何魚(yú)

（成都市第二人民醫(yī)院 四川 成都 610017）

脊柱骨折是臨床中常見(jiàn)的損傷之一，其中胸腰椎骨折占脊柱骨折的40～90%，呈還呈逐年上升趨勢(shì)[1]。胸腰段指T11到L1區(qū)域，該段特點(diǎn)為胸腰椎生理弧度交界、活動(dòng)較大決定了易骨折的特性。因胸腰椎骨折常造成脊髓、馬尾等神經(jīng)損傷，還有長(zhǎng)期臥床造成肺炎、血栓等并發(fā)癥，現(xiàn)已越來(lái)越得到臨床醫(yī)生的重視。盡管胸腰椎骨折在脊柱外科中較為常見(jiàn)，但如何判斷其損傷類(lèi)型和治療方案在臨床上仍有較多爭(zhēng)議。

此前，臨床上常常使用Denis分型[2]和AO[3]分型進(jìn)行損傷程度的評(píng)估及指導(dǎo)治療。但上述分型系統(tǒng)存在分型較為復(fù)雜，無(wú)法準(zhǔn)確評(píng)估骨折預(yù)后，且未將神經(jīng)功能狀態(tài)評(píng)估、后方軟組織完整性等因素納入，限制了其在臨床的廣泛應(yīng)用。結(jié)合以上評(píng)分的優(yōu)缺點(diǎn)，以Vaccaro為代表的脊柱創(chuàng)傷小組的學(xué)者們?cè)?005年聯(lián)合全球提出了胸腰椎損傷嚴(yán)重評(píng)分系統(tǒng)（Thoracolumbar Injury Severity Score, TLISS），并逐漸完善，提出了胸腰椎損傷分型和嚴(yán)重評(píng)分系統(tǒng)（Thoracolumbar Injury Classification And Severity Score，TLICS）。近年來(lái)，越來(lái)越多的的研究印證該評(píng)分的臨床實(shí)用性。

TLICS評(píng)分由骨折形態(tài)、后方韌帶復(fù)合體（Posterior Ligamentous Complex，PLC）完整性、神經(jīng)功能狀態(tài)等3部分評(píng)分組成。觀(guān)察3項(xiàng)，滿(mǎn)分10分，評(píng)分內(nèi)容為：（1）骨折形態(tài)，壓縮型1分，爆裂型2分，剪力及旋轉(zhuǎn)型3分，牽張型4分。（2）PLC損傷，無(wú)損傷0分，部分損傷2分，完全損傷3分。（3）神經(jīng)損傷，無(wú)損傷0分，完全性損傷包括神經(jīng)根損傷2分，部分損傷包括馬尾損傷3分。

骨折形態(tài)部分，根據(jù)Denis及AO分型的基礎(chǔ)，按損傷的嚴(yán)重程度予以賦分。但骨折形態(tài)中牽張型的部分，大部分文章將之理解為牽張性損傷或者拉伸性損傷，為影像學(xué)或傷后狀態(tài)的描述。就此理解，牽張型損傷應(yīng)較剪力及旋轉(zhuǎn)型輕，且穩(wěn)定程度高，評(píng)分系統(tǒng)中卻給出了4分。翻閱最初Vaccaro的文獻(xiàn)可以看出，在此部分骨折形態(tài)的描述中使用了Distraction一詞，在最初的國(guó)內(nèi)翻譯中將其理解為分離損傷，表現(xiàn)為脊柱頭端和尾端分離，兩者間出現(xiàn)間隙增寬。這也與最初理論中提出的牽張分離型骨折評(píng)分要比剪力及旋轉(zhuǎn)型更高的主要原因。

PLC部分，之前大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，脊柱前、中柱承擔(dān)約70%～80%的脊柱軸向壓縮應(yīng)力，在維持脊柱力學(xué)穩(wěn)定性方面尤為重要，其是脊柱力學(xué)的主要穩(wěn)定結(jié)構(gòu)。TLICS 評(píng)分系統(tǒng)中的骨折形態(tài)和PLC損傷的評(píng)分賦值沒(méi)有體現(xiàn)前中柱在脊柱穩(wěn)定性中所發(fā)揮的主要作用。但后期的一些研究發(fā)現(xiàn)，PLC在維持脊柱短期及長(zhǎng)期穩(wěn)定性中起了非常重要的作用。PLC包括脊柱后方的棘上韌帶、棘間韌帶、黃韌帶和關(guān)節(jié)囊結(jié)構(gòu)，主要作用在于對(duì)抗脊柱后方的張應(yīng)力，在維持脊柱力學(xué)穩(wěn)定性的作用已經(jīng)得到了充分證實(shí)。PLC是胸腰椎脊柱骨折后力學(xué)穩(wěn)定的主要結(jié)構(gòu)，對(duì)抗超過(guò)60% 的脊柱軸向牽張應(yīng)力。PLC 損傷的患者很難獲得自行的愈合，易造成后期的脊柱后凸畸形。所以將PLC損傷納入評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)得到越來(lái)越多學(xué)者的認(rèn)同。

神經(jīng)系統(tǒng)損傷部分，作為評(píng)估神經(jīng)功能長(zhǎng)期穩(wěn)定性的指標(biāo)，對(duì)預(yù)后的判斷起著至關(guān)緊要的作用，其參與嚴(yán)重程度評(píng)分，且賦分較高，存在臨床指導(dǎo)意義。

在胸腰椎骨折患者中，如何準(zhǔn)確的進(jìn)行賦分，對(duì)治療方案的選擇起到?jīng)Q定性作用。對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)的評(píng)分中以查體為主要指標(biāo)。骨折類(lèi)型主要以X線(xiàn)及CT為指標(biāo)。PLC損傷的判斷較為復(fù)雜。典型的PLC損傷病例通過(guò)X線(xiàn)或CT上表現(xiàn)為對(duì)應(yīng)節(jié)段棘突或椎板間隙較臨近節(jié)段增寬，小關(guān)節(jié)錯(cuò)位，椎體移位，對(duì)應(yīng)節(jié)段鄰近棘突骨折，但此方法被檢驗(yàn)出誤差較大。所以MRI越來(lái)越多的被應(yīng)用于PLC損傷的診斷，其影像學(xué)特點(diǎn)為矢狀位T1相上出現(xiàn)PLC結(jié)構(gòu)（黃韌帶、棘間韌帶、棘上韌帶）損傷，矢狀位T2抑脂相上PLC區(qū)域出現(xiàn)高信號(hào)，T2軸位片上關(guān)節(jié)突錯(cuò)位，關(guān)節(jié)囊撕裂。

TLICS評(píng)分系統(tǒng)被廣泛應(yīng)用于臨床，該評(píng)分以4分為界，≤3分者建議非手術(shù)治療，≥5分者建議手術(shù)治療，4分者可選擇手術(shù)或非手術(shù)治療，而進(jìn)行性的神經(jīng)損傷是急診手術(shù)治療指征。由此衍生出需接受手術(shù)的患者組合：（1）單純的分離性骨折，不論是否合并PLC損傷及神經(jīng)損傷；（2）爆裂骨折合并PLC損傷或/和合并脊髓神經(jīng)部分/完全損傷；（3）旋轉(zhuǎn)型骨折合并PLC損傷或/和合并脊髓神經(jīng)部分/完全損傷；（4）壓縮性骨折合并PLC損傷或/和不全性神經(jīng)損傷；（5）壓縮性骨折合并PLC可疑損傷和神經(jīng)損傷。

TLICS評(píng)分系統(tǒng)按Vaccaro的原始文獻(xiàn)試用于T11-L1節(jié)段。但隨著學(xué)者對(duì)該理論的不斷研究，其適用范圍也在不斷擴(kuò)大，甚至近年來(lái)已廣泛修正應(yīng)用于全胸腰椎的骨折，證明不同節(jié)段的骨折使用TLICS均得到良好有效性。但也有學(xué)者持不同意見(jiàn)，認(rèn)為T(mén)LICS不適用于上段胸椎、下段腰椎及腰骶部。

對(duì)于TLICS評(píng)分≥4分的患者，選擇手術(shù)方式及入路時(shí)應(yīng)聯(lián)合載荷分享評(píng)分（Load-sharing），旨在重建脊柱前中柱力學(xué)的穩(wěn)定性。其根據(jù)椎體粉碎程度、骨塊進(jìn)入椎管的范圍及后凸畸形程度三方面評(píng)分：3～6分行后路手術(shù)，≥7分行前路手術(shù)。而對(duì)于老年骨質(zhì)疏松引發(fā)椎體骨折患者，因其并發(fā)癥多，有更為簡(jiǎn)單的手術(shù)方式（PKP/PVP），應(yīng)不受限于TLICS及Loadsharing對(duì)于手術(shù)方式及入路選擇的局限。

胸腰椎骨折甚至脊柱骨折因其發(fā)病率高、并發(fā)癥較多，急需一標(biāo)準(zhǔn)診療方式指導(dǎo)其治療。胸腰椎損傷分型和嚴(yán)重評(píng)分系統(tǒng)（TLICS）為其制定了客觀(guān)的依據(jù)標(biāo)準(zhǔn)，作為脊柱外科醫(yī)生因不斷完善該系統(tǒng)的適應(yīng)癥及對(duì)應(yīng)治療方式，讓脊柱骨折治療變得更加合理與完美。

[1]Defino HL,Canto FR.Low thoracic and lumbar burst fractures:radiographic and functional outcomes[J].Eur Spine J,2007,16:1934-1943.

[2]Denis F.The three column spine and its significance in the classification of acute thoracolumbar spinal injuries[J].Spine(Phila Pa 1976)，1983，8(8):817-831.

[3]Magerl F，Aebi M，Gertzbein SD，et al.A comprehensive classification of thoracic and lumbar injuries[J].Eur Spine J，1994，3(4):184-201.