于心珂，沙小冷，張莉，黃揚(yáng)揚(yáng)

(皖南醫(yī)學(xué)院附屬馬鞍山市中心醫(yī)院腎內(nèi)科，馬鞍山243000)

·臨床研究·

尿毒癥患者并發(fā)抗生素腦病的臨床分析

于心珂，沙小冷，張莉，黃揚(yáng)揚(yáng)

(皖南醫(yī)學(xué)院附屬馬鞍山市中心醫(yī)院腎內(nèi)科，馬鞍山243000)

尿毒癥患者由于其機(jī)體免疫力低下，易合并各種感染，臨床上常需使用抗生素。盡管抗生素按常規(guī)劑量使用或根據(jù)患者腎功能減退的程度調(diào)整給藥劑量，但由于尿毒癥患者的藥代動(dòng)力學(xué)與正常人有差異，仍時(shí)常因藥物蓄積導(dǎo)致的抗生素腦病被誤診，因此正確診治、處理、預(yù)防該病非常重要。我科尿毒癥患者應(yīng)用抗生素引起抗生素腦病23例，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 23例均為我院2000年1月至2011年12月收治的住院患者，男18例，女5例，年齡40～85歲，平均(64.5±5.6)歲。均符合慢性腎功能衰竭尿毒癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)。19例為維持性血液透析患者，4例為腹膜透析患者。

1.2 使用抗生素的原因 上呼吸道感染7例，肺部感染10例，膽囊炎1例，腹腔感染3例，中心靜脈置管感染2例。

1.3 應(yīng)用抗生素種類、劑量 頭孢他啶3～6 g/d 4例，頭孢哌酮/舒巴坦4 g/d 10例，頭孢唑肟2 g/d 1例，亞胺培南1～2 g/d 3例，左氧氟沙星1 g/d 1例，氧氟沙星0.4 g/d 1例，阿莫西林－克拉維酸4.8 g/d 2例，氨曲南4 g/d 1例。均未聯(lián)合使用其他抗生素，未使用其他可致神經(jīng)精神癥狀藥物。

1.4 臨床表現(xiàn) 23例患者在使用抗生素藥物3～8 d后出現(xiàn)腦病表現(xiàn):(1)精神異常10例，表現(xiàn)為興奮、多語(yǔ)、思維混亂，語(yǔ)無(wú)倫次、精神恍惚譫妄、躁狂。(2)意識(shí)障礙3例，表現(xiàn)為反應(yīng)遲鈍、表情淡漠、嗜睡、昏睡、不認(rèn)識(shí)自己的親屬。(3)癲癇樣發(fā)作10例，四肢不自主抽搐、肌陣攣、肌肉震顫。嚴(yán)重者出現(xiàn)抽搐、癲癇大發(fā)作。行頭顱CT檢查其中8例表現(xiàn)為腦萎縮。3例陳舊性腔隙性梗死，2例皮層下動(dòng)脈供血不足，其余未見異常。

1.5 診斷標(biāo)準(zhǔn) (1)行血透或腹透的慢性腎衰竭患者。(2)應(yīng)用抗生素的病史。(3)臨床排除了高血糖、低血糖、低鈉血癥、低鈣血癥及嚴(yán)重酸堿平衡紊亂等所致的神經(jīng)精神癥狀，排除腦血管意外、排除尿毒癥腦病。(4)停用抗生素，或調(diào)整血液凈化方式治療后癥狀消失。

2 結(jié)果

23例患者疑診后均立即停用相應(yīng)抗生素，更換其他類抗生素，其中抽搐、癲癇大發(fā)作使用安定控制，并保持呼吸道通暢，4例經(jīng)對(duì)癥處理于24～48 h內(nèi)緩解，4例按原方案血液透析，11例患者増加血液透析次數(shù)，改每日透析，2例患者行血液透析濾過(guò)治療。其中8例分別增加血液灌流治療1～2次后緩解，2例腹膜透析患者臨時(shí)用血液透析。經(jīng)上治療后。患者腦病樣的癥狀在停藥24～48 h逐步減輕，5～7 d完全消失，均無(wú)后遺癥，患者對(duì)是否有過(guò)腦病表現(xiàn)無(wú)記憶。

3 討論

慢性腎衰的患者腎小球?yàn)V過(guò)率明顯下降，因此藥物排泄相應(yīng)減少，即使同樣劑量的藥物也可能造成體內(nèi)藥物濃度增高，引起藥物的蓄積，尤其是主要經(jīng)腎臟排泄的藥物。尿毒癥患者出現(xiàn)抗生素腦病的機(jī)制尚不明確，考慮主要與下列因素有關(guān):(1)由于腎功能不全，影響了藥物的代謝，使藥物排泄率減慢，血漿半衰期延長(zhǎng)，造成藥物的大量蓄積［1］。(2)尿毒癥患者血腦屏障受損，通透性增加，導(dǎo)致了腦脊液內(nèi)藥物濃度上升。(3)腎衰竭同時(shí)可影響肝功能，抑制肝臟CYP450同工酶的表達(dá)，導(dǎo)致CYP450參與的藥物代謝減少［2］，使肝臟對(duì)藥物分解代謝及排泄率下降引起藥物蓄積。(4)低蛋白血癥使藥物－蛋白結(jié)合下降，游離藥物濃度升高，代謝性酸中毒導(dǎo)致酸性藥物(如頭孢菌素)的血清游離水平升高。(5)患者因個(gè)體差異不同，出現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)對(duì)藥物的敏感性增加。以上因素的共同參與，導(dǎo)致血液和腦脊液過(guò)高濃度的抗生素，競(jìng)爭(zhēng)抑制了中樞遞質(zhì)γ-氨基丁酸(GABA)的合成和運(yùn)輸，減少GABA產(chǎn)生［3］，抑制中樞神經(jīng)細(xì)胞Na-K-ATP酶，使細(xì)胞外鉀濃度增高，促使靜息電位降低，同時(shí)抑制其他神經(jīng)遞質(zhì)引起突觸水平氯傳導(dǎo)下降，導(dǎo)致腦缺氧、腦水腫，使神經(jīng)系統(tǒng)興奮性增加引起精神異常、驚厥、昏迷等抗生素腦病。賀瑞萍等［4］認(rèn)為β-內(nèi)酰胺類、碳青霉烯類抗生素化學(xué)結(jié)構(gòu)C-2側(cè)鏈中的氨基能抑制GABA受體與GABA結(jié)合，從而使神經(jīng)元的興奮性增加，易產(chǎn)生抗生素腦病。

本組23例患者符合抗生素腦病診斷，其特點(diǎn)為:(1)年齡偏大，透析時(shí)間較長(zhǎng)的老年患者較多。(2)多數(shù)用藥按常規(guī)劑量，或已有減量，但用藥時(shí)間較長(zhǎng)。(3)大多數(shù)透析較充分，尿毒癥腦病依據(jù)不足。(4)營(yíng)養(yǎng)不良和低體質(zhì)量者和低蛋白血癥多見。(5)大多數(shù)患者無(wú)定位體征。(6)治療后患者癥狀可完全消失，無(wú)后遺癥，預(yù)后好。抗生素腦病臨床表現(xiàn)缺乏特異性，容易誤診。如出現(xiàn)精神癥狀，經(jīng)神經(jīng)系統(tǒng)查體、實(shí)驗(yàn)室、腦電圖、頭顱CT、MRI等檢查，排除全身性疾病及其他代謝性疾病的神經(jīng)系統(tǒng)損害，應(yīng)高度懷疑抗生素腦病，一旦診斷明確，應(yīng)及時(shí)停藥并調(diào)整治療方案，增加血液濾過(guò)和血液灌流［5］。血液透析適用于水溶性、分子量小、以及血漿蛋白結(jié)合率低的藥物、毒物的清除，但對(duì)脂溶性高、蛋白結(jié)合力強(qiáng)、相對(duì)分子質(zhì)量大的藥物或毒物清除率差，血液灌流通過(guò)其吸附作用，清除分子量大、脂溶性以及與脂蛋白結(jié)合率高而血液透析清除率不佳的藥物，抗生素腦病致病物質(zhì)既有小分子物質(zhì)又有中分子物質(zhì)和其他物質(zhì)，血液透析與血液灌流兩者聯(lián)合治療，可以有效地將體內(nèi)蓄積的過(guò)量藥物排出體外，改善藥物中毒癥狀［6-7］。

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10.3969/J.issn.1672-6790.2012.04.033

2012-02-10)

于心珂，副主任醫(yī)師，E-mail:yuxkyw@163.com