何綿玲

(安徽醫(yī)科大學附屬省立醫(yī)院、安徽省立醫(yī)院血液科，合肥230001)

·綜述·

國內(nèi)白血病患者口腔護理的理論性研究

何綿玲

(安徽醫(yī)科大學附屬省立醫(yī)院、安徽省立醫(yī)院血液科，合肥230001)

白血病是血液系統(tǒng)常見的惡性疾病，主要表現(xiàn)為感染、貧血、出血及白血病細胞浸潤，占癌癥總發(fā)病5%［1］。白血病病人在放化療之后中性粒細胞減少，機體免疫力明顯下降;大劑量廣譜抗生素及糖皮質(zhì)激素的使用，口腔菌群平衡受到破壞，大量的內(nèi)源性和外源性病菌極易侵入，引發(fā)多種并發(fā)癥，增加治療難度，嚴重者則可危及生命。因此，白血病患者口腔護理質(zhì)量對白血病患者的預后具有重要意義。本文對近年來國內(nèi)白血病患者口腔護理相關理論和方法作出系統(tǒng)總結，以期為白血病患者口腔護理工作提供理論借鑒和實踐指導。

1 循證護理理論

循證護理(EBN)是將科研結論與臨床經(jīng)驗及患者需求相結合，獲取實證，作為臨床護理決策的依據(jù)，最終為患者選擇最佳服務的護理模式，提供優(yōu)質(zhì)高效的護理。循證護理將護理研究和護理實踐有機結合起來，為臨床實踐制訂指南，改變了臨床護士憑經(jīng)驗和感覺的習慣行為［2］。楊海新等將循證護理用于昏迷患者口腔護理的工作中，結果示循證護理理論和方法在促進昏迷病人恢復，減少并發(fā)癥等方面具有一定的優(yōu)勢。此外，在提高護理質(zhì)量同時，提高了護理人員的綜合素質(zhì)，更有利于發(fā)揮護理人員的主觀能動性，促進護理理念的發(fā)展［3］。林躍梅等人用循證醫(yī)學方法，將123例白血病患兒隨機分為對照組64和觀察組各59例。對照組采用傳統(tǒng)口腔護理方法，觀察組運用循證護理理念，首先找出存在的共性問題、針對性問題，最后實施具體護理措施。研究結果示:兩組口腔潰瘍發(fā)生率差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.01)［4］。指出護理工作者應從患者實際出發(fā)是循證護理的基本出發(fā)點。

2 自我護理理論

自我護理是個體為保證其生存、維持和增進健康和安寧而創(chuàng)造和采取的行為，分健康狀態(tài)下的自我護理和疾病狀態(tài)下的自我護理兩類。自我護理能力是個體能夠利用內(nèi)外部資源保持和維護健康的能力，它受個人及社會環(huán)境等多方面因素影響，隨個體的健康狀況、生活經(jīng)歷等發(fā)展狀態(tài)的不同而不同［5］。

目前，白血病患者自我護理現(xiàn)狀國內(nèi)尚無具體的數(shù)據(jù)報道。陸李萍等調(diào)查數(shù)據(jù)顯示:白血病住院患者的自我護理水平總體偏低。患者自我護理的行為落實率總體為63.6%，其中能做到在飯前飯后和睡前進行口腔護理的僅為18.2%;有72.6%的患者不能做到會陰護理;有81.8%的患者不能給自己的皮膚進行正確的清潔護理［5］。研究者探討了自護能力偏低的原因，介紹了改進的健康教育流程與方法，包括如何強化患者自我護理意識，取得家庭社會支持等。且研究結果表明:自理理論用于白血病患者護理工作使其口腔護理、會陰護理、皮膚護理的落實率較前比較差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.01)。陸李萍等研究指出白血病患者自理能力低有以下原因:患者缺乏自我護理的相關知識，包括對自我護理的重要性認識不足，自我護理的方法不了解;患者身體狀況差，自我護理的能力受限;護理人員對自我護理理論不重視，護理宣教不到位;社會家庭方面，白血病患者病程長，反復住院與化療，家屬產(chǎn)生疲憊心態(tài)，對患者不夠支持［6］。胡春玲等在臨床護理工作中發(fā)現(xiàn)，大部分患者及家屬未認識到患者自理的重要性，認為生病住院就要充分休息，患者應受到護士及家屬無微不至的關懷。這種思想和做法不利于患者自理能力的獲得和提高，導致患者出院后再學習如何自理，或繼續(xù)由家人照顧，最終使其部分應有功能喪失，延長患者康復時間［7］。針對患者自我護理的知識的貧乏，需評估患者的自我護理能力水平，自護能力較低者給予注明。開展針對性健康教育，根據(jù)患者的文化水平、心里狀態(tài)、對待疾病的態(tài)度、自我護理能力水平，進行針對性的健康教育。針對如何宣教能取得更好的效果，朱賢秋等認為在宣教時應掌握宣教的時機與技巧，護士能根據(jù)患者的文化水平、心里狀態(tài)、對待疾病的態(tài)度，因人施教，階段性施教，注意語言通俗易懂，內(nèi)容具體詳細，操作性強，使患者易于掌握，宣教時由淺入深，循序漸進，且反復宣講，才能收到良好效果［8］。劉鵬飛認為自我管理的目的不僅是給病人提供疾病本身的信息，更要涵蓋病人生理、社會和情感三個方面，以促進其行為和認識的改變［9］。自我護理需要護士給患者提供更多的心理支持，緩解患者緊張的情緒，排解患者的焦慮、抑郁等不良情緒，患者家庭及社會及社會應協(xié)助患者自我護理的實施。

3 中西醫(yī)結合口腔護理理論

中醫(yī)認為口腔頜面部間隙感染是熱毒搏于頜面，氣血凝滯，熱灼血肉，腐壞成面癰，治宜清熱解毒，活血化淤，消腫排膿。三黃二白湯方中的黃連、黃芪、黃柏均有很強的抗菌作用，對易引起口腔感染的金黃色葡萄球菌、鏈球菌、厭氧菌等均有抑菌作用，對白色念珠菌亦有較強的抑制作用［10］。中西醫(yī)結合的方法對白血病的口腔護理價值已得到部分臨床護理實踐的證實，華小麗將62例AL化療患者隨機分為中西醫(yī)結合組(n=32)和對照組(n=30)。對照組行常規(guī)口腔護理，3次/d，共14 d;中西醫(yī)結合組在常規(guī)口腔護理的基礎上用自制的三黃二白湯口腔內(nèi)噴霧，3次/d，共14 d。觀察兩組病例并發(fā)口腔感染的發(fā)生率。結果中西醫(yī)結合組和對照組并發(fā)口腔感染的發(fā)生率分別為21.88%和50.00%，兩者比較差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。臨床實踐也證實在常規(guī)的口腔護理基礎上，加用自制的三黃二白湯，可降低化療后口腔感染的發(fā)生率［11］。

4 針對性護理理論

每個白血病患者的具體情況有差異，對于個別白血病患者出現(xiàn)特定的口腔情況，采取針對性的護理措施對預防和控制口腔并發(fā)癥出現(xiàn)具有重要意義。近年來，國內(nèi)護理工作者針對特定情況下白血患者，采取了針對性的口腔護理法，取得了較好的臨床效果。

4.1 紫外線治療儀 白血病病人因化療藥物作用?？梢鹂谇粷?。陳燕比較了紫外線治療儀和常規(guī)護理方法對白血病口腔潰瘍愈合、出血發(fā)生率、和疼痛程度。結果表明紫外線治療儀在潰瘍愈合方面和常規(guī)護理方法差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，但在出血發(fā)生率和疼痛程度方面差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，優(yōu)于常規(guī)方法［12］。

4.2 口腔細菌培養(yǎng)和藥敏檢測 白血病患者口腔感染的危險性極高。針對白血病患者口腔感染發(fā)生率較高，且部分難于控制，劉小婭等對54例白血病人采用自身對照方法做晨起口腔含漱液取樣，進行細菌培養(yǎng)和藥敏檢測，根據(jù)結果進行針對性的口腔護理。結果:54例病人口腔采樣培養(yǎng)出19種致病菌，34種藥敏檢測分析顯示一定耐藥性，以聯(lián)合用藥方式進行口腔護理后，口腔細菌培養(yǎng)結果陰性［13］。白血病人口腔混合感染趨勢明顯，應在常規(guī)護理基礎上，根據(jù)細菌培養(yǎng)及藥敏檢測，針對性進行口腔護理，能取得控制感染的效果。

4.3 改良口腔護理法 急性白血病化療后常常并發(fā)口腔黏膜炎，多數(shù)專家認為預先存在的口腔疾病和缺乏口腔衛(wèi)生是導致口腔并發(fā)癥的主要因素，改良口腔護理措施，進行全面的口腔護理將減輕口腔黏膜炎的程度［14］。譚春瓊等人評估改良口腔護理對急性白血病化療患者口腔并發(fā)癥的防治效果，將34例白血病患者隨機分為改良口腔護理組和常規(guī)口腔護理組。在化療前后不同時間對患者檢查口腔及牙齒情況，尋找潛在感染病灶。在化療第1、7、14、21、28 d用牙齦指數(shù)評價牙周狀態(tài)。結果，改良口腔護理組牙齦指數(shù)、口腔并發(fā)癥均明顯低于常規(guī)護理組。得出改良口腔護理對急性白血病化療口腔并發(fā)癥有一定的防治作用，值得進一步推廣與改進［15］。

4.4 含化冰塊 大劑量甲氨蝶呤(MTX)化療是急性淋巴細胞性白血病(ALL)病人鞏固治療的重要方法，但由此而導致的口腔潰瘍給病人帶來了嚴重的身體創(chuàng)傷與心理上的痛苦，甚至會阻礙病人完成化療［16］。為探討含化冰塊在預防大劑量甲氨蝶呤治療急性淋巴細胞白血病中口腔潰瘍的效果。選擇2003年9月-2007年3月住院急性淋巴細胞白血病病人，根據(jù)自主選擇分為兩組，觀察組103例次，給予常規(guī)口腔護理加口腔冰塊含化;對照組100例次，給予常規(guī)口腔護理。得到結果觀察組口腔潰瘍發(fā)生率為15.5%，對照組口腔潰瘍發(fā)生率為35.0%。證實了含化冰塊加常規(guī)口腔護理可有效預防大劑量甲氨蝶呤所致的口腔潰瘍［17］。

4.5 兩性霉素B的氧氣霧化吸入法 白血病患者因反復化療，大劑量糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑及廣譜抗生素的使用，使深部真菌感染機會明顯增加。20世紀50年代以來，兩性霉素B已成為治療各種嚴重真菌感染的首選藥，該藥具有廣譜的抗真菌活性，但因其存在一定腎毒性、胃腸道反應、靜脈炎、寒戰(zhàn)、高熱、頭痛等不良反應而限制了其使用。臨床上，為克服兩性霉素不良反應，可以采用兩性霉素B的氧氣霧化吸入法，但效果不可知。潘惠芳等將34例白血病化療后合并口腔真菌感染的患者分為觀察組和對照組，對照組按傳統(tǒng)方法進行口腔護理，觀察組除傳統(tǒng)口腔護理外聯(lián)合含兩性霉素B的氧氣霧化吸入，觀察兩組患者的口腔愈合情況。結果觀察組患者口腔愈合率明顯高于對照組，P＜0.05，兩組差異有統(tǒng)計學意義。得出結論兩性霉素B霧化吸入可促進白血病化療后合并口腔真菌感染的愈合，且安全有效［18］。

4.6 維生素B2混合液 化學治療(簡稱化療)是目前治療白血病患兒的首選方法，但化療性口腔黏膜反應又是化療過程中最為常見的急性不良反應，白血病患兒化療出現(xiàn)化療性口腔黏膜反應防治也是兒童白血病治療過程的重要環(huán)節(jié)。歐陽秋蘭［19］研究了維生素B2混合液對化療性口腔黏膜反應的療效。將80例化療的白血病患兒隨機分為兩組，每組40例。對照組在化療期間給予常規(guī)口腔護理，保持口腔衛(wèi)生，每日晨起、進食后及睡前用0.9%氯化鈉注射溶液含漱，必要時遵醫(yī)囑給予對癥處理;治療組除常規(guī)口腔護理外，從化療后第1天開始采用維生素B2混合液含漱。觀察兩組在常規(guī)劑量和大劑量化療期間口腔黏膜的反應程度并進行對比。結果示:采用維生素B2混合液口腔黏膜反應相對較輕(P＜0.01)。得到結論:維生素B2混合液能有效減輕白血病患兒化療性口腔黏膜反應，減輕患兒痛苦，使治療順利進行。

5 討論

對于白血病患者的口腔護理工作，近年國內(nèi)護理同仁做了很多工作，取得了進步。循證護理思想的引入使白血病的口腔護理工作有章可循，有了科學理論的指引。自我護理的提出，強調(diào)病人自我護理知識得到補充的同時，自我護理意識的培養(yǎng)更為重要。中西醫(yī)結合護理無疑是一個有意義的嘗試，讓我們看到在白血病口腔護理工作中，中醫(yī)也有用武之地，而且中西醫(yī)相得益彰。此外我們也看到針對一些白血病口腔護理出現(xiàn)的一些特定狀況，國內(nèi)護理同仁做了很多有意義的嘗試。目前，國內(nèi)護理同仁在白血病患者口腔護理工作方面已經(jīng)做了有益探索和嘗試。今后，隨著醫(yī)療技術水平的發(fā)展，新的護理問題也會不斷出現(xiàn)，這需要我們在護理實踐中繼續(xù)總結、提高和完善。

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10.3969/J.issn.1672-6790.2012.04.045

2011-10-18)

何綿玲，護師，E-mail:anhuisyhml@126.com