馬曉靜 朱曉麗 陳 瑤

中國醫(yī)學科學院衛(wèi)生政策與管理研究中心 北京 100020

公立醫(yī)院改革是深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的重點和難點，加強對公立醫(yī)院改革國際成熟經(jīng)驗的理解和對國際改革發(fā)展趨勢的把握，對于深入推進公立醫(yī)院改革具有重要的借鑒意義。以色列作為中東地區(qū)以猶太人為主體的國家之一，各方面健康指標在中東地區(qū)名列前茅。[1]在公立醫(yī)院改革方面積累了豐富的經(jīng)驗，對我國公立醫(yī)院改革也具有深刻的借鑒意義。

1 衛(wèi)生體系的起源與發(fā)展

建國前，以色列的醫(yī)療衛(wèi)生服務由三個不同的實體提供，即英國授權(quán)政府、私立組織和若干醫(yī)療保險公司。1948年建國后，新成立的衛(wèi)生部繼承了英國授權(quán)政府和一些志愿組織的功能，成為醫(yī)療衛(wèi)生服務提供者，在原有基礎上建立了惠及全民的醫(yī)療衛(wèi)生服務體系和完善的衛(wèi)生服務網(wǎng)絡，除了醫(yī)院系統(tǒng)外，建有遍及全國的門診網(wǎng)、母嬰保健中心、療養(yǎng)院和康復中心。[2]各醫(yī)院之間、醫(yī)院與診所之間甚至是私立醫(yī)院和公立醫(yī)院之間都有良好的轉(zhuǎn)診機制。傳染病、難以識別和處理的疾病都可以在短時間內(nèi)轉(zhuǎn)診到相關(guān)的醫(yī)院獲得及時、有效的救治。

目前，以色列的衛(wèi)生服務分別由衛(wèi)生部、醫(yī)療保險公司和公共機構(gòu)提供。[3]衛(wèi)生部提供全國50%左右的住院服務以及大多數(shù)預防服務。除此之外，衛(wèi)生部還擔負制定全國衛(wèi)生規(guī)劃、監(jiān)督和協(xié)調(diào)衛(wèi)生體系、制定衛(wèi)生政策的職責。以色列有4個醫(yī)療保險公司，不僅為全民提供醫(yī)療保險，還開設了多家醫(yī)療機構(gòu)，包括覆蓋以色列各社區(qū)的家庭醫(yī)學門診和大型綜合醫(yī)院，這些保險公司擁有三分之一的住院床位。公共機構(gòu)主要指非營利性的醫(yī)療集團，如由Zedek醫(yī)院和Bikkur Holim醫(yī)院組建成立的Hadassah醫(yī)療中心，公共機構(gòu)也提供一些急診和急救服務以及抗癌癥和肺結(jié)核服務。[4-5]2010年以色列共有121家醫(yī)院，其中有公立醫(yī)院83家，私立醫(yī)院38家；有醫(yī)生38 000人，藥劑師6 000人，護士44 000人。[1]以色列的醫(yī)務人員基本上是由衛(wèi)生部和醫(yī)療保險公司雇傭和管理。

以色列國內(nèi)還有許多社會團體、志愿者服務機構(gòu)開設的社區(qū)診所，專門針對弱勢群體，如勞工、性服務者、貧困人口、阿拉伯人、非法務工人員等開展相應的醫(yī)療衛(wèi)生服務，從而提高整個社會的衛(wèi)生服務可及性和公平性。[6]

以色列的衛(wèi)生費用主要由政府補助、稅收和個人支出三部分來承擔。目前政府補貼占醫(yī)療保險資金總額的45%，通過每年政府衛(wèi)生預算支出；醫(yī)療保險公司會員繳納的保險費占資金總額的29%；病人就診按比例自付的藥費占資金總額的26%。三方共同籌資的模式在一定程度上限制了衛(wèi)生資源的浪費。

2 公立醫(yī)院改革的主要做法

以色列的衛(wèi)生體系雖然具有醫(yī)療服務質(zhì)量較高、醫(yī)療保險近乎全民覆蓋、醫(yī)療服務可獲得性高等優(yōu)點，但也存在一系列問題，制約了發(fā)展。一是醫(yī)療保險公司赤字。改革前，約96%的人口由四個醫(yī)療保險公司提供保險，但在20世紀80年代，以色列最大的醫(yī)療保險公司出現(xiàn)了財務危機，造成財務赤字。二是醫(yī)療衛(wèi)生服務被不同的服務提供主體分割。以色列的婦幼保健、精神病治療以及一些慢性病長期保健主要由衛(wèi)生部負責，門診醫(yī)療由保險公司負責，三級醫(yī)療則分別由醫(yī)療保險公司舉辦的醫(yī)院、政府辦醫(yī)院以及營利或非營利性組織舉辦的醫(yī)院提供，服務提供主體多元化導致服務體系缺乏統(tǒng)籌整合，低效率、重復現(xiàn)象嚴重。

為了解決上述問題，1990年，內(nèi)塔尼亞胡調(diào)查委員會提交了一份調(diào)查報告，并啟動了國家健康保險法審議程序。1995年1月起，以色列政府從服務體系、治理、補償、收入分配以及內(nèi)部管理等方面對其公立醫(yī)院系統(tǒng)進行改革。

2.1 完善服務體系，實現(xiàn)協(xié)同醫(yī)療

加快適合老年病和慢性病治療機構(gòu)的建設，減輕綜合醫(yī)院負擔。以色列提供長期住院服務的機構(gòu)包括衛(wèi)生部的老年病中心、含護理服務的公共退休之家和慢性病醫(yī)院。由于社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)長期住院服務設施不足，部分慢性病患者仍在綜合醫(yī)院和康復醫(yī)院治療，加重了一般綜合醫(yī)院和康復醫(yī)院的負擔，影響了老年人的醫(yī)療服務需求。為了解決這一問題，衛(wèi)生部與老年人計劃與發(fā)展服務協(xié)會合作，加快了在老年病中心附近建設護理之家的進程。

完善雙向轉(zhuǎn)診機制。以色列各級醫(yī)療機構(gòu)責任分明，病人的流向較為合理。以色列人口只有700萬左右, 但家庭醫(yī)學門診(社區(qū)門診)卻有將近2 000個, 家庭醫(yī)生將近10 000人, 平均每700人就有一位家庭醫(yī)生。大多數(shù)普通疾病都在社區(qū)門診治療，大型醫(yī)院與社區(qū)門診之間通過醫(yī)療保險計劃調(diào)節(jié)，保持著良好的轉(zhuǎn)診機制。

建立資源共享機制，提高資源利用效率。為有效解決衛(wèi)生服務需求增加與資源有限之間的矛盾，以色列建立了完善的醫(yī)療衛(wèi)生資源共享機制，優(yōu)化資源配置，以提高其利用效率。比如，實行大型儀器設備共享，在行政區(qū)域內(nèi)建立中心實驗室，將分子、遺傳等方面的高技術(shù)實驗集中在中心實驗室開展，同時承擔區(qū)域內(nèi)常規(guī)實驗室檢測質(zhì)量的監(jiān)督和管理。這在一定程度上確保和提高了醫(yī)院實驗室檢測的質(zhì)量和能力，同時也有利于研究技術(shù)的精細化、專業(yè)化和先進化，節(jié)約不必要的成本投入。[6]

2.2 改革治理機制，增強公立醫(yī)院自主性

一方面，以色列衛(wèi)生部為了提高公立醫(yī)院在籌資和經(jīng)營方面的自主性，成立了醫(yī)院管理委員會，通過立法監(jiān)管醫(yī)院董事會的結(jié)構(gòu)和功能。衛(wèi)生部更專注于宏觀管理，如確定衛(wèi)生優(yōu)先領域、規(guī)劃和監(jiān)管公立醫(yī)院管理者。另一方面，在健康保險法框架下，為達到控制成本的目的，政府制定了嚴格的預算系統(tǒng)，保證所有的資源分配均處于政府控制之中。[7]

2.3 加大政府投入，嘗試支付方式改革，拓寬籌資渠道

政府征集保險稅時出現(xiàn)預測金額和實際收入之間有差距的技術(shù)問題，造成醫(yī)療保險公司數(shù)億美元的赤字，給公立醫(yī)院帶來巨額債務。為了緩解醫(yī)院的財務危機，政府一方面加大投入力度，填補這一債務差額。另一方面，由衛(wèi)生部統(tǒng)一調(diào)控醫(yī)院服務價格，嘗試新的支付方式，如根據(jù)每日費用進行支付，以及通過疾病診斷相關(guān)組(DRGs)對部分病種進行額外的支付。此外，政府允許公立醫(yī)院建立“研究賬戶”或者“信托基金”，提供醫(yī)療保險服務包之外的服務。相對于政府預算基金，醫(yī)院可以較為自由地支配這筆額外收入。比如，聘請優(yōu)秀的醫(yī)生在規(guī)定時間之外工作。近年來，這種“信托基金”在以色列政府辦的公立醫(yī)院中發(fā)展迅速，目前已占醫(yī)院收入的10%。[8]

2.4 建立全民醫(yī)療保障制度

1995年1月，以色列政府制定《國家健康保險法》，設置醫(yī)療服務的各項標準?！秶医】当ｋU法》是繼《國家保險法》(1954年)和《社會福利法》(1958年)之后，政府在衛(wèi)生領域推出的重要法律。《國家保險法》和《社會福利法》規(guī)定，國民有權(quán)享受國家保險協(xié)會提供的各種福利待遇，各地方政府必須設立提供衛(wèi)生服務的部門，其基金的75%由勞工和社會事務部解決。新的《國家健康保險法》要求，醫(yī)療保險公司提供一個基本的衛(wèi)生服務包，服務包通過醫(yī)療保險稅進行籌集，只要投保人每月交納不超過其收入4.8%的醫(yī)療保險稅，不論年齡和健康狀況如何，都可享受包括門診和住院在內(nèi)的標準化醫(yī)療服務；為了使衛(wèi)生部專注于政策制定和管理，醫(yī)療保險公司負責舉辦醫(yī)療機構(gòu)，提供所有的衛(wèi)生服務；醫(yī)療保險公司也可以提供補充醫(yī)療保險。該部法律強制性規(guī)定所有以色列公民必須參保，但在四個醫(yī)療保險公司之間可以自由選擇。[7]

2.5 改革收入分配制度，調(diào)動醫(yī)務人員積極性

以色列公立醫(yī)院醫(yī)師工資全部由政府財政承擔，但醫(yī)生的收入遠遠低于法官、政府部門或企業(yè)的行政官員以及大學教授，尤其是需要值夜班的住院醫(yī)師以及偏遠地區(qū)的醫(yī)生。以色列醫(yī)院協(xié)會認為這種低收入水平不僅不公平，而且不利于優(yōu)秀學生選擇醫(yī)學專業(yè)，也造成醫(yī)院招聘不到合格的醫(yī)師，給醫(yī)療領域人力資源的長期發(fā)展帶來負面影響。近年來，為了增加收入，越來越多的公立醫(yī)院醫(yī)生開始在私立醫(yī)院從事兼職工作，導致公立醫(yī)院效率低下和利益糾紛的產(chǎn)生。為了解決這一問題，衛(wèi)生部以公共部門具有博士學位的高級專業(yè)人員的收入為基準，增加醫(yī)生收入，特別是偏遠地區(qū)醫(yī)生的收入水平，激勵更多的醫(yī)生到偏遠地區(qū)工作，改變大城市每千人口醫(yī)師數(shù)遠高于偏遠地區(qū)的不均衡狀況。同時在支付醫(yī)生工資時，還將醫(yī)生的收入與收治患者的嚴重程度、醫(yī)療質(zhì)量相掛鉤；如果醫(yī)生的工作績效下降，則相應的降低醫(yī)生的收入。2008年以色列醫(yī)生的平均工資水平較2007年提高了25%。[8]

2.6 加強內(nèi)部管理，持續(xù)改進醫(yī)療質(zhì)量

2007年以色列的質(zhì)量改進部門(the Division of Quality and Excellence in Civil Service)提出在全國范圍內(nèi)政府舉辦的機構(gòu)中不斷改進質(zhì)量。為了落實這一政策，Western Galilee 醫(yī)院作為一家政府舉辦的公立醫(yī)院率先提出了一套醫(yī)療服務質(zhì)量改進計劃，使醫(yī)院每個部門都主動關(guān)心自己的質(zhì)量和績效。主要措施包括：在每個部門建立質(zhì)量管理委員會，召開周期性會議；實施標準化的質(zhì)量保證計劃；進行患者滿意度調(diào)查，分析患者需求，促進服務質(zhì)量；使用代表性的指標評價部門的臨床質(zhì)量；使職工參與到質(zhì)量改進活動中，改善服務質(zhì)量和工作環(huán)境；每個部門開展周期性的自我評估；向患者和公眾公布部門的質(zhì)量服務標準等，有效地促進了醫(yī)療質(zhì)量改進。[9]

2.7 加強信息化建設，提升服務和監(jiān)管能力

以色列的醫(yī)療服務基本實現(xiàn)了計算機網(wǎng)絡化，醫(yī)療保險公司與下屬的所有醫(yī)院均可通過網(wǎng)絡實現(xiàn)資源共享及互動溝通，每個患者均有自己的醫(yī)療身份編號,每個醫(yī)生也有自己的工作編號,只要在計算機里輸入患者編號，被輸入者的所有就醫(yī)信息均可顯示。同時醫(yī)療保險公司可以實時監(jiān)督醫(yī)生的醫(yī)療行為，如出現(xiàn)亂開藥、多開藥等問題，就會馬上質(zhì)詢并糾正，有效地避免了醫(yī)療資源的浪費。[10]

3 特點與啟示

3.1 致力于治理和補償機制改革，提高公立醫(yī)院自主性

以色列衛(wèi)生部為了厘清對公立醫(yī)院的管理職責，擴大醫(yī)院管理者的經(jīng)營自主權(quán)，進一步提高公立醫(yī)院的服務質(zhì)量和效率，從治理機制和補償機制等多方面進行改革。在治理機制方面，建立醫(yī)院管理委員會，履行出資人職責，負責管理公立醫(yī)院的具體事務，使衛(wèi)生部更專注于規(guī)劃等宏觀管理；在補償機制方面，拓寬公立醫(yī)院的補償渠道，允許醫(yī)院提供一部分服務包之外的額外服務，并自由支配相應的收入，逐步加強和擴大公立醫(yī)院在內(nèi)部管理和經(jīng)營上的獨立性和自主權(quán)。

我國公立醫(yī)院改革中，應逐步形成統(tǒng)一的治理者，建立管人、管事、管資產(chǎn)相統(tǒng)一的治理機構(gòu)，這是推進公共服務機構(gòu)改革的重要前提。至于具體的組織形式，可以進行多種形式的探索。在補償機制改革方面，應根據(jù)醫(yī)療服務的實際價值合理調(diào)整服務價格，探索以預付制為主的混合的支付方式改革，不斷完善多渠道補償。

3.2 建立起良好的轉(zhuǎn)診和協(xié)同醫(yī)療體系

以色列醫(yī)療體系的突出特點還在于建有大量社區(qū)門診、康復中心、老年病中心等機構(gòu)，這些機構(gòu)與醫(yī)院之間通過健康保險計劃保持良好的轉(zhuǎn)診機制，將大部分普通疾病患者留在社區(qū)治療和康復，有效地實現(xiàn)了分級診療，雙向轉(zhuǎn)診。

我國公立醫(yī)院改革中，應根據(jù)需求變化合理布局醫(yī)療服務體系，促進不同層次和不同類別醫(yī)療機構(gòu)的協(xié)同發(fā)展，保證轉(zhuǎn)診機制的順暢。

3.3 改革收入分配制度，調(diào)動醫(yī)務人員的積極性

改革收入分配制度，提高醫(yī)生的薪酬待遇是近期以色列公立醫(yī)院改革的主要內(nèi)容之一，采取績效工資制，對于邊遠地區(qū)、貧困地區(qū)醫(yī)生工資政策有所傾斜，大大提升了醫(yī)生的積極性，對于我國公立醫(yī)院醫(yī)務人員收入分配制度改革具有一定的借鑒意義。

調(diào)動醫(yī)務人員積極性的核心：一是要提高收入，二是要提高地位。因此一方面，國家應改革醫(yī)院收入分配制度，建立適應社會主義市場經(jīng)濟要求、符合醫(yī)療行業(yè)特點、體現(xiàn)醫(yī)務人員價值的收入分配制度和薪酬制度。另一方面，國家應鼓勵醫(yī)生自由流動，形成競爭性的人才市場。同時，還應從社會層面進行正面的宣傳引導，為醫(yī)務人員建立良好的執(zhí)業(yè)環(huán)境和氛圍。

參 考 文 獻

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