張仲寧 陳清漢 馬希峰 張明生 朱 宇 邵 佳

脛骨遠(yuǎn)端Pilon骨折52例手術(shù)療效分析

張仲寧 陳清漢 馬希峰 張明生 朱 宇 邵 佳

目的評(píng)價(jià)手術(shù)治療脛骨遠(yuǎn)端Pilon骨折的效果，探討并發(fā)癥的防治措施。方法對(duì)2003年12月～2011年12月手術(shù)治療的Pilon骨折52例進(jìn)行隨訪分析。根據(jù)Ruedi和Allogwer分類方法，Ⅰ型26例，Ⅱ型14例，Ⅲ型12例。結(jié)果52例術(shù)后均獲隨訪，按Mazur的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行療效評(píng)定，優(yōu)良率76.9%。結(jié)論對(duì)于Pilon骨折的治療除了關(guān)注骨折本身的復(fù)位，更應(yīng)重視創(chuàng)傷周圍軟組織損傷程度及術(shù)中對(duì)軟組織的保護(hù)，早期有限內(nèi)固定或外固定及延遲切開復(fù)位內(nèi)固定應(yīng)作為治療高能量脛骨Pilon骨折的首選。良好的對(duì)位對(duì)線復(fù)位及堅(jiān)強(qiáng)的內(nèi)固定，可預(yù)防關(guān)節(jié)僵硬和創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生。

脛骨；Pilon骨折；并發(fā)癥；骨折內(nèi)固定術(shù)

Pilon骨折于1911年由法國醫(yī)生Destot首次提出，是指累及脛骨下關(guān)節(jié)面的脛骨遠(yuǎn)端骨折，具有不同程度的脛骨干骺端壓縮粉碎性骨折的表現(xiàn)。Pilon骨折往往因脛骨下關(guān)節(jié)這一負(fù)重關(guān)節(jié)面的損傷，常導(dǎo)致預(yù)后不良。同時(shí)因該骨折常伴有嚴(yán)重的軟組織損傷，給治療帶來諸多困難。近年來高能量損傷所致的 Pilon骨折有增加的趨勢，雖然其治療手段在不斷更新，但因其治療困難、并發(fā)癥多、病殘率高，至今仍是在治療上最具挑戰(zhàn)性的骨折之一。我院2003年12月～2011年12月手術(shù)治療Pilon骨折52例，取得了較為理想的效果，分析如下。

1 資料與方法

1.1一般資料本組52例，男38例，女14例；年齡18～57歲，平均32歲；左側(cè)24例，右側(cè)28例；車禍傷14例，墜落傷36例，其他傷2例；閉合性骨折46例，開放性骨折6例。根據(jù)Ruedi和Allogwer分類方法[1]對(duì)骨折進(jìn)行骨折分類，Ⅰ型26例，Ⅱ型14例，Ⅲ型12例。

1.2手術(shù)方法52例均選擇手術(shù)治療。46例閉合性骨折中28例在創(chuàng)傷后24h內(nèi)手術(shù)，2例于外傷后3天手術(shù)，16例先以石膏托、支具外固定或跟骨牽引，7～14d后腫脹消退后行手術(shù)；6例開放性骨折均于外傷后8h內(nèi)行清創(chuàng)骨折內(nèi)固定術(shù)，方法為單純螺釘內(nèi)固定 40例，鋼板螺釘內(nèi)固定 12例。52例Pilon骨折中，伴腓骨骨折36例，內(nèi)固定以單純螺釘內(nèi)固定14例，鋼板螺釘內(nèi)固定12例，克式針固定4例，6例未行處理，術(shù)后石膏托外固定4～6周。

2 結(jié)果

52例術(shù)后均獲隨訪，隨訪時(shí)間8年6個(gè)月，平均3年10個(gè)月。參照Mazur[2]的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行療效評(píng)定，優(yōu)：24例（46.2%），標(biāo)準(zhǔn)為骨折愈合，踝關(guān)節(jié)活動(dòng)度正常，無踝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，日常生活活動(dòng)基本正常；良：16例（30.8%），標(biāo)準(zhǔn)為骨折愈合，伴間斷性小腿腫脹疼痛，無踝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，關(guān)節(jié)活動(dòng)度基本正常，日常生活活動(dòng)能力略有降低；可：8例（15.4%），骨折愈合，伴踝關(guān)節(jié)中度創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，日常生活活動(dòng)能力受限；差：4例（7.7%），骨折畸形，伴嚴(yán)重踝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，需行二期踝關(guān)節(jié)融合術(shù)。本組優(yōu)良率 76.9%，其中Ⅰ型為92.3%，Ⅱ型為71.4%，Ⅲ型僅為50%。術(shù)后早期并發(fā)癥均為術(shù)后傷口皮緣壞死、繼發(fā)表淺感染6例，經(jīng)換藥等處理后愈合；4例因切口皮膚表面張力過大，行減張切口以閉合手術(shù)切口；后期并發(fā)癥包括骨折延遲愈合2例，畸形愈合2例，術(shù)后關(guān)節(jié)僵硬8例，創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎9例。

3 討論

3.1脛骨遠(yuǎn)端Pilon骨折治療方法的選擇脛骨Pilon骨折多因高能量外傷所致，軟組織損傷嚴(yán)重骨折粉碎，難以治療。關(guān)節(jié)面移位大于 2mm，脛骨力線不佳及開放性骨折是基本手術(shù)指征。以往多采用一期切開復(fù)位內(nèi)固定，近十年來有了新的不同的治療方法，特別是兩階段治療方案的到達(dá)多數(shù)認(rèn)同[3-5]。兩階段治療方案指的是對(duì)高能量損傷所致 Pilon骨折（Ⅱ型及Ⅲ型）暫時(shí)一期行外固定或有限內(nèi)固定，待軟組織情況改善后，再二期行切開復(fù)位內(nèi)固定（ORIF），實(shí)現(xiàn)解剖復(fù)位及堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定。本組病例中有16例采取該治療方案，均無皮緣壞死、傷口裂開及表淺感染等并發(fā)癥的發(fā)生，而外傷后3天以內(nèi)手術(shù)者傷口皮膚張力大，4例發(fā)生刀口感染。但二期手術(shù)不能時(shí)間太長，應(yīng)以外傷后7～14d為宜。否則會(huì)因術(shù)中骨折塊的解剖關(guān)系難以辨別而達(dá)不到骨折的對(duì)位對(duì)線及關(guān)節(jié)面的解剖復(fù)位，從而增加發(fā)生創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的幾率[6]。對(duì)干骺端的骨缺損應(yīng)在二期手術(shù)時(shí)即采用自體髂骨植骨。Blauth等[5]對(duì)三種方法治療脛骨Pilon骨折進(jìn)行比較，第一種方法應(yīng)用AO/ASIF原則一期復(fù)位鋼板內(nèi)固定15例無嚴(yán)重軟組織損傷的閉合性骨折；第二方法微創(chuàng)下復(fù)位關(guān)節(jié)面，然后石膏外固定至少4周，這種方法治療28例；第三種方法即兩步驟法。結(jié)果表明兩步驟法療效優(yōu)于其他兩種方法，認(rèn)為應(yīng)作為治療具有嚴(yán)重軟組織損傷Pilon骨折的首選。合并腓骨骨折的時(shí)候，切口與小腿前內(nèi)側(cè)切口的距離應(yīng)大于 7cm。在復(fù)位腓骨長度和力線后，選擇1/3管型鋼板或斯氏針?biāo)鑳?nèi)固定。腓骨的復(fù)位及固定有助于脛骨遠(yuǎn)端前外側(cè)和后外側(cè)骨折塊的整復(fù)。還有一個(gè)值得重視的問題就是術(shù)中植骨。在關(guān)節(jié)骨折的治療中，植骨除了具有填充的作用外，還能發(fā)揮支撐的作用，對(duì)恢復(fù)和維持關(guān)節(jié)面的平整和穩(wěn)定具有重要意義。所以術(shù)中骨折復(fù)位后，一旦發(fā)現(xiàn)干骺端有皮質(zhì)骨或松質(zhì)骨的缺損，應(yīng)在二期手術(shù)時(shí)積極植骨[5]。

3.2并發(fā)癥及其防治措施脛骨遠(yuǎn)端Pilon骨折圍手術(shù)期的并發(fā)癥發(fā)生率很高。術(shù)中并發(fā)癥包括骨折對(duì)位及對(duì)線不良、內(nèi)固定松動(dòng)、螺釘置入關(guān)節(jié)腔等；減少或避免這些情況，應(yīng)在術(shù)前充分研究骨折塊的形狀及移位情況、詳細(xì)制定內(nèi)固定方案，術(shù)中精細(xì)操作及術(shù)中透視。術(shù)后并發(fā)癥可分為早期并發(fā)癥和晚期并發(fā)癥，外傷及術(shù)后早期，小腿內(nèi)側(cè)及踝關(guān)節(jié)軟組織因損傷及腫脹導(dǎo)致局部血液循環(huán)差，導(dǎo)致術(shù)后皮緣壞死、傷口裂開、皮下組織壞死、阻塞性潰瘍和感染發(fā)生的幾率增加。倘若淺部感染向深部蔓延，即使復(fù)位及固定的效果再好，后果也將是災(zāi)難性的。軟組織損傷的表現(xiàn)在臨床上具有一定的滯后性，通過對(duì)張力性水皰的觀察可以間接評(píng)估皮膚軟組織的損傷程度。如果水皰液體透明，則損傷比較表淺；若為血性液體則提示損傷廣泛且深在，繼發(fā)壞死的幾率較大。這種情況下，可以通過延遲1～2周再行手術(shù)來降低軟組織壞死的風(fēng)險(xiǎn)，之前先輔以外固定或有限內(nèi)固定。對(duì)于 Pilon骨折的治療不僅需要關(guān)注骨折本身的復(fù)位，更應(yīng)重視創(chuàng)傷周圍軟組織損傷程度，兩階段治療方案應(yīng)作為治療高能量脛骨Pilon骨折的首選。Pilon骨折術(shù)后晚期并發(fā)癥包括創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、關(guān)節(jié)僵硬、骨折畸形愈合、延遲愈合及不愈合等，本組共發(fā)生晚期并發(fā)癥18例（34.6%），發(fā)生率最高的為創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎（17.3%），這與骨折及軟組織損傷程度、復(fù)位及固定的效果、早期功能鍛煉的情況有密切關(guān)系。

雖然脛骨遠(yuǎn)端 Pilon骨折的治療方法沒有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，但軟組織情況是治療方案中應(yīng)重點(diǎn)考慮的方面。在此基礎(chǔ)上，對(duì)骨折良好的對(duì)位對(duì)線復(fù)位及堅(jiān)強(qiáng)的內(nèi)固定，可有效預(yù)防關(guān)節(jié)僵硬和創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生。

[1]Ruedi TP,Allgwer M.The operative treatment of intra-articular fractures of the lower end of the tibia[J].Clin orthop,1979,138: 105-110.

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52 Cases of Distal Tibial Pilon Fracture Surgery Efficacy Analysis

Zhang Zhongning Chen Qinghan Ma Xifeng Zhang Mingsheng Zhu Yu Shang Jia

ObjectiveTo observe the methods of Pilon fracture and the effect,as well as the prediction and treatment to the complications.MethodsIn 2003 December 2011 December operation treatment in 52 cases of Pilon fracture follow-up analysis.According to Ruedi and Allogwer classification methods,Ⅰ 26 cases,type Ⅱ 14 cases,type III in 12 cases.ResultsIn all followed-up 52 patients,76.9% of them were satisfactory.ConclusionThe extend of the injury of the soft tissue should be put the same emphasis on,as well as the reduction and fixation to the fracture when treating the Pilon fracture.Early limited internal fixation or external fixation,then delayed ORIF should be the first choice to Pilon fracture.Anatomical reduction,rigid internal fixation and early full range movement of ankle joint can prevent the ankylosis and traumatic arthritis.

Tibia; Pilon Fracture; Complication; ORIF

鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院骨科，河南鄭州 450003

張仲寧，男，碩士，主治醫(yī)師，研究方向：創(chuàng)傷骨科