丁平輝

湖南醴陵市一醫(yī)院，湖南株洲 412200

陰式子宮切除術(shù)既往因視野小操作困難、手術(shù)時間長、出血多，并發(fā)陰道脫垂等缺點(diǎn)未廣泛應(yīng)用。近年來隨著微創(chuàng)技術(shù)開展與普及陰式子宮切除術(shù)又被婦科醫(yī)生重視。因此，該研究對81例子宮良性病變病例分別采用了改良的陰式全子宮切除術(shù)與腹腔鏡輔助陰式全子宮切除術(shù)的臨床效果做探討分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2008—2011年間入院治療的須行全子宮切除術(shù)的患者81例,年齡38～65歲,平均(48±8.5)歲。分析實(shí)驗(yàn)時根據(jù)其臨床資料劃分為兩組，其中有實(shí)驗(yàn)組(46例)與對照組(35例)。排除標(biāo)準(zhǔn)：兩組均排除子宮大于孕12周、盆腔粘連嚴(yán)重患者和多次手術(shù)史者[2]。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 ITVH 于宮頸，陰道交界處膀胱溝水平黏膜下3,6,9,12點(diǎn)黏膜充盈水墊(200mL生理鹽水加腎上腺素1mg。冠心病、高血壓、老年患者可選用催產(chǎn)素稀釋液)。環(huán)形切開宮頸，陰道交界處黏膜,如子宮較大，為了便于操作則在前壁行到“T”形切口這樣更有利于擴(kuò)大術(shù)野，有利于大子宮大肌瘤的取出。分離膀胱宮頸間隙：將前壁陰道黏膜切緣中點(diǎn)其下方的膀胱壁用組織鉗提起，向后下方牽拉宮頸，將陰道上隔用彎組織剪剪開，再用食指進(jìn)入，擴(kuò)大分離間隙，將膀胱上推,摸及光滑可滑動的膀胱腹膜返折。奶白色的膀胱子宮反折腹膜,剪開腹膜縫一標(biāo)志線,并向兩側(cè)穹窿延伸切口,剪開后入腹腔。然后用同樣的方法緊貼宮頸后壁分離直腸宮頸間隙，用食指擴(kuò)大間隙，觸及可滑動的直腸腹膜返折并剪開向兩側(cè)穹窿延伸切口，將腹膜切緣與陰道縫合標(biāo)記。自下而上鉗夾、切斷、縫扎骶、主韌帶和膀胱宮頸韌帶,之后處理子宮動、靜脈，緊靠子宮體下段在峽部用大彎血管鉗水平鉗夾子宮、動靜脈及其周圍的闊韌帶，用7號絲線在切斷后雙重縫扎，（如果有大型肌瘤，則先將肌瘤碎解、剝除，以縮小子宮體積，可順利地從前或后穹窿翻出）從子宮后壁和左手食、中指之間用謝氏固有韌帶鉤型鉗進(jìn)入，鉗尖向內(nèi)側(cè)，待鉗尖越過宮底時，鉗尖將轉(zhuǎn)向前方，向一側(cè)宮角部鉤取輸卵管和卵巢固有韌帶，此時左手食，中指退出，食指再順宮底前壁進(jìn)入，捫及鉤型鉗尖端，從子宮的一側(cè)向下牽拉，將輸卵管，卵巢固有韌帶和圓韌帶一并鉤出，從卡口內(nèi)取出之前卡入的10號絲線，先在鉗頁的外側(cè)方行結(jié)扎，再在兩鉗頁之間，用大彎鉗鉗夾切斷，直視下加強(qiáng)縫扎斷端，縫線留做牽引。同法對對側(cè)進(jìn)行處理后，將整個子宮完全游離并且將子宮取出，然后向下牽拉雙側(cè)卵巢固有韌帶保留的縫線，也就是可暴露雙側(cè)附件。若雙側(cè)附件正常，給予保留，若發(fā)現(xiàn)卵巢病變需要切除時，可將卵巢上的漏斗韌帶用長彎血管鉗鉗夾切斷，便可順利進(jìn)行附件切除術(shù)，斷端再進(jìn)行雙重結(jié)扎。若探查附件發(fā)現(xiàn)卵巢小囊腫，也可在直視下切開卵巢皮質(zhì)層，剝除囊腫。仔細(xì)檢查各殘端沒有出血，采取腹膜和陰道黏膜一次性連續(xù)縫合法，自一側(cè)角部開始，第1針，陰道后壁黏膜—穿過骶主韌帶殘端—后壁腹膜—前壁腹膜—前壁陰道黏膜—打結(jié)，第2針起只需將前后腹膜和前后陰道壁4層縫在一起，縫至切口中點(diǎn)處，再由另一側(cè)角開始縫合，與對側(cè)縫線匯合于切口中點(diǎn)處。放置引流管，可減低術(shù)后病率和感染，預(yù)防血腫形成，24h后拔出。陰道放置碘仿紗卷，留置導(dǎo)尿24h。

1.2.2 LAVH 經(jīng)臍輪上緣5mm處做一橫形10mm切口,穿刺進(jìn)腹。注入CO2,將腹腔壓力設(shè)定為13～14mmHg,置直徑10mm，鏡體呈30°斜面的腹腔鏡。探查盆腹腔后,于下腹左髂前上棘內(nèi)側(cè)5cm處進(jìn)一個5mm切口,在左腹直肌外側(cè)臍下3cm處，取一橫切口直徑為10mm，放置簡易舉宮器在陰道操縱子宮。將圓韌帶、卵巢固有韌帶及輸卵管峽部用雙極電疑切斷。切除附件者，切斷骨盆漏斗韌帶，剪開膀胱反折腹膜。轉(zhuǎn)陰式手術(shù)：方法同上一次切斷結(jié)扎骶、主韌帶、膀胱宮頸韌帶，打開前、后返折腹膜，處理子宮動、靜脈，將子宮體從陰道取出，將盆底腹膜及陰道殘端連續(xù)鎖邊縫合，重建人工氣腹，沖洗盆腹腔，觀察沒有腹腔內(nèi)出血后將氣腹關(guān)閉，術(shù)畢。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察并比較兩組的術(shù)后并發(fā)癥、手術(shù)時間、術(shù)中出血量、排氣時間、住院時間。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

數(shù)據(jù)均采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析,計(jì)數(shù)資料采用t檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

除了術(shù)中出血量實(shí)驗(yàn)組稍微多于對照組外，在手術(shù)時間、排氣時間、住院時間方面，實(shí)驗(yàn)組所用的時間均短于對照組。在并發(fā)癥方面，兩組患者均無嚴(yán)重的術(shù)后并發(fā)癥。見表1。

表1 兩組術(shù)后情況對比（±s）

表1 兩組術(shù)后情況對比（±s）

組別 手術(shù)時間（min） 術(shù)中出血量(mL)排氣時間(h)住院時間(d)實(shí)驗(yàn)組(46例)對照組（35例）P 157±31 169±35<0.05 164±58 160±62<0.05 20.0±5.6 20.4±3.1<0.05 4.7±0.7 5.1±0.2<0.05

3 討論

近年來，國內(nèi)對陰式子宮切除術(shù)的研究表明，陰式子宮切除術(shù)安全、可行。尤其是改良的陰式子宮切除術(shù)，改善了傳統(tǒng)術(shù)式的技術(shù)難點(diǎn)，使手術(shù)的操作更簡便、快捷，手術(shù)出血少、安全性高，術(shù)野較大，手術(shù)適應(yīng)證較廣，腹腔干擾小，痛苦少，術(shù)后排氣早、進(jìn)食早、體力恢復(fù)快，術(shù)后補(bǔ)液用藥少，因腹腔無壁創(chuàng)傷，對患者的心理影響小，縮短了住院時間，經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)輕。對肥胖、年老體弱及有高血壓等內(nèi)科合并癥的患者更顯優(yōu)勢。無論從微創(chuàng)還是經(jīng)濟(jì)角度，陰式子宮切除術(shù)都有著良好的應(yīng)用前景。減少了氣腹帶來的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)但要求術(shù)者熟悉盆腔陰道術(shù)區(qū)各器官的解剖關(guān)系，具備嫻熟的陰道手術(shù)技巧及正確選擇非脫垂子宮的碎解能力，是成功完成陰式子宮切除術(shù)的關(guān)鍵。

[1]謝慶煌,柳曉春.經(jīng)陰道子宮系列手術(shù)圖譜[M].北京：人民軍醫(yī)出版社，2007.

[2]周永群.改良經(jīng)陰道全子宮切除術(shù)214例臨床分析[J].中國醫(yī)學(xué)創(chuàng)新,2009,6(6):34-35.

[3]閆秀坤,隋巖.改良經(jīng)陰道全子宮切除術(shù)160例報(bào)告[J].中國自然醫(yī)學(xué)雜志,2004,6(4):283.

[4]張桂萍,梁桂玲,蘇小容,等.腹腔鏡輔助下陰式全子宮切除術(shù)的療效觀察[J].中國美容醫(yī)學(xué),2010,19(z2):161-162.

[5]楊衛(wèi)平,倪云翔,李文佼,等.經(jīng)腹、經(jīng)陰道、腹腔鏡全子宮切除術(shù)臨床對比研究[J].中國實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志,2008,24(5):375-376.