陳 瑤謝 宇 馬曉靜

中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院衛(wèi)生政策與管理研究中心 北京 100020

1 公立醫(yī)院的起源和發(fā)展

1864年，沙皇亞歷山大二世推行自由改革，成立地方區(qū)域大會(huì)，為農(nóng)村貧困人口提供公共醫(yī)療服務(wù)和其他社會(huì)服務(wù)。配有醫(yī)生和輔助醫(yī)技人員的衛(wèi)生站開(kāi)始出現(xiàn)，成為俄羅斯公立醫(yī)院的雛形，為以后蘇維埃公立醫(yī)療服務(wù)體系奠定了基礎(chǔ)。［1］

20世紀(jì)初，第一次世界大戰(zhàn)嚴(yán)重破壞了前蘇聯(lián)的衛(wèi)生服務(wù)體系，損壞了大量基礎(chǔ)設(shè)施，同時(shí)也阻礙了公立醫(yī)院的發(fā)展。為了重建衛(wèi)生服務(wù)體系，1918年，健康人民委員會(huì)委員尼科萊·薩馬什科（N.A.Semashko）闡明了前蘇聯(lián)衛(wèi)生保健的理念，即國(guó)家對(duì)衛(wèi)生保健負(fù)有責(zé)任，為全民免費(fèi)提供預(yù)防、治療、康復(fù)和保健等高質(zhì)量的衛(wèi)生服務(wù)；不斷加強(qiáng)醫(yī)學(xué)科學(xué)理論與實(shí)踐的聯(lián)系。政府還承諾，通過(guò)建立全國(guó)統(tǒng)一的衛(wèi)生服務(wù)體系來(lái)維護(hù)居民健康。這種模式也被稱為Semashko模式。1928年，當(dāng)時(shí)的蘇維埃政府制定了第一個(gè)五年計(jì)劃，加強(qiáng)了對(duì)醫(yī)療服務(wù)體系的建設(shè)，為工人和農(nóng)民建立聯(lián)合診所，同時(shí)開(kāi)始籌建醫(yī)學(xué)院，建立衛(wèi)生服務(wù)人員的后備體系。醫(yī)院、藥房和其他醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)均實(shí)現(xiàn)了國(guó)有化，由區(qū)級(jí)衛(wèi)生行政部門管理。該時(shí)期的主要改革方向是增加公立醫(yī)院的病床數(shù)和醫(yī)務(wù)人員數(shù)量。［2］

前蘇聯(lián)參加二戰(zhàn)時(shí)，一些剛建成的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)又遭到破壞，人員傷亡數(shù)量較大。二戰(zhàn)后，國(guó)家重新形成了統(tǒng)一的衛(wèi)生服務(wù)體系。每個(gè)區(qū)按照人口規(guī)模，根據(jù)政府統(tǒng)一規(guī)定，設(shè)置衛(wèi)生防疫站、醫(yī)院和聯(lián)合診所。政府重視病床和衛(wèi)生人員數(shù)量以及側(cè)重醫(yī)療服務(wù)體系建設(shè)的傳統(tǒng)一直延續(xù)到前蘇聯(lián)的后期。

目前俄羅斯公立醫(yī)院按照層級(jí)分為四級(jí)，即聯(lián)邦、州級(jí)（地區(qū)級(jí)）、市級(jí)和區(qū)級(jí)醫(yī)院。在每個(gè)區(qū)域，都有由一所中心醫(yī)院和幾所普通醫(yī)院或?qū)？漆t(yī)院組成的醫(yī)療服務(wù)體系網(wǎng)絡(luò)。醫(yī)院的規(guī)模從30張床位的區(qū)級(jí)醫(yī)院到2 000張甚至更多床位的大型醫(yī)院不等。［3］聯(lián)邦衛(wèi)生部管理的醫(yī)院為高度?？苹拇笮歪t(yī)院（主要位于大城市），但數(shù)量有限。每個(gè)地區(qū)都有數(shù)量較多的轉(zhuǎn)診醫(yī)院，隸屬于地區(qū)政府，且對(duì)地區(qū)衛(wèi)生部門負(fù)責(zé)。大部分綜合醫(yī)院隸屬于市級(jí)政府。除了衛(wèi)生部管轄下的公立醫(yī)院，還有部分公立醫(yī)院隸屬于其他部委或國(guó)有企業(yè)。國(guó)防部、鐵道部、河流海洋運(yùn)輸部、內(nèi)務(wù)部及許多其它部委（共有20多個(gè)），都有其自己的醫(yī)療服務(wù)體系。目前，衛(wèi)生部系統(tǒng)外醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供所有門診服務(wù)量的15％，住院服務(wù)量的6％。

2 公立醫(yī)院改革的主要做法

2.1 蘇聯(lián)解體后的改革

蘇聯(lián)解體對(duì)社會(huì)各方面帶來(lái)重大沖擊，俄羅斯計(jì)劃經(jīng)濟(jì)體制崩潰，公費(fèi)醫(yī)療失去了稅收基礎(chǔ)，俄羅斯聯(lián)邦對(duì)公立醫(yī)院的投入大幅度減少。同時(shí)，公立醫(yī)院低效率和服務(wù)質(zhì)量低下的問(wèn)題也日益突出。因此，從1991年開(kāi)始，俄羅斯聯(lián)邦的衛(wèi)生體制從以服務(wù)提供為主的模式向更具有競(jìng)爭(zhēng)性的、以醫(yī)療保險(xiǎn)為基礎(chǔ)的衛(wèi)生體制轉(zhuǎn)變，主要圍繞著分權(quán)和拓寬籌資渠道兩個(gè)方面，通過(guò)一系列重點(diǎn)改革措施，如管理體制向地方分權(quán)、擴(kuò)大醫(yī)院和聯(lián)合診所管理者的自主權(quán)、通過(guò)強(qiáng)制性的醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)劃促使醫(yī)院之間的競(jìng)爭(zhēng)、提高醫(yī)務(wù)人員收入等，試圖改變當(dāng)時(shí)的衛(wèi)生危機(jī)。但是，這種轉(zhuǎn)變?nèi)匀皇遣煌耆摹８母锖蟮尼t(yī)療服務(wù)體系變化不大，不僅舊的問(wèn)題未能得到解決，新的問(wèn)題也開(kāi)始出現(xiàn)。俄羅斯居民對(duì)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)的可及性不斷下降。自2000年普京總統(tǒng)上臺(tái)以來(lái)，俄羅斯實(shí)施了一系列集權(quán)化的改革措施，目的在于解決困擾俄羅斯經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展的一些根深蒂固的問(wèn)題。這些措施涵蓋政府活動(dòng)的所有領(lǐng)域，包括對(duì)公立醫(yī)院的改革。

2.1.1 向地方衛(wèi)生管理部門分權(quán)，增強(qiáng)醫(yī)院管理者自主權(quán)

1991年11月，前蘇聯(lián)衛(wèi)生部被撤銷，與原俄羅斯共和國(guó)衛(wèi)生部整合，重新成立了新的俄羅斯聯(lián)邦衛(wèi)生與醫(yī)療產(chǎn)業(yè)部。在《有關(guān)從中央垂直管理向地方分權(quán)管理進(jìn)行轉(zhuǎn)變的決定》的政策指導(dǎo)下，地方衛(wèi)生系統(tǒng)需要的大部分資源直接由地方人民代表理事會(huì)管理和控制，衛(wèi)生部對(duì)于標(biāo)準(zhǔn)的監(jiān)督和管理職能也轉(zhuǎn)移給州級(jí)和市級(jí)衛(wèi)生委員會(huì)。在分權(quán)思想的指導(dǎo)下，20世紀(jì)80年代末進(jìn)行的科摩羅夫試點(diǎn)，是擴(kuò)大醫(yī)院管理者自主權(quán)利的第一次嘗試，醫(yī)院管理者可以自行決定人員的聘用或解雇，協(xié)商工資和獎(jiǎng)金水平，并對(duì)員工績(jī)效提出要求。

2.1.2 拓寬籌資渠道，改革資金支付方式，加強(qiáng)機(jī)構(gòu)之間的競(jìng)爭(zhēng)

俄羅斯政府在上世紀(jì)90年代早期決定轉(zhuǎn)向以醫(yī)療保險(xiǎn)為基礎(chǔ)的衛(wèi)生籌資體系，目的在于保障公民能夠免費(fèi)獲得醫(yī)療保健服務(wù)。1991年，俄羅斯第一部醫(yī)療保險(xiǎn)法推動(dòng)了聯(lián)邦政府建立強(qiáng)制性的醫(yī)療保險(xiǎn)基金，同時(shí)每個(gè)州也建立了相應(yīng)級(jí)別的基金。醫(yī)療保險(xiǎn)基金拓寬了醫(yī)療機(jī)構(gòu)籌資渠道，使患者可以自由選擇醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)，提高醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)可及性。醫(yī)療保險(xiǎn)基金用于支付患者門診和住院的醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用，醫(yī)務(wù)人員工資等固定成本依然由國(guó)家財(cái)政資金承擔(dān)。［4］在支付方式改革方面，政府對(duì)公立醫(yī)院的財(cái)政補(bǔ)償資金由傳統(tǒng)的預(yù)算撥付，改為按人頭預(yù)付的方式支付。資金按照地方衛(wèi)生行政部門—聯(lián)合診所—醫(yī)院的路徑流動(dòng)，聯(lián)合診所成為資金的持有者，可以自主決定購(gòu)買哪家醫(yī)院的住院服務(wù)?？颇α_夫州的聯(lián)合診所作為醫(yī)療服務(wù)的購(gòu)買者，負(fù)責(zé)管理用于本地患者的資金。［5］這種購(gòu)買服務(wù)的改革措施加劇了醫(yī)院之間的競(jìng)爭(zhēng)。

2.2 當(dāng)前的主要做法

俄羅斯早期的改革措施并沒(méi)有達(dá)到預(yù)期的效果。一方面，俄羅斯的醫(yī)療體系仍受到中央集權(quán)模式的影響，過(guò)于依賴醫(yī)療專家和住院治療。初級(jí)衛(wèi)生保健無(wú)論在質(zhì)量還是數(shù)量上都不能滿足人們的健康需求。另一方面，公立醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制的改革，有利于激勵(lì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供服務(wù)，但并沒(méi)有在醫(yī)院資源配置上帶來(lái)預(yù)期的效果。在1994年至1999年間，醫(yī)院床位數(shù)從每千人11.9張下降到10.8張；住院率雖然增長(zhǎng)了75％，但有近三分之一的住院患者實(shí)際上不需要接受住院治療。［6］影響改革效果最關(guān)鍵的一點(diǎn)是國(guó)家對(duì)衛(wèi)生服務(wù)體系的投入仍然嚴(yán)重不足，盡管改革起到了一些“節(jié)流”的效果，但是新經(jīng)濟(jì)體制分權(quán)化的改革讓各大區(qū)迅速走向獨(dú)立，進(jìn)而中央制定和推行衛(wèi)生計(jì)劃的權(quán)力被大為削弱；地方分權(quán)加大了各大區(qū)醫(yī)療資源之間的不平衡。

2.2.1 優(yōu)化結(jié)構(gòu)布局

俄羅斯政府對(duì)現(xiàn)存的公立醫(yī)院和聯(lián)合診所進(jìn)行重新評(píng)價(jià)和考核，縮減床位數(shù)量，關(guān)閉一些條件相對(duì)落后的機(jī)構(gòu)。經(jīng)考核合格被保留下來(lái)的聯(lián)合診所，職能將相應(yīng)擴(kuò)大，增加一些新的服務(wù)功能。

2.2.2 集合管理職權(quán)

2000年普京總統(tǒng)上臺(tái)后，實(shí)行了一系列集權(quán)化的改革措施，以七個(gè)聯(lián)邦地區(qū)取代1993年形成的九個(gè)經(jīng)濟(jì)體，任命代表管理新的地區(qū)聯(lián)合體，由每個(gè)地區(qū)代表任命副代表管理衛(wèi)生事務(wù)和制定衛(wèi)生政策，間接地實(shí)行垂直管理。2004年，俄羅斯政府啟動(dòng)了旨在減少政府部門數(shù)量的改革，衛(wèi)生部和社會(huì)發(fā)展部被合并成為衛(wèi)生保健和社會(huì)發(fā)展部，使俄羅斯的衛(wèi)生保健問(wèn)題有了更加廣泛的部門參與，其協(xié)調(diào)性大大增加。［7］新的衛(wèi)生保健和社會(huì)發(fā)展部的職能是保護(hù)居民的健康福利，對(duì)于公立醫(yī)院既有籌資的職責(zé)，也有管理臨床服務(wù)的功能。［8］

2.2.3 實(shí)施醫(yī)藥分開(kāi)

改革之后，俄羅斯政府實(shí)行醫(yī)藥分開(kāi)，醫(yī)生給患者開(kāi)具處方，患者憑處方到藥店購(gòu)藥（根據(jù)規(guī)定享受公費(fèi)或自費(fèi)）。［9］這種方式減少了醫(yī)生收取藥品回扣的現(xiàn)象，也在一定程度上避免了藥品使用上的誘導(dǎo)需求。同時(shí)，醫(yī)療保險(xiǎn)基金對(duì)1000多種常用藥品實(shí)行全額補(bǔ)償。

2.2.4 加大對(duì)聯(lián)合診所和區(qū)級(jí)公立醫(yī)院的投入

2005年，總統(tǒng)普京提出了醫(yī)療、教育、住宅和農(nóng)業(yè)4大領(lǐng)域的國(guó)家優(yōu)先發(fā)展計(jì)劃。根據(jù)此計(jì)劃，俄羅斯政府2005年聯(lián)邦預(yù)算中衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)為715.85億盧布，其中2l％用于社區(qū)聯(lián)合診所，20％用于公立醫(yī)院的醫(yī)療設(shè)備更新，11％用于提高機(jī)構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。［10］俄羅斯2006年聯(lián)邦預(yù)算中衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)為1 310億盧布，比2005年增長(zhǎng)83.0％，按人頭增加208.9盧比，主要用于增加區(qū)級(jí)公立醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員的工資和更新醫(yī)療服務(wù)設(shè)施。［11］

3 主要特點(diǎn)

3.1 深受國(guó)家政治經(jīng)濟(jì)體制改革的影響，改革策略強(qiáng)調(diào)政府干預(yù)與市場(chǎng)機(jī)制相結(jié)合

俄羅斯等中歐和東歐轉(zhuǎn)型國(guó)家在政治經(jīng)濟(jì)體制發(fā)生劇烈變革時(shí)，政府的角色模式從“政府萬(wàn)能論”轉(zhuǎn)變?yōu)椤罢钚≌摗?。俄羅斯公立醫(yī)院改革也相應(yīng)地進(jìn)入地方分權(quán)、重組結(jié)構(gòu)、改變籌資方式和引入激勵(lì)機(jī)制的階段。這段時(shí)期公立醫(yī)院改革的主要路徑是引入競(jìng)爭(zhēng)性市場(chǎng)力量和擴(kuò)大經(jīng)營(yíng)自主權(quán)，以提高服務(wù)效率，降低成本，減輕政府財(cái)政負(fù)擔(dān)。而俄羅斯徹底的市場(chǎng)化改革帶來(lái)經(jīng)濟(jì)嚴(yán)重衰退，引起了人們的批判和反思，認(rèn)為轉(zhuǎn)型國(guó)家向市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)的過(guò)渡并不是要弱化而是要重新界定政府的作用，不應(yīng)把“市場(chǎng)”和“政府”對(duì)立起來(lái)而是應(yīng)該在二者之間保持恰到好處的平衡。［12］這種平衡的思想也影響到衛(wèi)生領(lǐng)域公立醫(yī)院的改革路徑選擇，使“分權(quán)”的改革思路重新被“集權(quán)”取代。所以普京總統(tǒng)上臺(tái)后實(shí)行了一系列加強(qiáng)政府干預(yù)的改革舉措。

3.2 公立醫(yī)院改革與醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革相互促進(jìn)

俄羅斯公立醫(yī)院改革重視與醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革的協(xié)作，一方面通過(guò)建立和完善醫(yī)療保障體系為公立醫(yī)院提供了更加穩(wěn)定、持續(xù)的籌資來(lái)源，拓展了補(bǔ)償渠道；另一方面通過(guò)醫(yī)保支付方式改革，控制醫(yī)療服務(wù)成本和規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為。而且公立醫(yī)院改革和醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革被納入到俄羅斯整個(gè)經(jīng)濟(jì)體制轉(zhuǎn)型的大框架之下，使衛(wèi)生事業(yè)的改革與經(jīng)濟(jì)體制改革相互促進(jìn)，從而實(shí)現(xiàn)社會(huì)發(fā)展和經(jīng)濟(jì)轉(zhuǎn)型的協(xié)調(diào)發(fā)展。

3.3 從注重結(jié)構(gòu)向關(guān)注質(zhì)量轉(zhuǎn)變

俄羅斯傳統(tǒng)的醫(yī)療服務(wù)體系重視機(jī)構(gòu)建設(shè)和人員數(shù)量增長(zhǎng)，造成了機(jī)構(gòu)臃腫和人員閑置等效率低下的問(wèn)題，加之政府財(cái)政投入并沒(méi)有相應(yīng)增加，使醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量逐漸下滑。改革后，俄羅斯政府撤并那些服務(wù)質(zhì)量不合格的公立醫(yī)院，集中有限資源提高保留下來(lái)的機(jī)構(gòu)的服務(wù)能力，同時(shí)控制其規(guī)模，逐步改善其醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。

3.4 通過(guò)加強(qiáng)立法為改革提供支持和保障

俄羅斯在公立醫(yī)院改革過(guò)程中強(qiáng)調(diào)改革政策的法制化，往往通過(guò)相關(guān)立法推動(dòng)改革進(jìn)程。1991年俄羅斯通過(guò)頒布醫(yī)療保險(xiǎn)法促進(jìn)聯(lián)邦強(qiáng)制性醫(yī)療保險(xiǎn)基金的建立。1993年俄羅斯憲法第41條規(guī)定公民具有免費(fèi)獲得醫(yī)療保健服務(wù)的權(quán)利。前者為公立醫(yī)院提供了穩(wěn)定持續(xù)的籌資保障，后者從憲法的高度為醫(yī)療體系（主要是公立醫(yī)院）的建立提供了法律支持。

4 對(duì)我國(guó)公立醫(yī)院改革的啟示

俄羅斯的經(jīng)濟(jì)體制改革在經(jīng)歷了完全自由化、市場(chǎng)化的改革后，從不切實(shí)際地過(guò)分減少政府干預(yù)、忽視或否定政府的作用，向適度強(qiáng)化政府職能作用并啟用政府干預(yù)型模式的轉(zhuǎn)變。它的公立醫(yī)院改革的策略也受其影響，加強(qiáng)了政府的干預(yù)作用，主要體現(xiàn)在管理體制上，加大了中央政府在衛(wèi)生規(guī)劃上的職權(quán)，并將衛(wèi)生部和社會(huì)發(fā)展部被合并成為衛(wèi)生保健和社會(huì)發(fā)展部，擴(kuò)大了衛(wèi)生部的管理權(quán)限，增強(qiáng)了衛(wèi)生事務(wù)的協(xié)調(diào)性。

我國(guó)衛(wèi)生體制受前蘇聯(lián)Semashko模式的影響，公立醫(yī)院在衛(wèi)生系統(tǒng)中占主導(dǎo)地位。但公立醫(yī)院的管理職權(quán)分散在不同的管理部門，人事權(quán)、財(cái)產(chǎn)權(quán)、監(jiān)管權(quán)分屬政府的各個(gè)部門，如公立醫(yī)院投資由計(jì)經(jīng)委控制，經(jīng)費(fèi)補(bǔ)助由財(cái)政部門撥付，人事和干部管理由組織、人事部門或大學(xué)掌管，行業(yè)監(jiān)管由衛(wèi)生部門負(fù)責(zé)。這種所有者職能分散在各部門的結(jié)果，使政府對(duì)公立醫(yī)院的協(xié)調(diào)成本增加，監(jiān)管作用減弱，缺乏對(duì)醫(yī)院的有效約束，也無(wú)法對(duì)其管理者進(jìn)行有效的考核評(píng)估。這種分散的管理體制也使得各政府部門對(duì)公立醫(yī)院改革的認(rèn)識(shí)難以達(dá)成一致，影響改革設(shè)計(jì)和執(zhí)行過(guò)程中的一致性和協(xié)調(diào)性。所以應(yīng)對(duì)政府承擔(dān)的公立醫(yī)院管理職能進(jìn)行橫向調(diào)整，將分散在各部門的辦醫(yī)職能集中，通過(guò)組建醫(yī)院管理局等機(jī)構(gòu)，實(shí)現(xiàn)對(duì)公立醫(yī)院的統(tǒng)一管理，提高政府對(duì)公立醫(yī)院的問(wèn)責(zé)能力和治理水平。

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