張善堂，唐麗琴，聶松柳

(1.安徽醫(yī)科大學附屬省立醫(yī)院、安徽省立醫(yī)院藥劑科，合肥230001;2.六安市人民醫(yī)院藥劑科)

·綜述·

免疫抑制劑的治療藥物監(jiān)測研究進展

張善堂1，唐麗琴1，聶松柳2

(1.安徽醫(yī)科大學附屬省立醫(yī)院、安徽省立醫(yī)院藥劑科，合肥230001;2.六安市人民醫(yī)院藥劑科)

新型免疫抑制劑的應用，顯著地提高了器官或組織移植物的存活率，改善了患者的生存質量，對于器官或組織移植工作的開展起到了巨大的推動作用，具有劃時代的意義［1-2］。代表性藥物如鈣神經蛋白抑制劑(CNI)環(huán)孢素(CsA)和他克莫司(FK506)、抗代謝藥霉酚酸酯(MMF)、哺乳類動物雷帕霉素靶蛋白(mTOR)抑制劑西羅莫司(SRL)等臨床應用最為廣泛，但這些藥物均存在口服生物利用度低、藥動學個體差異大、治療指數(shù)低、有效血藥濃度范圍窄等缺陷，必須實施個體化用藥，以確保藥物治療的安全性和有效性。

治療藥物監(jiān)測(TDM)作為實現(xiàn)藥物治療個體化的重要手段之一，通過測定患者生物樣品中的藥物或其代謝產物濃度，并應用各種藥動學方法，設計最佳給藥方案，達到用藥安全、有效、經濟的目標，是免疫抑制劑治療中不可缺少的一部分。本文結合國內外文獻報道，就近年來免疫抑制劑TDM研究進展做一綜述，以饗讀者。

1 免疫抑制劑TDM的方法學研究進展

1.1 免疫抑制劑的定量分析方法 用于生物樣本中免疫抑制劑定量分析的方法主要有免疫分析法和高效液相色譜法(HPLC)，其中免疫分析法包括熒光偏振免疫分析法(FPIA)、微粒子酶聯(lián)免疫法(MEIA)、酶倍增免疫測定技術(EMIT)、酶聯(lián)免疫吸附分析法(ELISA)等［3-4］。免疫分析法具有自動化程度高、可大批量連續(xù)測定等優(yōu)點，但試劑盒成本貴，單位樣本測定費用高，不同的免疫分析法往往需要不同的儀器設備;免疫分析法的專屬性相對較差，內源性物質或代謝產物常對測定結果的準確度產生不利影響。Khoschsorur等［5］采用FPIA測定患者服用依維莫司后的血藥濃度，并與HPLC測定結果相比較，F(xiàn)PIA測定結果比HPLC測定結果平均高出10%以上;而肖力等［6］利用萬古霉素試劑盒，采用FPIA測定去甲萬古霉素血藥濃度，從另一個角度證實了免疫分析法專屬性差的缺陷。HPLC具有專屬性高的優(yōu)點，但樣品處理繁瑣，分析時間較長。

液相色譜質譜聯(lián)用(LC－MS)技術以及液相色譜串聯(lián)質譜(LC-MS/MS)技術的發(fā)展，為免疫抑制劑TDM研究提供了有力的分析工具。LC-MS或LC-MS/MS結合了LC的高度分離能力和MS準確靈敏的定性定量能力，具有專屬性極高、準確、靈敏、快速、定量限低、所需樣本量少等特點，尤其適合生物樣本中微量藥物的定量分析。Taylor等［7］采用LC-MS測定依維莫司全血濃度，最低定量檢測濃度達0.5μg/L。孫春華等［8］采用LC-MS/MS同時檢測全血中CsA、FK506、SRL等3種免疫抑制劑濃度，5分鐘左右即可完成樣本檢測。LC-MS或LC-MS/MS雖然前期設備投入成本很高，但后期監(jiān)測過程中的成本很低，測定過程不受內源性物質或代謝產物的干擾，結果更加準確可靠，分析時間也很快，而且可以同時測定多種藥物，沒有免疫分析方法存在的試劑盒供應不及時的困擾，完全可以滿足免疫抑制劑常規(guī)TDM工作的需要。

1.2 血樣采樣時間點的選擇 藥物的臨床療效常與藥物暴露量密切相關的，而描述藥物暴露量的藥動學參數(shù)是藥時曲線下面積(AUC)。理論上講，TDM中的測定參數(shù)應該是AUC，但測定完整的AUC至少需要采集9個以上的時間點患者血樣，在臨床工作中缺少可行性的。實際工作中通常選擇AUC的替代參數(shù)，如穩(wěn)態(tài)谷濃度(C0)、穩(wěn)態(tài)峰濃度(Cmax)等，選擇標準主要看替代參數(shù)與AUC的相關性。除CsA外，多數(shù)免疫抑制劑的TDM選擇C0時間點采樣，主要原因是多數(shù)免疫抑制劑的 C0與AUC相關性較好，而且在C0時間點采樣也比較容易掌控，測定結果的波動也較小?？诜﨏sA監(jiān)測常選擇給藥后2h采樣，因口服給藥時CsA藥動學個體差異主要發(fā)生在吸收相，服藥后2 h的血藥濃度(C2)與AUC的相關性比C0與AUC的相關性更好［9-10］。

作為AUC監(jiān)測的替代策略，有限采樣法(LSS)在免疫抑制劑的TDM中也有著廣泛應用。該法是在傳統(tǒng)藥動學研究完整血樣采集的前提下，通過多元線性回歸建立含2～4個采血點的模型方程，只需測定有限點的血藥濃度即可較準確地估算AUC值。葉麗卡等［11］利用10例腎移植患者的血藥濃度數(shù)據，擬合了3點預測霉酚酸(MPA)AUC的簡化計算公式AUC0-12=7.591+11.014ρ0+4.881ρ6+6.029ρ8，即患者用藥達穩(wěn)態(tài)后，通過測定0、6、8 h等3個時間血漿MPA濃度估算AUC，平均估計誤差(0.91± 8.59)%，適合應用于環(huán)孢素與霉酚酸酯合用的中國腎移植受者的 MPA治療藥物監(jiān)測。Mathew等［12］建立了2點穩(wěn)態(tài)全血濃度擬合他克莫司AUC的LSS公式AUC0-12=19.16+6.75ρ0+3.33ρ1.5，對于他克莫司穩(wěn)態(tài)谷濃度(C0)超出推薦范圍的患者，增加1.5 h一個時間點的濃度監(jiān)測，可以準確估算AUC，完整地了解FK506的藥物暴露量的確切情況，使患者的整體受益明顯增加。

1.3 藥物基因組學方法的應用 免疫抑制劑在人體中的代謝存在著明顯的個體差異，這種差異與不同個體間藥物代謝相關基因的差異密不可分。藥物基因組學利用分子生物學技術分析患者的遺傳學特征，研究患者體內藥物代謝特點，從而實現(xiàn)藥物治療的個體化，尤其在確定用藥的初始劑量、改善患者預后等方面具有良好的實用價值。結合藥物基因組學方法，進行免疫抑制劑治療方案的設計和調整，已經成為免疫抑制劑 TDM的重要研究內容。Crettol等［13］研究表明，細胞色素P450同功酶(CYP)亞家族中的CYP3A4、CYP3A5、CYP3A7的基因多態(tài)性影響CsA的代謝。通過基因分型，結合TDM常規(guī)，能客觀地預測不同患者移植術后使用CsA的初始劑量，提高免疫治療效果，降低毒性反應。王明麗等［14］研究表明，CYP3A4基因多態(tài)性是影響腎移植術后穩(wěn)定期患者FK506濃度個體差異的最主要因素，F(xiàn)K506血藥濃度的個體化差異也與患者CYP3AP1和CYP3A5*3基因型密切相關。

2 常用免疫抑制劑的TDM

2.1 CNI CNI的代表藥物是CsA和FK506，其TDM研究最為深入，研究的重點既包括上述方法學方面的內容，也包括臨床應用的經驗總結。Trevillian等［15］全面總結了CNI的TDM在腎移植受者中的應用研究成果，認為預測AUC0-4和AUC0-12時，采用2點或3點的LSS策略相對于單純一點的C0或C2更有價值;監(jiān)測C2時，降低急性排斥反應的發(fā)生率，近期目標濃度分別為:術后一周1500 ng/ml左右，術后3～6個月800～100 ng/ml，術后6～12個月600～800 ng/ml;常規(guī)監(jiān)測C0符合FK506TDM的要求。張弋等［16］研究發(fā)現(xiàn)，對于FK506谷濃度偏低的肝移植患者，在每日給藥劑量不變的前提下，通過縮短給藥間隔時間的方法，可以增加谷濃度，使血藥濃度更加平穩(wěn)。對于不同類型器官移植的患者使用CNI后的安全性和有效性的監(jiān)測和用藥管理仍將是CNI的TDM工作內容和研究方向。

群體藥動學(PPK)是研究藥動學特性中存在的變異性的一門學科，研究的目的是尋找影響藥動學個體間和個體內差異的各種因素，為實施個體化用藥提供依據。PPK研究是指導免疫抑制劑合理使用的重要工具，在CNI的TDM工作中也有著較廣泛的應用。如葉紅波等［17］利用3個移植中心中腎移植和肝移植患者的CsA穩(wěn)態(tài)谷濃度數(shù)據，考察了人口統(tǒng)計學資料、生化指標、移植器官類型及移植中心等因素對藥動學參數(shù)的影響，證實日劑量、術后時間、性別、器官類型、不同移植中心等因素對口服CsA的藥動學差異有顯著影響，在臨床常規(guī)TDM結果的解釋中，對這些因素要給予充分考慮。

基因導向的個體化用藥監(jiān)測是CNI的TDM研究的熱點之一。通過CYP、MDR1等基因檢測，可以優(yōu)化CsA、FK506給藥方案。李洋等［18］研究發(fā)現(xiàn)供體CYP3A5基因型是影響肝移植術后受著體內FK506谷濃度的重要因素，供體CYP3A5*3基因多態(tài)性與FK506濃度/劑量比明顯相關，供體攜帶*1等位基因者，受者需用更高劑量FK506才能達到目標血藥濃度。吳萍等［19］研究顯示，中國漢族腎移植穩(wěn)定期患者MDR1C3435T基因多態(tài)性與FK506血藥濃度的個體差異具有相關性，不同基因型患者的FK506血藥濃度/(劑量×體表面積)比值大小順序為:野生純合子＜雜合子＜突變性純合子，而單倍體型對FK506血藥濃度的變化無顯著影響。MDR1基因多態(tài)性與CsA藥動學相關性的研究結論目前尚有爭議［20］。

2.2 抗代謝藥 用于器官移植的抗代謝藥主要有硫唑嘌呤和MMF。硫唑嘌呤口服吸收良好，一般不需實施TDM。MMF是一種前體藥物，口服吸收后迅速水解為具有免疫抑制活性的霉酚酸(MPA)。 MPA的藥動學參數(shù)存在顯著的個體差異，且AUC與臨床療效及毒性有明顯的相關性，因此臨床用藥過程中常常實施TDM。MMF通常與糖皮質激素、CsA或FK506聯(lián)合用于臨床，臨床使用的標準劑量一般固定為每日2次、每次1 g。MPA的有效濃度范圍一般要求在移植術后1個月內AUC應維持30～60 mg·h-1·L-1范圍;以C0為監(jiān)測指標時，目標濃度與免疫抑制劑用藥方案有一定的關系:以CsA為基礎的方案C0≥1.3 mg/L，而以FK506為基礎的方案C0≥1.9 mg/L［21］。目前MPA的TDM研究，主要集中在LSS應用方面，多數(shù)研究證實LSS在MPA治療監(jiān)測中的應用是有價值的，有助于提高臨床治療效果。如彭婕等［22］采用LSS擬合腎移植受者血漿MPA的AUC0-12，發(fā)現(xiàn)0.5、1.5、6h等3點擬合的回歸方程與實測AUC0-12的相關性良好，適用于CsA與MMF合用的中國腎移植受著的治療藥物監(jiān)測。Sommerrer等［23］采用LSS策略評價腸溶霉酚酸鈉(EC-MPS)的藥動學和藥效學特性，認為應用ECMPS和CsA聯(lián)合方案的腎移植患者，將MPA的目標AUC0-12維持在30～60 mg·h－1·L－1是合適的，同時證實0、1、3h三點的 LSS可以良好地預測AUC0－12，適合MPA的常規(guī)TDM。

2.3 mTOR抑制劑 已上市的mTOR抑制劑有SRL和依維莫司，都是CYP3A和p-糖蛋白(MDR1的產物)的底物，CYP3A和MDR1的基因多態(tài)性可顯著影響其血藥濃度;兩者口服給藥的生物利用度低，個體差異大，年齡、性別、種族、合并用藥等因素都會影響血藥濃度水平，臨床用于器官移植時常要求實施TDM［24-25］。兩藥的C0與AUC0-12有良好地相關性，可以作為常規(guī)監(jiān)測指標。基于CsA和糖皮質激素的三藥方案，SRL的C0有效濃度范圍是4～12 ng/ml，而依維莫司的C0有效濃度范圍是3～8 ng/ ml［26］。任文鋒等［27］等研究說明對于CYP3A5*1的腎移植患者而言，服用SRL達穩(wěn)態(tài)后，需要給予較高的劑量才能維持藥效;基因分型結合TDM有助于優(yōu)化給藥方案。

3 展望

TDM作為實施個體化用藥的重要手段，在免疫抑制劑的合理應用中發(fā)揮了重要作用，是臨床器官移植工作的重要輔助技術。隨著藥動學、統(tǒng)計學理論的發(fā)展及相關實踐的進步，免疫抑制劑TDM的實踐指導價值愈發(fā)顯著;而藥物分析技術如LC-MS/ MS的發(fā)展，使得快速、準確地定量測定體內微量免疫抑制劑成為可能;遺傳藥理學與藥物基因組學技術的應用，使得免疫抑制劑TDM的適用范圍進一步規(guī)范。隨著臨床實踐的深入，免疫抑制劑的TDM必將有進一步的發(fā)展。

［1］ 韓永鵬.免疫抑制劑的發(fā)展和應用［J］.醫(yī)學理論與實踐，2010，23(11):1322-1325.

［2］ 孫搏，彭志海，劉皋林.免疫抑制劑在器官移植中的應用及研究進展［J］.中國藥學雜志，2008，43(20):1530-1534.

［3］ Oellerich M，Hon，Armstrong VW.The role of therapeutic drug monitoring in individualizing immunosuppressive drug therapy:recent developments［J］.Ther Drug Monit，2006，28(6):720-725.

［4］ 焦正，楊潔，張明，等.高效液相色譜法測定人血漿中咪唑立賓的濃度［J］.中國新藥與臨床雜志，2006，25 (7):489-491.

［5］ Khoschsorur G，F(xiàn)ruehwirth F，Zelzer S，et al.comparison of fluorescent polarization immunoassay(FPIA)versus HPLC to measure everolimus blood concentrations in clinical transplantation［J］.Clin Chim Acta，2007，380(1/ 2):217-221.

［6］ 肖力，任斌，陳小陸.熒光偏振法測定去甲萬古霉素血藥濃度［J］.齊齊哈爾醫(yī)學院學報，2007，28(3):315-316.

［7］ Taylor PJ，F(xiàn)ranklin ME，Graham KS，et al.A HPLC-mass spectrometric method suitable for the therapeutic drug monitoring of everolimus［J］.J Chromatogr B，2007，848 (2):208-214.

［8］ 孫春華，黃建權，劉志鶴，等.HPLC-MS/MS快速同時測定全血中3種免疫抑制劑的濃度［J］.中國藥學雜志，2008，43(21):1643-1647.

［9］ Einecke G，Mai I，F(xiàn)ritsche L，et al.the value of C2 monitoring in stable renal allograft recipients on maintenance immunosuppression［J］.Nephrol Dial Transplant，2004，19(1):215-222.

［10］Umezawa Y，Ozawa A.Optimal time for therapeutic drug monitoring of cyclosporine microemulsion in patients with psoriasis［J］.Int J Dermatol，2007，46(7):763-766.

［11］葉麗卡，謝志紅，王若倫，等.有限采樣法估算霉酚酸藥-時曲線下面積［J］.中國藥學雜志，2009，44(8): 611-614.

［12］ Mathew BS，F(xiàn)leming DH，Jeyaseelan V，et al.Alimited sampling strategy for tacrolimus in renal transplant patients［J］.Br J Clin Pharmacol，2008，66(4):467-472.

［13］Crettol S，Venetz J-P，F(xiàn)ontana M，et al.CYP3A7，CYP3A5，CYP3A4 and ABCB1genetic polymorphisms，cyclosporine concentration，and dose requirement in transplant recipients［J］.Ther Drug Monit，2008，30(6):689-699.

［14］王明麗，吳萍，羅光華，等.CYP3A基因多態(tài)性與他克莫司血藥濃度的相關性研究［J］.中國藥房，2010，21 (46):4343-4346.

［15］Trevillian P.The CARI guidelines，calcineurin inhibitors in renal transplantation［J］.Nephrology，2007，12:S57-S65.

［16］張弋，沈中陽.調整給藥方案對他克莫司低谷濃度肝移植患者的影響［J］.中國藥房，2010，21(46):4357-4358.

［17］葉紅波，李金恒，王弘，等.移植患者口服環(huán)孢素A常規(guī)監(jiān)測的多中心數(shù)據群體藥代動力學分析［J］.中國臨床藥理學，2010，26(6):454-459.

［18］李洋，張琪，姜楠，等.供受體CYP3A5基因多態(tài)性與肝移植患者術后他克莫司濃度/劑量比的關系［J］.器官移植，2011，2(1):4-13.

［19］吳萍，王明麗，羅光華，等.多藥耐藥基因多態(tài)性和單倍體對腎移植患者他克莫司血藥濃度的影響［J］.中國臨床藥理學雜志，2010，26(9):643-646.

［20］唐惠林，胡永芳.MDR1C1236T基因多態(tài)性對環(huán)孢素藥代動力學影響的系統(tǒng)評價［J］.中國臨床藥理學雜志，2010，26(4):303-306.

［21］Jeong H，Kaplan B.therapeutic monitoring of mycophenolate mofetil［J］.Clin J Am Soc Nephrol，2007，2(1):184-191.

［22］彭婕，葛衛(wèi)紅.有限采樣法監(jiān)測腎移植受者血漿麥考酚酸濃度［J］.中國藥師，2010，13(12):1718-1722.

［23］Sommer C，Müller-Krebs S，Schaier M，et al.pharmacokinetic and pharnmacodynamic analysis of enteric-coated mycophenolate sodium:limited sampling strategies and clinical outcome in renal transplant patients［J］.Br J Clin Pharmacol，2010，69(4):346-357.

［24］張茹，劉素娟，秦莉偉.雷帕霉素靶蛋白抑制劑—依維莫司［J］.現(xiàn)代中西醫(yī)結合雜志，2010，19(26):3399-3401.

［25］石浩強，陳冰，許倍銘.西羅莫司藥動學的影響因素及治療藥物監(jiān)測［J］.中國醫(yī)藥工業(yè)雜志，2010，41(7): 543-547.

［26］Oellerich M，Armstrong VW.The role of therapeutic drug monitoring in individualizing immunosuppressive drug therapy:recent developments［J］.Ther Drug Monit，2006，28(6):720-725.

［27］任文鋒，蘇大保，孫建明，等.西羅莫司替代鈣調磷酸酶抑制劑方案治療腎移植后“爬行肌酐”患者的療效觀察(附28例報告)［J］.器官移植，2011，2(1):39-41.

R954

A

10.3969/J.issn.1672-6790.2012.04.044

2011-09-10)

2010安徽省衛(wèi)生廳醫(yī)學科研課題(2010C037)

張善堂，主任藥師，碩士生導師，E-mail:zhangshantang@163.com