李國強

(安陽市第三人民醫(yī)院骨科 河南 安陽 455000)

中國老齡人口占世界老齡人口的約四分之一，人口老齡化愈高骨質疏松癥發(fā)病率愈高，據統(tǒng)計，北京50歲以上婦女脊椎骨折的患病率為15%，尤其是絕經后的婦女［1］。椎體壓縮性骨折嚴重影響患者的生活質量，需要臨床上進行治療的患者越來越多。以往大多數(shù)采用臥床休息，對癥治療，患者功能往往恢復不徹底，遺留后背部疼痛，或者脊椎后凸畸形。經皮椎體后凸成形術(PKP)是最近比較新興的治療椎體壓縮性骨折的技術［2］，該手術具有手術創(chuàng)傷小、手術時間短(30min左右)、對老年患者全身干擾小、住院時間短、效果確實的優(yōu)點。對2009年1月至2011年1月36例椎體壓縮性骨折患者進行經皮椎體后凸成形術，效果良好，現(xiàn)總結如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 全組36例，其中男10例，女26例;年齡45～86歲，平均65歲。其中骨質疏松壓縮椎體骨折30例32椎，外傷壓縮性骨折6例8椎。胸椎16椎，腰椎20椎，新鮮壓縮性骨折(3周以內)32例36椎，陳舊性骨折(骨折3個月以上)4例4椎。34例得到了半年以上的隨訪。按照國際通用的主訴疼痛分級法(VRS)分為4級:0級:無痛，即治療后疼痛完全緩解;Ⅰ級(輕度疼痛):雖有疼痛但仍可忍受，能正常生活，睡眠不受干擾，即治療后部分緩解;Ⅱ級(中度疼痛):疼痛明顯，不能忍受，要求服用止痛劑，睡眠受干擾，即治療后輕微緩解;Ⅲ級(重度疼痛):疼痛劇烈，不能忍受，需要止痛劑，睡眠受到嚴重干擾，可伴有植物神經功能紊亂表現(xiàn)或被動體位，即治療后無效。

1.2 PKP器械與硬化成形材料 PKP器械主要包括10～13G帶芯骨穿刺針。硬化成形材料為聚甲基丙烯酸甲酯(PMMA)骨水泥(二者均為山東冠龍醫(yī)療器械公司生產)。

1.3 治療方法 患者取俯臥位，先在C臂X光機引導下進行患椎椎弓根定位，常規(guī)皮膚穿刺區(qū)域消毒，采用0.5%利多卡因局部麻醉，用山東冠龍醫(yī)療器械公司生產的胸腰椎穿刺針在C臂X光機引導下，在正位透視下選擇皮膚進針點，一般位于棘突旁開約3 cm處，穿刺針與人體矢狀面成15°～20°角，穿刺針進入骨質后，可以明顯觸及到突起的關節(jié)突關節(jié)，可以使用針尖在突起的關節(jié)突關節(jié)上滑動尋找關節(jié)突關節(jié)的下外方。腰椎和部分胸椎病變采用經皮經椎弓根外入路，就應該選擇在關節(jié)突關節(jié)的下外方再旁開0.3 cm。傾斜角度一般在30度左右。進針的尾傾角度較之正常的椎弓根入路要相應的加大一些，透視下應該位于椎體的下1/3處。在正側位雙向透視下用帶芯穿刺針經椎弓根穿刺椎體，當側位顯示穿刺針尖抵達椎體后緣時，正位針尖不應超出椎弓根投影的內側邊緣，即針尖應位于椎弓根透影之內，然后將針尖穿至椎體中前部的1/3處。典型病例見圖1-3。

1.4 療效及并發(fā)癥評價 術后立即在C臂透視下觀察骨水泥在椎體內的分布及向周圍滲漏情況。并發(fā)癥評價主要是骨水泥外漏進入椎管或椎間孔引起的脊髓或神經根損傷、滲漏入椎旁靜脈造成微栓塞。療效評價主要是疼痛緩解的程度。隨訪時間為術后住院期間(3～7 d)及手術出院后6個月以上。術后疼痛緩解程度的判斷標準分為4級:完全緩解，即完全無痛;部分緩解，即疼痛明顯減輕，睡眠基本上不受干擾，能正常生活;輕微緩解，即疼痛較前減輕，但仍明顯，睡眠受干擾;無效，即與術前比較無減輕。術后脊柱的穩(wěn)定性都獲得滿意的效果。

2 結果

2.1 臨床療效 35例38個椎體PKP治療成功，按病例數(shù)成功率為97.22%(35/36)，按椎體數(shù)成功率為95%(38/40)。術后疼痛34例完全緩解，1例部分緩解，1例輕微緩解，總有效率為97.22%(35/36);無原椎體再發(fā)塌陷，未出現(xiàn)神經受累癥狀。

2.2 并發(fā)癥情況 無原椎體再發(fā)塌陷。但有1例在PKP椎體的相鄰椎體發(fā)生新的壓縮性骨折，經再次PKP后，疼痛完全緩解。未出現(xiàn)神經受累癥狀。

3 討論

3.1 PKP手術術前準備、適應證及禁忌證 選擇恰當?shù)牟±荘KP成功的前提，PKP的適應證較為明確，主要應用于單或多椎體的輕、中度新鮮骨折(一般為4～12周)，無脊髓、神經壓迫癥狀，椎管后壁完整。當患者有多節(jié)段VCF時，選擇有癥狀的節(jié)段進行治療非常重要［3］。為此，必須結合患者的癥狀，患者要有因椎體壓縮性骨折引起的腰痛;具備相應體征即病椎有局部叩痛，無下肢感覺、肌力下降;影像學檢查MRI顯示病椎在T1相為低信號，T2高信號;如果因患者植入起搏器或人工瓣膜不能行MRI檢查，則可行全身骨掃描，顯示病椎放射性濃聚;病椎的薄層CT掃描也很關鍵，如果發(fā)現(xiàn)椎體后緣破裂，則可能發(fā)生注入骨水泥時導致其滲漏入椎管出現(xiàn)神經壓迫癥狀的嚴重并發(fā)癥，因而不能行PKP手術。絕對禁忌證為經皮穿刺通道存在感染;相對禁忌證為嚴重的椎體壓縮骨折導致經皮穿刺困難、凝血功能異常、心肺功能不能耐受手術和麻醉、椎體后壁骨折導致椎管狹窄或神經受壓、椎弓根斷裂、損傷，相對年輕的患者等。術前應做好影像學等術前準備，以免出現(xiàn)嚴重的并發(fā)癥。

3.2 PKP的手術操作技巧 PKP穿刺點的選擇在一般情況下，穿刺針進入到達骨質后，可以明顯觸及到突起的關節(jié)突關節(jié)，可以使用針尖在突起的關節(jié)突關節(jié)上滑動尋找關節(jié)突關節(jié)的下外方。如果選擇要以雙側注射，就是注射選擇在椎體的一側，可以選擇在椎弓根入路，點的選擇在關節(jié)突關節(jié)的下外側，傾斜角度按正常的椎弓根入路即可;如果計劃單側注射，就應該選擇在關節(jié)突關節(jié)的下外方再旁開0.3 cm。傾斜角度一般應該在30°左右。進針的尾傾角度較之正常的椎弓根入路要相應的加大一些，透視下應該位于椎體的下1/3處。這樣才可以有利于抬高壓縮的椎體。

3.3 PKP的手術風險控制 術中應采用標準正、側位透視判斷穿刺是否正確，重度多階段椎體壓縮骨折選擇殘留椎體較大側為穿刺位置。我們主張用手輕微轉動進針，以便始終能夠感到穿刺針在骨內行進，容易控制并防止損傷椎內外重要結構。椎弓根內進針點和方向可根據骨折類型作適時調整，確保在椎體內安全建立工作通道。如果計劃行骨組織學檢查，注意在使用手鉆前用推桿鉆取骨芯。本組全部患者采用單側入路PKP取得良好的臨床效果。加大外展角度穿刺容易經單側建立工作通道，球囊在椎體中線附近擴張造成空腔，骨水泥進入對側椎體分布。與雙側穿刺比較，單側PKP減少手術步驟和時間，從而降低了手術風險。體內外研究顯示單側和雙側穿刺注射骨水泥，椎體生物力學性能無差異。重度OVCF椎體多數(shù)骨質疏松顯著，低壓狀態(tài)下球囊即可充分擴張，注意擴張形態(tài)和程度。透視下難以判斷終板及周圍皮質是否破裂，尤其是重度椎體壓縮，只要椎體后1/4部分不受擠壓，球囊擴張體積不宜過小，均超過椎體壓縮高度。有研究報道胸椎2～4 ml、腰椎4～6 ml骨水泥充填足以緩解疼痛和恢復椎體強度及剛度。本組胸椎充填骨水泥(2.5 ±0.6)ml，腰椎(3.6 ± 1.2)ml，近期疼痛控制顯著。因此不宜過分追求骨水泥的注入量，有資料顯示骨水泥的注入量和患者的疼痛緩解無明顯相關性。多數(shù)學者認為一旦發(fā)現(xiàn)骨水泥外漏需立即停止注射。我們在骨水泥團狀初期時開始緩慢推注，骨水泥注射過程中務必全程X線監(jiān)護，若發(fā)現(xiàn)有骨水泥滲漏傾向，只要外漏不在椎體后1/4部分［4］，椎間盤滲漏，椎旁組織滲漏一般無神經損害及其他臨床癥狀。骨水泥一旦泄露到椎管內，應該立即手術減壓取出骨水泥可能挽救神經功能，輕度神經損傷積極采用激素及神經營養(yǎng)藥物治療，效果良好。

3.4 術后的全面綜合治療 必須清醒認識到椎體壓縮性骨折是全身骨質疏松在局部的反映，病椎在行PKP后，其強度和剛度遠大于相鄰椎體的強度和剛度。Baroud［5］發(fā)現(xiàn)椎體PVP后相鄰椎體的椎間盤應力增加了19%，這將增大其發(fā)生椎體壓縮性骨折的危險。本組病例中有1例初次行PKP后疼痛完全消失，效果很好，但出院2周左右劇烈腰痛癥狀再次出現(xiàn)，經檢查發(fā)現(xiàn)為相鄰椎體發(fā)生壓縮骨折，再次行PVP后，疼痛消失。即使行PKP后，患者應該在術后減少腰部活動，臥床休息，下床活動時應該佩戴腰圍加以保護至術后3月。術后抗骨質疏松治療是術后需要重視的重要一環(huán)，患者應被告知需改變生活方式如多喝牛奶，戒煙、戒酒，行日光浴，參加適當?shù)捏w育鍛煉，必要時口服鈣劑等以遏制全身骨質疏松，減少發(fā)生椎體壓縮性骨折的概率。

［1］肖越勇.脊柱介入治療技術［M］.北京:人民軍醫(yī)出版社，2008:146-148.

［2］鄒德威，馬華松，邵水霖，等.球囊擴張椎體后凸成形術治療老年骨質疏松脊柱壓縮骨折［J］.中華骨科雜志，2003，23(5):257-261.

［3］梁斌，肖恩華，周順科，等.經皮椎體成形術初步臨床應用［J］.中南大學學報(醫(yī)學版)，2006，31(1):116.

［4］McGraw J K，Cardella J，Barr J D，et al.Society of interventional radiologyquality improvement guidelines for percutaneous vertebroplasty［J］.J Vasc Interv Radiol，2003，14(7):827-831.

［5］Baroud G，Nemes J，Heini P，et al.Load shif t of the inter-vertebral disc after vertebroplasty:a finite element study［J］.Eur Spine J，2003，12:421.