石紅梅，郭彩霞，王金亮

(鄭州人民醫(yī)院呼吸內(nèi)科 河南 鄭州 450003)

感染性休克是以高心輸出量和低外周血管阻力并導(dǎo)致組織灌注不足為特征，在臨床上較為常見，病情危重，預(yù)后較差，治療難度大，為當(dāng)前重癥加強(qiáng)治療病房內(nèi)病人的主要死亡原因，也是當(dāng)代重癥醫(yī)學(xué)面臨的主要焦點和難點［1，2］。早期合理地選擇監(jiān)測指標(biāo)并正確解讀有助于指導(dǎo)感染性休克病人的治療。目前使用的APACHE-Ⅱ評分系統(tǒng)，雖然準(zhǔn)確性及預(yù)測性很高，但過于繁瑣，不便于臨床使用，而血乳酸作為外周組織灌注不良和組織缺氧較好的標(biāo)志物，能夠靈敏反應(yīng)病死率變化，使用血乳酸來評估危重病患者預(yù)后已引起越來越多臨床工作者的重視。

1 資料和方法

1.1 臨床資料 收集2009年1月至2011年5月鄭州人民醫(yī)院RICU收治的58例感染性休克患者，其中男性38例，女性20例，年齡在50～88歲之間，平均(68.3±15.5)歲。符合以下標(biāo)準(zhǔn):①臨床上有明確的感染;②有SIRS的存在;③收縮壓＜90mmHg或較原基礎(chǔ)值下降的幅度＞40mmHg至少1 h，或血壓依賴輸液或藥物維持。④有組織灌注不良的表現(xiàn)，如少尿(＜30ml/h)＞1 h，或有急性神志障礙。符合以下條件任意一項者，予以排除:①發(fā)病前已存在肝硬化，肝腎功能不全者;②糖尿病且應(yīng)用二甲雙胍治療，酸血癥患者;③診斷前應(yīng)用大劑量兒茶酚胺類藥物。上述病例按存活和死亡結(jié)果分為存活組43例和死亡組15例。同時選擇同期類似病種無休克患者30例為對照組。

1.2 方法 對58例患者入住RICU時進(jìn)行APACHEⅡ評分，并分別于診斷即刻、6、12、24 h測定血乳酸值。

1.3 治療 早期目標(biāo)治療，行積極的液體復(fù)蘇;診斷后1 h內(nèi)泰能等廣譜抗生素控制抗感染;吸氧、保證足夠的氧供及營養(yǎng)支持;積極的血糖控制;血管活性藥物的使用。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行分析，所有參數(shù)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示，用t檢驗進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)處理。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 3組患者入院的血乳酸水平比較 感染性休克患者入院時血乳酸水平較對照組明顯增高(P＜0.05)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義;死亡組與存活組相比，血乳酸水平明顯升高(P＜0.05)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，見表1。

表1 各組患者初始血乳酸水平指標(biāo)

2.2 存活組與死亡組患者血乳酸水平動態(tài)變化比較全部感染性休克患者在入院時均處于高乳酸血癥，存活組24 h血乳酸均達(dá)到正常范圍，死亡組血乳酸水平無下降，明顯高于存活組及正常人，動態(tài)監(jiān)測兩組血乳酸水平差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，見表2。

表2 兩組血乳酸水平(mmol/L)

2.3 存活組與死亡組患者APACHEⅡ評分與血乳酸濃度變化 死亡組患者APACEⅡ評分分值、血乳酸水平均明顯高于存活組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。見表3。

表3 兩組APACHEⅡ評分與血乳酸水平比較

2.4 相關(guān)分析 感染性休克患者隨著APACHEⅡ評分升高，動脈血乳酸水平也相應(yīng)增高，APACHEⅡ評分與血乳酸水平呈正相關(guān)。(r=0.674，P＜0.01)

3 討論

乳酸(LACT)是糖代謝的中間產(chǎn)物，在人體一般新陳代謝過程中，血液按照需要將葡萄糖送至各個器官燃燒，產(chǎn)生熱量，這一過程中會產(chǎn)生水、二氧化碳、丙酮酸，丙酮酸和氫結(jié)合后生成乳酸，在正常狀態(tài)下，代謝出的乳酸對體內(nèi)酸堿度的影響并不大，但當(dāng)發(fā)生嚴(yán)重感染及其所致的感染性休克時，由于有效循環(huán)血量急劇減少，全身組織低灌注，從而出現(xiàn)組織嚴(yán)重缺氧，丙酮酸在乳酸脫氫酶的作用下，還原為乳酸增加，并可導(dǎo)致多器官功能損害［3］。血乳酸值反映了細(xì)胞水平能量代謝，和各臟器功能狀態(tài)相關(guān)，高乳酸血癥一旦發(fā)生，病死率極高，對治療反應(yīng)差，預(yù)后不佳。正常人的血乳酸水平小于2.4 mmol/L，超過4 mmol/L時或動態(tài)監(jiān)測血乳酸持續(xù)升高，則表示預(yù)后不良。本文結(jié)果顯示，58例感染性休克患者血乳酸水平均高于正常，經(jīng)早期目標(biāo)治療，如抗感染、補(bǔ)液、血管活性藥物應(yīng)用等，存活組血乳酸水平48 h內(nèi)很快下降至正常，而死亡組血乳酸水平經(jīng)積極治療仍無改善，48 h內(nèi)各時間點的血乳酸值明顯高于存活組及正常值，符合相關(guān)文獻(xiàn)報道［4－6］。以上研究說明血乳酸濃度不僅反映機(jī)體缺氧嚴(yán)重度，更為重要的是反映了各個臟器功能失常的嚴(yán)重程度，隨著病情加重，機(jī)體乳酸值也相應(yīng)增高，病死率相應(yīng)增加。因此動態(tài)監(jiān)測血乳酸水平并觀察血乳酸隨時間變化情況，對于正確評估患者病情及預(yù)后具有重要的臨床價值。，血乳酸的監(jiān)測使臨床醫(yī)師及時快速了解危重患者內(nèi)環(huán)境及組織細(xì)胞代謝障礙，及時調(diào)整、制定搶救治療措施以及預(yù)后提供重要證據(jù)。

近些年來，APACHEⅡ評分系統(tǒng)是重癥監(jiān)護(hù)病房(ICU)應(yīng)用最廣泛和最權(quán)威的病情評價系統(tǒng)，本研究同時對58例感染性休克患者進(jìn)行了APACHEⅡ評分，發(fā)現(xiàn)死亡組APACHEⅡ評分明顯高于存活組，說明APACHEⅡ評分系統(tǒng)可作為評估感染性休克患者病情和預(yù)后的指標(biāo)。但由于APACHEⅡ評分系統(tǒng)收集的參數(shù)較多，步驟不夠簡明，容易受主客觀因素影響，不利于動態(tài)評價治療效果。本文研究同時發(fā)現(xiàn)血乳酸水平與APACHEⅡ評分呈正相關(guān)，感染性休克患者血乳酸水平可以評估病情的嚴(yán)重程度，與危重患者院內(nèi)病死率相關(guān)，血乳酸測定對于判斷病情預(yù)后具有重要價值。

［1］Kochanek K D，Murphy S L，Anderson R N，et al.Deaths:Final data for 2002［J］.Natl Vital Stat Rep，2004，50(15):113-115.

［2］Angus D C，Linde Z，Wirble W T，et al.Epidemiology of severe sepsis in the United States:Analysis of incidence，outcome，and associated costs of care［J］.Crit Care Med，2001，29(6):1303-1310.

［3］童風(fēng)琴，姜海峰，管世江.危重病患者血乳酸測定的臨床價值［J］.臨床和實驗醫(yī)學(xué)雜志，2009，8(12):86-88.

［4］周成杰，陳國忠，安敏飛.感染性休克動脈血乳酸水平及乳酸清除率與APACHEⅡ評分相關(guān)性分析［J］.浙江實用醫(yī)學(xué)，2008，13(6):410-411.

［5］Yen H B，Loomba M，Yang J J，et al.Early lactate clearance is associated with biomarkers of inflammation，coagulation，apoptosis，organdys function and mortality in severe sepsis and septic shock［J］.J Inflamm，2010，7(1):11-17.

［6］徐向東，吳劍鋒，管向東，等.早期乳酸清除率評估外科嚴(yán)重膿毒癥預(yù)后的臨床研究價值［J］.中國實用外科雜志，2007，27(12):969-970.