葉貴鳴

河南省益陽(yáng)市第四人民醫(yī)院，湖南益陽(yáng) 413000

臨床肺結(jié)核疾病中，支氣管擴(kuò)張是其最常見(jiàn)并發(fā)癥，常伴有咳血、咯血或咳痰、咳嗽等癥狀，咯血量較大時(shí)甚至危及患者生命，選擇有效的方法進(jìn)行治療具有十分重要的臨床意義[1]。該次研究選擇該院2009年6月—2011年6月收治的肺結(jié)核并發(fā)支氣管擴(kuò)張咯血患者30例，對(duì)其臨床資料進(jìn)行回顧性分析，現(xiàn)總結(jié)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

該組患者 60例，男 39例，女 21例，年齡 39～56歲，平均（53.2±1.3）歲。8例為大量咯血，18例為中等量咯血，34例為小量咯血或痰中帶血。呼吸、咳嗽困難的患者18例，盜汗、低熱的患者42例。隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組各30例。

1.2 方法

觀察組采用短程強(qiáng)化化療方法。給予利福平0.6g口服，1次/d；乙胺丁醇1.0g靜脈滴注，1次/d；異煙肼0.4g靜脈滴注，1次/d。連用2個(gè)月。后采用短程鞏固化療方法。給予利福平0.6g口服，異煙肼0.4g靜脈滴注，間歇用藥，3次/周，直至療程完成。同時(shí)采取生理鹽水20～30mL加垂體后葉素10U靜脈緩慢注射。患者出現(xiàn)大咯血癥狀時(shí)對(duì)出血部位使用纖維支氣管鏡進(jìn)行觀察，局部給予生理鹽水10～20mL加去甲腎上腺素2～4mg滴入。對(duì)照組行單純垂體后葉素10U靜脈緩慢注射。

1.3 效果評(píng)價(jià)

顯效：咳血在用藥后8h內(nèi)述止，3d內(nèi)大咳血不再發(fā)生；有效：咳血在用藥24h停止，3d內(nèi)無(wú)大咳血發(fā)生；無(wú)效：咳血經(jīng)治療后2d內(nèi)未停止甚至加重。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，兩組療效比較行χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

觀察組30例中，有效止血29例，有效率為96.7%。對(duì)照組30例中，有效止血21例。有效率為70%。差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

表1 兩組臨床有效率比較[n（%）]

3 討論

肺結(jié)核在臨床上為肺部慢性傳染性疾病，是因結(jié)核分枝桿菌導(dǎo)致，多呈慢性過(guò)程，常伴有咯血、咳嗽等癥狀，以消瘦、低熱為主要臨床表現(xiàn)。在未及時(shí)合理的采取有效方案進(jìn)行治療時(shí)會(huì)使肺結(jié)核病灶出現(xiàn)纖維化或反復(fù)進(jìn)展，導(dǎo)致肺內(nèi)正常的支氣管結(jié)構(gòu)受到破壞而造成支氣管擴(kuò)張，患者反復(fù)出現(xiàn)咯血癥狀，嚴(yán)重者甚至出現(xiàn)死亡。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，56%～90%的肺結(jié)核患者會(huì)出現(xiàn)支氣管擴(kuò)張的情況，其原因主要為：①肺結(jié)核病灶痊愈后的疤痕攣縮及纖維組織對(duì)支氣管進(jìn)行牽拉，導(dǎo)致支氣管擴(kuò)張的發(fā)生[2]；③支氣管腔因支氣管內(nèi)膜結(jié)核引起狹窄、阻塞、反復(fù)感染、引流不暢，易導(dǎo)致支氣管擴(kuò)張的發(fā)生；③周圍支氣管因肺門(mén)淋巴結(jié)核、原發(fā)性肺結(jié)核壓迫，通氣不暢，出現(xiàn)肺不張，因肺泡彈性組織失去緩沖作用，支氣管管壁直接受胸腔內(nèi)負(fù)壓牽拉，導(dǎo)致支氣管發(fā)生擴(kuò)張；④胸膜在兒童時(shí)期發(fā)生胸膜炎后對(duì)肺的發(fā)育造成影響，支氣管出現(xiàn)屈曲現(xiàn)象而導(dǎo)致支氣管擴(kuò)張的發(fā)生[3]。

肺結(jié)核合并支氣管擴(kuò)張，結(jié)核病灶多和支氣管擴(kuò)張發(fā)生的部位一致，并且多在支氣管近端2/3處，囊狀擴(kuò)張臨床較少見(jiàn)到，比較多見(jiàn)的為柱狀擴(kuò)張。肺結(jié)核并發(fā)支氣管擴(kuò)張時(shí)，易有漏診情況發(fā)生，其原因主要為：①通常由肺內(nèi)結(jié)核病灶對(duì)肺結(jié)核合并支氣管擴(kuò)張癥狀的輕重進(jìn)行決定，若肺結(jié)核病變相對(duì)較輕，則臨床癥狀多不明顯，臨床癥狀多以肺結(jié)核固有癥狀表現(xiàn)，故臨床易做出肺結(jié)核的診斷，而忽略了支氣管擴(kuò)張的存在；②當(dāng)患者反復(fù)痰中帶血、咳痰、咳嗽時(shí)，易考慮到支氣管擴(kuò)張，但未對(duì)合并結(jié)核的情況進(jìn)行考慮；③結(jié)核病灶胸片顯示已呈鈣化、硬結(jié)表現(xiàn)，咯血或多或少或反復(fù)發(fā)生時(shí)，認(rèn)為是硬結(jié)病灶對(duì)血管形成機(jī)械性牽拉引起咯血發(fā)生，忽略了對(duì)合并支氣管擴(kuò)張的診斷；④未充分檢查：肺結(jié)核經(jīng)胸片明確診斷者，未經(jīng)胸部CT進(jìn)一步檢查，或依據(jù)病史考慮為支氣管擴(kuò)張的患者，未行PPD試驗(yàn)和痰檢，故臨床在對(duì)咯血的患者進(jìn)行診斷時(shí)，需行完善的胸部CT、胸片檢查，詢問(wèn)有無(wú)結(jié)核病史，并做血沉、結(jié)核菌、結(jié)核菌素等痰試驗(yàn)，單純對(duì)支氣管擴(kuò)張和肺結(jié)核治療效果不佳時(shí)，需考慮肺結(jié)核并發(fā)支氣管擴(kuò)張的發(fā)生，避免出現(xiàn)漏診現(xiàn)象。

肺結(jié)核并發(fā)支氣管擴(kuò)張咯血時(shí)，結(jié)核處于慢性或活動(dòng)期的重癥患者，應(yīng)行有效的抗結(jié)核化療，若有感染合并，需應(yīng)用抗生素抗菌治療，或抗霉菌、抗病毒治療，若咯血反復(fù)大量發(fā)生，在內(nèi)科保守治療無(wú)效時(shí)可行外科手術(shù)治療，若患者不愿手術(shù)或身體不能耐受手術(shù)時(shí)可行支氣管動(dòng)脈栓塞術(shù)治療。肺結(jié)核合并大咳血采用傳統(tǒng)腦垂體后葉素藥物治療，可使血管平滑肌直接興奮，使肺循環(huán)血壓在肺循環(huán)血量減少下降低，但臨床應(yīng)用范圍因其不良反應(yīng)較多而受到一定限制。故觀察組加用化療，可降低不良反應(yīng)發(fā)生率?；颊咴诜谓Y(jié)核合并咯血時(shí)在治療期間常有咯血、呼吸困難出現(xiàn)，加之陌生的醫(yī)院環(huán)境，會(huì)產(chǎn)生焦慮、緊張和恐懼心理，醫(yī)務(wù)人員需主動(dòng)和患者溝通，就其思想動(dòng)態(tài)進(jìn)行深入了解，就藥物治療的目的和意義向患者講明，消除患者不良心理情緒，積極主動(dòng)配合治療。注意肺結(jié)核并發(fā)支氣管擴(kuò)張咯血治療時(shí)的飲食調(diào)節(jié)，因患者咯血、食欲不佳，機(jī)體消瘦，營(yíng)養(yǎng)狀況會(huì)出現(xiàn)不同程度的下降，給予高營(yíng)養(yǎng)半流質(zhì)食物應(yīng)用，給予20%人血白蛋白50mL靜脈滴注，2次/d。以對(duì)患者的貧血狀況進(jìn)行改善，使其免疫力增強(qiáng)，部分患者給予全身輸入，保證胃腸營(yíng)養(yǎng)熱量供給。對(duì)咯血的一般狀況進(jìn)行觀察，若有唇甲發(fā)紺、不安、煩躁，需做好搶救準(zhǔn)備，以防窒息發(fā)生。搶救時(shí)保持呼吸道通暢，輕拍背部，取頭低腳高位，將積血迅速排出。并將鼻、喉、咽部血塊盡快吸出或控出，必要時(shí)行氣管切開(kāi)或氣管插管，對(duì)呼吸道的阻塞狀況進(jìn)行解除，以免意外發(fā)生?；颊咴谧≡浩陂g比較集中，且痰量大，并有一定感染性。故需對(duì)患者的隔離措施進(jìn)行密切注意，避免發(fā)生交叉感染。注意室內(nèi)通風(fēng)，隔天對(duì)房間進(jìn)行消毒。就定量服藥的重要性要患者告知，以免自行停藥或減藥，應(yīng)堅(jiān)持療程，規(guī)則用藥，減少支氣管擴(kuò)張咯血的發(fā)生率。

總之，對(duì)肺結(jié)核合并支氣管擴(kuò)張咯血的患者病因進(jìn)行明確診斷，并采取有效措施進(jìn)行預(yù)防和治療，密切觀察病情，行飲食指導(dǎo)，并進(jìn)行有效隔離，應(yīng)用止血藥物，結(jié)合強(qiáng)化加鞏固治療，明顯提高了臨床效果，改善了患者生命質(zhì)量。

[1]張家勝，鐘能華.垂體后葉素、酚妥拉明聯(lián)合治療肺結(jié)核大咯血110例[J].蚌埠醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2000，25（6）：430.

[2]謝惠安，陽(yáng)國(guó)太，林善梓，等.現(xiàn)代結(jié)核病學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2000：478.

[3]邱超.肺結(jié)核咯血46例臨床治療體會(huì)[J].中國(guó)現(xiàn)代藥物應(yīng)用.2011，5（1）：63-64.