管鼻飼，以及擴(kuò)冠、利尿、降壓、提高免疫力等對癥治療。治療2天后患者家屬訴夜間BP偏高為180/90mmHg，R：102次/分。藥師查閱長期醫(yī)囑發(fā)現(xiàn)患者使用β-受體阻斷劑美托洛爾緩釋片（倍他樂克47.5mg/片）23.75mg，qd q.o（早餐后服用），家屬將半片美托洛爾緩釋片碾碎后方經(jīng)鼻飼管注入，可能破壞了緩釋結(jié)構(gòu)，而使藥物不能維持長時間的釋放，造成患者在夜間的心率加快。通過詳閱說明書發(fā)現(xiàn)該藥物由琥珀酸美托洛爾微囊化的顆粒組成，每個顆粒是一個獨(dú)立的貯存單位，每個顆粒用聚合物薄膜包裹，以控制藥物的釋放速度，藥片接觸液體后可以快速崩解。因此藥師與醫(yī)生溝通后及時告知患者家屬，使用半杯水分散美托洛爾緩釋片后再經(jīng)胃腸管注入，后患者夜間心率降至80次/分。

2.3.2護(hù)士的執(zhí)行情況監(jiān)護(hù)結(jié)合治療方案對護(hù)士進(jìn)行用藥指導(dǎo)，備注一些特殊藥物的配置要求、靜脈用藥的滴速、間隔時間、用藥次序、是否需要避光等，記錄腫瘤化療方案各個藥物的使用次序和滴速是否正確?；颊?，男，61歲，左肺小細(xì)胞肺癌局限期，給予EP方案（依托泊苷100mg，d1-5，卡鉑450mg d1）方案。護(hù)士執(zhí)行時的具體用法為d1依托泊苷100mg+NS 500ml，靜脈滴注2h，NS 100ml沖管30min，卡鉑450mg+GS 500ml，靜脈滴注2h，d2～d5天單用依托泊苷。藥師在查房中發(fā)現(xiàn)醫(yī)生對于紫杉醇先于順鉑，多西他賽先于順鉑，奧沙利鉑先于氟尿嘧啶的次序都比較了解，因此除了說明書有明確規(guī)定外的化療藥物，一般都使用二代或三代化療藥物先于鉑類執(zhí)行的方案，而合理安排化療藥物次序應(yīng)遵循以下三個原則[3-5]：①藥物相互作用原則：有的化療藥物之間會發(fā)生相互作用，從而影響藥物的體內(nèi)過程，可能增加療效或毒性，如紫杉醇和順鉑合用時，順鉑影響細(xì)胞色素P450酶，紫杉醇通過P450酶CYP2C8和CYP3A4代謝，先用順鉑后用紫杉醇，順鉑會延緩紫杉醇的排泄，使紫杉醇的清除率減低約 33%，從而加重骨髓抑制，因此須先用紫杉醇。②刺激性原則：使用非順序依賴性化療藥物時，應(yīng)先用對組織刺激性較強(qiáng)的藥物，后用刺激性小的藥物。由于治療開始時靜脈尚未損傷，結(jié)構(gòu)穩(wěn)定，藥物對靜脈引起的不良反應(yīng)較小。如長春瑞濱和順鉑合用時，宜先用長春瑞濱。③細(xì)胞動力學(xué)原則：肺癌等生長較慢的實體腫瘤處于增殖期的細(xì)胞較少，G0期細(xì)胞較多。多數(shù)化療藥物對G0期細(xì)胞的敏感性較差。故建議周期非特異性藥物（CCNSA）先用，周期特異性藥物（CCSA）后用。比如EP（順鉑-依托泊苷）、FP（順鉑-氟尿嘧啶）方案。藥師根據(jù)以上原則與醫(yī)生進(jìn)行溝通，醫(yī)生也表示平時很少關(guān)注化療藥物的給藥次序的安排，對于合理的建議表示接受。

2.4藥物間的相互作用的監(jiān)護(hù)患者，男，81歲，因反復(fù)咳嗽、咳痰10余年，胸悶、氣短半天入院，主要臨床診斷：右肺中央型鱗癌Ⅳ期（骨轉(zhuǎn)移）、慢性支氣管炎、慢性阻塞性肺病急性發(fā)作、已行多次放療和多西他賽單藥化療一周期，因不能耐受化療，改用厄洛替尼靶向治療，年齡大，體質(zhì)差，合并基礎(chǔ)疾病，治療以對癥支持治療為主，給予抗感染、抗炎、平喘、化痰、利尿等治療。治療8天后家屬訴大便中發(fā)現(xiàn)完整厄洛替尼片，藥師查閱說明書發(fā)現(xiàn)厄洛替尼的溶解度與PH相關(guān)。PH升高時，厄洛替尼的溶解性降低。如與質(zhì)子泵抑制藥奧美拉唑合用，厄洛替尼最高血藥濃度可降低61%。因此，影響上消化道PH的藥物可能會改變厄洛替尼的溶解度，從而改變其生物利用度?；颊呤褂脢W美拉唑40mg q12h ivgtt，并服用厄洛替尼150mg qd p.o。經(jīng)問診可知，患者長期未能正常飲食而用胃管鼻飼，正常消化功能受影響；使用抑酸劑后，使得胃液中胃酸被稀釋，引起PH升高，上述原因均有可能導(dǎo)致厄洛替尼片在胃內(nèi)不能被正常消化，而使得片劑完整的從患者糞便中排出。藥師考慮AECOPD患者使用糖皮質(zhì)激素可以在癥狀好轉(zhuǎn)后逐漸減量停藥，目前患者胸悶氣促癥狀好轉(zhuǎn)，可停用激素及抑酸制劑，因此對厄洛替尼的影響會減弱，與醫(yī)生溝通后，停用了激素及抑酸劑，并減少口服厄洛替尼前的飲水量，未再出現(xiàn)類似情況。

3 討論

筆者工作中也在不斷反思藥物治療是否符合疾病的特點(diǎn)、患者的特點(diǎn)及藥物的特點(diǎn)，能否進(jìn)一步提高療效，能否縮短治療時間。發(fā)現(xiàn)實際和潛在的藥物-藥物、藥物-食物、藥物-實驗室檢測的相互作用，解決藥物相互作用的矛盾，不斷的總結(jié)藥物治療中經(jīng)驗和教訓(xùn)。以希望運(yùn)用專業(yè)知識為臨床醫(yī)護(hù)人員和患者提供藥物服務(wù)，提出合理的用藥方案和藥物監(jiān)護(hù)措施，使藥物治療真正達(dá)到安全、有效和經(jīng)濟(jì)。

[1]顧遷,蔡映云.臨床藥師培養(yǎng)中應(yīng)處理好的幾個環(huán)節(jié)[J].藥學(xué)服務(wù)與研究,2007,7(5):387-389.

[2]Sean C Sweetman.Martinadale-The Complete Drug Reference (馬丁代爾藥物大典)[M].第一版.北京:化學(xué)工業(yè)出版社,2009:872.

[3]胡夕春,蔡揚(yáng),楊新苗,等.腫瘤化療用藥方法的研究進(jìn)展[J].世界臨床藥物,2005,26(11):646.

[4]何海濤.CDR用藥手冊[M].第1版.香港:中國國際出版社,2008: 626-667.

[5]R Tanaka,Y Takii,Y Shibata,et al.In vitro sequence-dependent interaction between nedaplatin and paclitaxel in human cancer cell lines[J].Cancer Chemother Pharmacol,2005,56(3):279.

Experience of Pharmaceutical Car of Clinical Pharmacists in the Department of Oncology

Zhao Yongbo Wu Jie

ObjectiveTo discuss the experience of pharmaceutical car of clinical pharmacists in the department of oncology.MethodsClinical Pharmacists can explore methods and get some experience by the training of clinical pharmacists,then accumulate experience and perfect steadily in practice.Result and ConclusionClinical pharmacists carry out pharmaceutical car by curative effect、adverse reactions、implementation.The clinical pharmacists should develop good clinical pharmacy work by combining clinical knowledge with pharmacy.

Clinical pharmacists; Pharmaceutical car

新疆維吾爾自治區(qū)中醫(yī)醫(yī)院藥學(xué)部，新疆烏魯木齊 830000