劉建國 李躍雄

岳陽市中醫(yī)院，湖南岳陽 414000

腰椎間盤突出是一種常見的骨科疾病，對于患者的生活質(zhì)量有較大的影響，一般治療腰椎間盤突出采用手術(shù)治療。該研究主要是對比兩種手術(shù)方法，后路椎間盤鏡和傳統(tǒng)的開放椎板開窗術(shù)治療腰椎間盤突出的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取該院從2009年3月—2011年3月收治的腰椎間盤突出癥患者共68例?；颊吣挲g在38～53歲之間，其中男性患者共38例，女性患者共30例?；颊叩钠骄〕淘?～10個(gè)月之間.患者的病變部位在L4-5共42例，L5～S1有26例。所有入選患者經(jīng)過CT和MRI的檢查，確診為腰椎間盤突出癥。隨機(jī)將患者分為兩組，分別為MED組患者采用后路椎間盤鏡進(jìn)行治療，共30例；OD組采用開放椎板開窗摘除術(shù)，共38例。

1.2 治療方法

兩組患者在手術(shù)前均有進(jìn)行CT和MRI的檢查，確定腰椎間盤突出的位置。

MED組患者采用硬膜外麻醉，在手術(shù)過程中采用俯臥位并且將患者腹部懸空。在手術(shù)前需要對病變部位進(jìn)行準(zhǔn)確定位以及確定手術(shù)的間隙。采用“C”臂X光機(jī)進(jìn)行定位操作[1]。在患者的背部的病椎的間隙的正中線旁切開約0.5～1.0cm的插入20號(hào)的靜脈留置針進(jìn)行體內(nèi)定位，用C臂機(jī)確認(rèn)留置針到達(dá)椎間盤突出間隙的上一個(gè)椎板的下緣。以留置針最為中心做手術(shù)切口約1.6cm，切開皮膚，組織等并且徹底止血。然后插入擴(kuò)張?zhí)坠?，沿著定位針依次插入擴(kuò)張器，然后拔出導(dǎo)針，固定放置好工作通道管，再次通過C臂機(jī)確認(rèn)傷椎段，放入自由臂和內(nèi)窺鏡。通過內(nèi)窺鏡和髓核鉗將通道管內(nèi)的軟組織切除，使得椎板的下緣暴露，此時(shí)可以看到椎板和椎板間隙，將上位椎板的下緣用槍式咬骨鉗咬出，同時(shí)也將部分黃韌帶咬出。若在手術(shù)過程中發(fā)現(xiàn)患者有關(guān)節(jié)突的增生內(nèi)聚，可以用銳利圓鑿鑿除，暴露出神經(jīng)根和硬膜囊，將神經(jīng)根牽開后，可以暴露出突出的椎間盤，此時(shí)可以用微型刀將縱韌帶和纖維環(huán)切開，并將髓核用髓核鉗摘除。注意在手術(shù)過程中，若出現(xiàn)有出血情況，需要及時(shí)用電凝等止血工具進(jìn)行止血，保證術(shù)野的清晰。

OD組患者通用采用硬膜外麻醉，俯臥位并懸空腹部。在病變的椎間隙的正中間做一切口，切口皮膚、皮下組織，并且鈍性分離腰背筋膜后，沿著棘突、椎板骨膜將椎旁肌進(jìn)行分離，將椎板和黃韌帶暴露。確定好病變部位的椎板間隙，為方便進(jìn)入可以用椎板咬骨鉗將部分的椎板咬除。此時(shí)可以暴露出硬膜，并且輕觸硬膜可以感覺硬膜前側(cè)有隆起部分，此即為突出的椎間盤。經(jīng)突出椎間盤附近的神經(jīng)牽開，并做一定的保護(hù)措施，避免在摘除髓核時(shí)傷及神經(jīng)。分離牽開神經(jīng)后，可以共髓核鉗將突出的髓核摘除，立即進(jìn)行壓迫止血。徹底止血和沖洗傷口后即可進(jìn)行關(guān)窗縫合，術(shù)畢。

兩組患者在手術(shù)后需要進(jìn)行靜脈滴注抗生素的預(yù)防治療，并且采用甘露醇進(jìn)行脫水治療，預(yù)防炎癥反應(yīng)因此需要靜脈滴注激素。兩組患者拔除引流管的時(shí)間不同，MED組可以在手術(shù)的24d后拔除引流皮片，然后在臥床3d后，可以帶腰圍下地活動(dòng)；OD組患者則需要根據(jù)傷口的引流量決定拔除引流管的時(shí)間，一般患者的引流量每天少于50mL即可拔除，拔除引流管后臥床1周才能帶腰圍進(jìn)行下地活動(dòng)。

1.3 觀察指標(biāo)

評價(jià)兩組方法的臨床治療效果，根據(jù)Nakai的評級分為優(yōu)良中差4個(gè)級別，對患者進(jìn)行6個(gè)月～1年的隨訪跟蹤。優(yōu)：患者的臨床癥狀得到完全改善，能恢復(fù)工作能力；良：患者的臨床癥狀基本恢復(fù)，但在進(jìn)行操勞工作后腰部會(huì)出現(xiàn)一定的酸痛和下肢的癥狀；可：患者臨床癥狀得到改善，但有遺留癥如輕度的腰痛或是下肢的癥狀，對患者的生活和工作有一定的影響；差：患者臨床癥狀沒有明顯改善，工作能力不能恢復(fù)。

2 結(jié)果

兩組患者均成功完成手術(shù)，并且患者在手術(shù)后并沒有出現(xiàn)有神經(jīng)損傷等術(shù)后并發(fā)癥。

2.1 臨床療效

在患者手術(shù)后的6個(gè)月～1年之間，進(jìn)行隨訪，評價(jià)兩組手術(shù)方式對于治療腰椎間盤突出癥的臨床療效，具體的情況如下。

表1 觀察組和對照組臨床療效比較[n(%)]

根據(jù)表1可以看出，兩組患者采用不同的手術(shù)方式治療腰椎間盤突出均能得到滿意的結(jié)果，兩組患者的治療優(yōu)良率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.01），而且兩組患者均未出現(xiàn)有差的病例。

2.2 手術(shù)情況

對比兩組患者的手術(shù)情況，分別對比兩組患者手術(shù)中的出血量、手術(shù)時(shí)間、黃韌帶和椎板的咬除量等。見表2。

表2 觀察組和對照組臨床手術(shù)情況比較（±s）

表2 觀察組和對照組臨床手術(shù)情況比較（±s）

組別 例數(shù) 出血量 手術(shù)時(shí)間 黃韌帶咬除量 椎板咬除量MED組OD組40 38 4.83±0.72 13.5±0.67 35.2±8.01 50.2±11.0 0.29±0.02 0.87±0.10 0.46±0.21 2.09±0.31

對比兩組患者的手術(shù)情況，可以發(fā)現(xiàn)MED組患者在手術(shù)中的出血量、手術(shù)時(shí)間、黃韌帶和椎板的咬除量等均明顯要比OD組患者要好，MED組患者的出血量較少，手術(shù)時(shí)間較短，黃韌帶和椎板的咬除量均較OD組要?。≒＜0.01）。

3 討論

腰椎間盤突出主要的臨床癥狀是腰腿痛，臨床傳統(tǒng)的治療是將軟組織分離后，將突出的骨質(zhì)局部的切除[2]。腰椎間盤突出是骨科的常見癥，嚴(yán)重影響患者的生活工作。傳統(tǒng)上治療腰椎間盤突出主要采用開放椎板開窗摘除術(shù)。主要研究后路椎間盤鏡摘除術(shù)與傳統(tǒng)的開放手術(shù)對比，結(jié)果發(fā)現(xiàn)兩種手術(shù)取得的治療臨床效果相似，但MED組患者明顯手術(shù)的時(shí)間、術(shù)中的出血量以及咬除黃韌帶和椎板量均明顯要少于OD組患者，對患者的損傷較少。這是采用后路椎間盤鏡治療腰椎間盤突出的主要特定[3]。

采用后路椎間盤鏡進(jìn)行手術(shù)治療屬于微創(chuàng)手術(shù)，其臨床的療效與傳統(tǒng)開放手術(shù)取得的結(jié)果相近，但由于MED的手術(shù)切口小，出血量和組織傷害少，有利于患者術(shù)后的恢復(fù)和預(yù)后。而且由于不采用開放開窗治療，MED對于患者脊柱穩(wěn)定性和破壞性均較少。

但采用后路椎間盤鏡需要有嚴(yán)格的適應(yīng)癥，而且由于需要?jiǎng)?chuàng)建工作管道，而限制某系器械的操作，使得手術(shù)操作有一定的難道。臨床上對于選擇何種手術(shù)方式進(jìn)行治療，應(yīng)該根據(jù)患者的具體病癥來個(gè)體化覺得治療方案。

[1]郁忠杰，張?jiān)评?，賈曉鈞，等.椎間盤鏡在側(cè)方椎管狹窄中的應(yīng)用[J].中國內(nèi)鏡雜志，2006,12（9）：956-960.

[2]張超，周躍，初同偉，等.椎間盤鏡下與開放手術(shù)治療腰椎間盤突出癥對椎旁肌損傷程度的對比研究[J].中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2006（21）：287-289.

[3]張松,廖平,付堂賢.后路椎間盤鏡與開放椎板開窗治療腰椎間盤突出癥的比較研究[J].包頭醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2009（3）：43-45.