陳 瑤 韋 瀟 謝 宇

中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院衛(wèi)生政策與管理研究中心 北京 100020

1 公立醫(yī)院的起源和發(fā)展

南非是非洲最大經(jīng)濟(jì)體和最具影響力的國(guó)家之一，屬于中等收入的發(fā)展中國(guó)家。[1]南非公立醫(yī)院的起源和發(fā)展依賴于整個(gè)的衛(wèi)生體制改革的大背景。1919年以前，受到英國(guó)影響，南非的衛(wèi)生體系不斷專業(yè)化、制度化和組織化，建立了軍人醫(yī)院和民間醫(yī)院，并制定了相關(guān)的法律規(guī)范。19世紀(jì)80年代，開(kāi)普敦殖民地政府建立了一個(gè)獨(dú)立的醫(yī)院管理部門(mén)，醫(yī)院的政策、管理以及籌資不斷標(biāo)準(zhǔn)化。從1919年開(kāi)始，南非出臺(tái)公共衛(wèi)生法令，進(jìn)一步促進(jìn)醫(yī)療保健發(fā)展；并重新制定衛(wèi)生政策，嘗試建立一個(gè)統(tǒng)一的國(guó)家資助的衛(wèi)生服務(wù)體系。1994年以后，南非實(shí)現(xiàn)了統(tǒng)一，建立了民主政府和新的衛(wèi)生部，在醫(yī)療領(lǐng)域消除種族隔離，同時(shí)私立營(yíng)利性醫(yī)院產(chǎn)業(yè)有所發(fā)展，試圖為南非人民提供公平的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。[2]

1994年根據(jù)新的憲法，公立醫(yī)院的主要籌資來(lái)源是地方當(dāng)局的財(cái)政補(bǔ)助、患者自付費(fèi)用以及社會(huì)捐贈(zèng)。但醫(yī)院管理者對(duì)醫(yī)院日常經(jīng)營(yíng)支出和采購(gòu)預(yù)算的控制權(quán)限較弱。根據(jù)1999年的數(shù)據(jù)估計(jì)，很多有資歷的醫(yī)療衛(wèi)生專業(yè)人員因待遇問(wèn)題離開(kāi)公立醫(yī)院，只有45.5%的專業(yè)醫(yī)生留在公立醫(yī)院工作。[3]醫(yī)療服務(wù)體系明顯的分裂成公立和私立兩部分，公立醫(yī)院雖掌握的醫(yī)療資源不充足，但主要服務(wù)于貧困人群和沒(méi)有醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)劃的人群，約占全國(guó)人口的80%，由政府的稅收進(jìn)行補(bǔ)償；而私立醫(yī)院主要是為有醫(yī)療保險(xiǎn)的中等和高等收入的人群提供醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。

2007年，私立醫(yī)院使用了衛(wèi)生總費(fèi)用的62%，為20%的人口提供服務(wù)，而公立醫(yī)院則使用38%的衛(wèi)生總費(fèi)用，為80%的人口提供服務(wù)，大部分衛(wèi)生資源集中在私立醫(yī)院中。[4]公立醫(yī)院缺少醫(yī)務(wù)人員，約有1/3的職位是空缺的，僅有30%的醫(yī)生和42%的護(hù)士留在公立醫(yī)院工作。為解決公立醫(yī)院面臨的人力等資源短缺的問(wèn)題，公私合營(yíng)正在慢慢形成，一些私立醫(yī)療機(jī)構(gòu)為公立醫(yī)院的部分患者提供病床和醫(yī)療服務(wù)。

2 公立醫(yī)院改革的主要做法

種族隔離使南非在社會(huì)經(jīng)濟(jì)等各方面的不公平根深蒂固，同樣也表現(xiàn)在健康水平和衛(wèi)生服務(wù)可及性方面。南非大部分黑人都是在公立醫(yī)院獲得服務(wù)，而白人和印第安非洲人主要在私立醫(yī)院獲得服務(wù)。非洲的種族斗爭(zhēng)以及艾滋病猖獗，使得南非居民的經(jīng)濟(jì)狀況沒(méi)有好轉(zhuǎn)，而治療疾病的費(fèi)用卻在不斷增加，人們的貧困狀況進(jìn)一步加劇。[5]私立醫(yī)院擁有更好的工作條件和更高端的技術(shù)，越來(lái)越多的衛(wèi)生專業(yè)人員從公立醫(yī)院流失到私立醫(yī)院，導(dǎo)致公立醫(yī)院出現(xiàn)人才危機(jī)。[6]隨著1994年南非民主政府的建立，國(guó)家開(kāi)始推行消除種族歧視的衛(wèi)生政策，南非包括公立醫(yī)院改革在內(nèi)的衛(wèi)生體制改革勢(shì)在必行。

2.1 建立以公平為導(dǎo)向的衛(wèi)生管理體制

非洲民主政府建立以后，頒布的衛(wèi)生憲章保證建立一個(gè)公平、高質(zhì)量的衛(wèi)生服務(wù)體系，在衛(wèi)生體制中廢除種族歧視。從1994年開(kāi)始，公立醫(yī)院由9個(gè)省級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)管理，省級(jí)行政部門(mén)將部分預(yù)算下?lián)芙o地方當(dāng)局以提供基本醫(yī)療服務(wù)。[7]2003年南非國(guó)家衛(wèi)生法案，建立了一個(gè)層級(jí)更為明確的行政框架，劃分國(guó)家、省和地方衛(wèi)生當(dāng)局的權(quán)力和功能，強(qiáng)調(diào)建立和運(yùn)行公立和私立衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)，保護(hù)患者的權(quán)利。國(guó)家衛(wèi)生署負(fù)責(zé)全國(guó)層面的衛(wèi)生保健，尤其是公立醫(yī)院提供的服務(wù)。

2.2 為弱勢(shì)人群免費(fèi)提供基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，實(shí)現(xiàn)公立醫(yī)院公益性

艾滋病、結(jié)核和霍亂對(duì)南非的醫(yī)療衛(wèi)生體系產(chǎn)生了重大的影響，公立醫(yī)院在政府財(cái)政支持下實(shí)行相應(yīng)的免費(fèi)篩查和治療措施。[8]1994年以前，為了保障弱勢(shì)人群的權(quán)利，以下的幾類人群可以獲得免費(fèi)的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)：做臨床試驗(yàn)的病人；患有法定傳染病(如結(jié)核病，麻風(fēng)病，霍亂，性病)的患者；捐獻(xiàn)器官或血液的居民；在履行其職責(zé)時(shí)受傷的公共部門(mén)工作人員。另外，還有為慢性疾病、營(yíng)養(yǎng)缺乏和精神病的患者提供的免費(fèi)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。1994年5月，南非總統(tǒng)宣布為6歲以下的兒童、孕婦和分娩6周后的婦女提供免費(fèi)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。南非政府還啟動(dòng)醫(yī)療研究理事會(huì)項(xiàng)目(對(duì)結(jié)核和艾滋病的治療進(jìn)行支持)提高公立醫(yī)院篩選疾病的能力，為那些未參加醫(yī)療保險(xiǎn)的患者治療艾滋病和結(jié)核提供各種形式的支持。

2.3 加大政府財(cái)政投入，重點(diǎn)保障地區(qū)級(jí)公立醫(yī)院發(fā)展

1995年1月，南非國(guó)家健康保險(xiǎn)制度咨詢委員會(huì)成立，委員會(huì)主要是為了建立這樣一個(gè)制度：使得所有的南非人能夠平等地獲得可支付的、可持續(xù)的、高效率的衛(wèi)生保健服務(wù)。[9]2003年，政府啟動(dòng)了醫(yī)院重整方案，加大對(duì)公立醫(yī)院的投入，將大約三分之二的衛(wèi)生預(yù)算投入到公立醫(yī)院，加強(qiáng)醫(yī)院的基礎(chǔ)設(shè)施、增加必要的設(shè)備以及提高管理技能，從而提高整個(gè)醫(yī)院系統(tǒng)的績(jī)效。該方案規(guī)定，當(dāng)?shù)氐尼t(yī)院管理部門(mén)有權(quán)管理醫(yī)院的運(yùn)行問(wèn)題，如財(cái)政和人員配置，以滿足當(dāng)?shù)鼐用竦男枰Ｄ戏钦呢?cái)政體制也發(fā)生很大變化，引入聯(lián)邦財(cái)政制度，改變了政府衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)的籌措和預(yù)算，要求各地以更公平的方式分配醫(yī)療資源。醫(yī)療資源主要是在國(guó)家層次上的重新分配，減少對(duì)大型公立醫(yī)院的補(bǔ)償，將財(cái)力主要集中于已被長(zhǎng)期忽視的提供基本醫(yī)療服務(wù)的地區(qū)級(jí)公立醫(yī)院，同時(shí)將醫(yī)務(wù)人員引導(dǎo)到那些需要的地區(qū)和機(jī)構(gòu)[10]。

2.4 加強(qiáng)政府干預(yù)，改善人力資源分布的不均衡性

南非在衛(wèi)生人力資源方面面臨嚴(yán)峻挑戰(zhàn)，醫(yī)生和護(hù)士數(shù)量嚴(yán)重不足，在不同地域和公私立醫(yī)療服務(wù)提供體系之間還存在分布不均衡的問(wèn)題。2006年南非每千人口醫(yī)生數(shù)為0.77人，每千人口護(hù)士數(shù)為4.08人；2007年，在公立醫(yī)院從事醫(yī)療工作的獨(dú)立從業(yè)者每千人口23.7人，在私立醫(yī)院每千人口多達(dá)166.3人。[11]為了改變這種資源配置不合理的狀況，南非政府采取了一系列措施，包括建立人才培訓(xùn)計(jì)劃、提高公立醫(yī)院醫(yī)生和護(hù)士薪酬、鼓勵(lì)私立醫(yī)院開(kāi)辦醫(yī)學(xué)院等。目前在政府推動(dòng)下，南非公立醫(yī)院增加醫(yī)生的工資并吸引年輕的醫(yī)生，并與私立醫(yī)院共同建立區(qū)域人力資源網(wǎng)絡(luò)，努力實(shí)現(xiàn)人力資源共享。

2.5 探索公私合作模式，加快區(qū)域內(nèi)衛(wèi)生體系的健全與發(fā)展

公私合作是南非醫(yī)療衛(wèi)生部門(mén)的一個(gè)特定提法，指一個(gè)政府實(shí)體和一個(gè)私人實(shí)體之間形成一種契約性合作關(guān)系。[10]主要目的在于允許和促進(jìn)私立醫(yī)院存在和發(fā)展的同時(shí)，建立一個(gè)更加公平有效的醫(yī)療服務(wù)體系，使所有人都能獲得基本醫(yī)療服務(wù)。公私合作有利于加強(qiáng)醫(yī)院的制度化建設(shè)和服務(wù)，促進(jìn)醫(yī)院專業(yè)化管理和專業(yè)人員的培訓(xùn)。[12]早期由于公立醫(yī)院醫(yī)生的待遇低下，公立醫(yī)院中?？漆t(yī)生、牙醫(yī)、藥師以及精神治療醫(yī)生數(shù)量不足，并有不斷減少的趨勢(shì)，使得公私合作具有其必要性。當(dāng)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)成為南非衛(wèi)生保健籌資的主要來(lái)源后，為公私合作提供了重要的機(jī)遇。一方面，南非出臺(tái)了相應(yīng)的政策,允許公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的專業(yè)技術(shù)人員利用他們的技能在公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)以外的地方提供有償服務(wù),如到私立醫(yī)療機(jī)構(gòu)兼職等,以提高他們的收入并保證他們能夠繼續(xù)留在公立醫(yī)院工作。另一方面，南非私立醫(yī)院參與衛(wèi)生服務(wù)提供，是緩解衛(wèi)生資源短缺、增加衛(wèi)生服務(wù)可及性、滿足多元化衛(wèi)生服務(wù)需求的重要途徑。[13]

3 特點(diǎn)與啟示

3.1 建立以基本醫(yī)療衛(wèi)生保健為基礎(chǔ)的醫(yī)療管理體制,優(yōu)先保障弱勢(shì)人群健康權(quán)益

南非新政府成立以來(lái)，通過(guò)建立以地區(qū)為基礎(chǔ)的基本醫(yī)療衛(wèi)生保健體制，利用有限的公共資源，加大對(duì)公立醫(yī)院的投入，加強(qiáng)醫(yī)院的基礎(chǔ)設(shè)施和設(shè)備，同時(shí)首先保障弱勢(shì)人群的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，免費(fèi)提供傳染病、慢性病防治以及婦幼保健方面的服務(wù)，從財(cái)政上保障公立醫(yī)院的公益性，對(duì)實(shí)現(xiàn)人們的健康公平性發(fā)揮重要的作用。我國(guó)公立醫(yī)院改革也應(yīng)首先落實(shí)財(cái)政投入，保障公立醫(yī)院的基本建設(shè)、人員支出等固定成本部分以及政策性虧損支出，保證人們能夠公平地獲得基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，尤其是弱勢(shì)人群。

3.2 加大對(duì)基層公立醫(yī)院投入，以更公平的方式分配醫(yī)療資源

為了應(yīng)對(duì)不同收入和種族人群健康公平性較差、醫(yī)療費(fèi)用不斷增長(zhǎng)、優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源集中于私立醫(yī)療機(jī)構(gòu)等諸多挑戰(zhàn)，南非政府改變財(cái)政投入方向和資源配置方式，從以補(bǔ)償大型公立醫(yī)院為主轉(zhuǎn)向重點(diǎn)保障基層公立醫(yī)院投入，在財(cái)力有限的條件下，保證廣大居民優(yōu)先獲得基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。這種“保基本”的改革策略與我國(guó)公立醫(yī)院改革嘗試以縣級(jí)公立醫(yī)院綜合改革為突破口的做法不謀而合，都是優(yōu)先保障居民對(duì)基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的可及性。

3.3 建立公私合作機(jī)制，動(dòng)員民營(yíng)機(jī)構(gòu)力量，充實(shí)醫(yī)療服務(wù)提供系統(tǒng)

南非政府在公立醫(yī)療資源與人們健康需求差距較大的現(xiàn)實(shí)背景下，鼓勵(lì)公私合作，借助民營(yíng)機(jī)構(gòu)力量加強(qiáng)公立醫(yī)院人力資源建設(shè)，同時(shí)促進(jìn)私立部門(mén)參與衛(wèi)生服務(wù)的提供，從而使更多的人獲得醫(yī)療保健服務(wù)，提高服務(wù)提供的效率和質(zhì)量。我國(guó)公立醫(yī)院改革過(guò)程中也應(yīng)為民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)留下發(fā)展空間，鼓勵(lì)多元化辦醫(yī)，彌補(bǔ)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源不足的同時(shí)，還能通過(guò)有序合理的競(jìng)爭(zhēng)，進(jìn)一步提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。

參 考 文 獻(xiàn)

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