馬 偉 徐 穎 鄧 旻 張曉潔 周可幸

近年來，隨著機(jī)械通氣理論和技術(shù)研究的深入，無創(chuàng)呼吸機(jī)性能的進(jìn)一步完善和進(jìn)步，無創(chuàng)正壓通氣(NPPV)技術(shù)發(fā)展迅速，并逐漸成為慢性阻塞性肺疾病急性加重期(AECOPD)、重癥肺炎和急性心源性肺水腫等多種原因所致呼吸衰竭的一線通氣支持手段［1，2］。本文總結(jié)了筆者醫(yī)院急診科2008年2月～2011年4月57例AECOPD并呼吸衰竭患者診治體會，報道如下。

資料與方法

1.研究對象:資料來源于2008年2月～2011年4月筆者醫(yī)院急診科留觀和住院患者共57例，診斷符合中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)會2007年COPD診治指南制定的標(biāo)準(zhǔn)［3］。并具備以下條件:①無意識障礙;②除外有無創(chuàng)通氣禁忌證;③無大量痰液梗塞及窒息情況;④近一年來無有創(chuàng)機(jī)械通氣的病史;⑤無合并休克、氣胸、大量胸腔積液、嚴(yán)重心律失常;⑥具備Ⅱ型呼吸衰竭的診斷標(biāo)準(zhǔn)。將入選病例按隨機(jī)數(shù)字表法分為治療組29例，年齡59±8歲;男性21例，女性8例;病程23±8年。對照組28例，年齡58±9歲;男性22例，女性6例;病程24± 7年。兩組年齡、性別、感染分類及嚴(yán)重程度、病程、基礎(chǔ)疾病、病原菌分布情況等經(jīng)統(tǒng)計學(xué)處理均無顯著差異(P＞0.05)。所有患者均簽署治療同意書。

2.治療方法:56例患者均給予低流量吸氧、抗感染、支氣管擴(kuò)張劑、祛痰劑、糖皮質(zhì)激素、霧化及營養(yǎng)支持等常規(guī)治療，并定時翻身扣背，必要時吸痰。治療組采用美國偉康公司生產(chǎn)的BiPAP呼吸機(jī)，口鼻面罩，模式S/T，起始壓力IPAP10～15cmH2O，EPAP4～6cmH2O，逐漸上調(diào)壓力至 IPAP15～22cmH2O，EPAP 4～8cmH2O，一般吸氧濃度在50%以下。根據(jù)臨床癥狀及動脈血?dú)夥治稣{(diào)整通氣參數(shù)，使血氧飽和度維持在90%以上，一次通氣時間2～4h，每2～4h 1次，病情穩(wěn)定后逐漸遞減壓力及通氣次數(shù)至撤機(jī)，如出現(xiàn)腹部脹氣明顯給予胃腸減壓。無創(chuàng)通氣初期，每2h復(fù)查動脈血?dú)?次(撤掉NPPV后低流量鼻導(dǎo)管吸氧1h檢驗動脈血?dú)?，如初始治療2h后呼吸困難加重、動脈血?dú)夥治鲋笜?biāo)惡化，則收住ICU，改用氣管插管機(jī)械通氣治療。對照組只給予常規(guī)治療。

3.觀察指標(biāo):觀察兩組患者治療前后臨床癥狀、動脈血?dú)夥治龈纳魄闆r，住院天數(shù)、氣管插管機(jī)械通氣比率及病死率。

4.統(tǒng)計學(xué)方法:采用統(tǒng)計分析軟件SPSS12.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析，計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差±s)表示，兩組中同一患者治療前后的改變應(yīng)用配對t檢驗，組間比較應(yīng)用獨(dú)立樣本t檢驗，計數(shù)資料用χ2檢驗，以P＜0.05為有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié)果

治療組和對照組在治療前后的動脈血?dú)夥治觥⒑粑l率及心率等指標(biāo)的變化情況，見表1。兩組患者治療后各指標(biāo)的統(tǒng)計數(shù)字均以治療有效出院時和治療無效行氣管插管機(jī)械通氣治療前為準(zhǔn)。

表1 57例COPD患者治療前后動脈血?dú)夥治?、呼吸頻率及心率等指標(biāo)比較

兩組患者治療前動脈血?dú)夥治鲋笜?biāo)、呼吸頻率及心率比較無明顯差異(P＞0.05);兩組患者經(jīng)治療后，治療組pH、PaO2、PaCO2、呼吸頻率及心率均比對照組有明顯改善，差異有顯著性(P＜0.05)。治療組pH、PaO2、PaCO2、呼吸頻率及心率與治療前比較有顯著差異(P＜0.01);對照組PaO2、PaCO2及呼吸頻率與治療前比較有顯著差異(P＜0.05)。治療組與對照組平均住院天數(shù)分別為11±6天、19±7天，比較有顯著差異(P＜0.05)。治療組中有2例患者治療2h后呼吸困難加重，復(fù)查動脈血?dú)夥治鲋笜?biāo)惡化，采用氣管插管機(jī)械通氣治療，其中死亡1例;對照組有9例患者因病情加重，采用氣管插管機(jī)械通氣治療，其中死亡3例。治療組和對照組患者氣管插管機(jī)械通氣的比率分別為6.90%、32.14%(χ2=13.8，P＜0.01)，病死率分別為3.44%、10.71%(χ2=5.23，P＜0.05)。

討論

COPD急性加重期伴呼吸衰竭患者肺功能差，呼吸中樞驅(qū)動能力及感受能力均低下，對吸氧及高碳酸血癥的反應(yīng)也隨之降低。且普遍存在內(nèi)源性呼氣末正壓(PEEPi)增加每分通氣量，加重呼吸肌疲勞。NPPV給予一定的通氣頻率及一定水平的壓力支持，可以保證有效地通氣、降低氧耗量，減少患者呼吸時做功和吸氣肌疲勞，有利于呼吸功能的恢復(fù)［4～6］。NPPV在通氣時給予一定的PEEP可以對抗PEEPi，使支氣管擴(kuò)張并防止細(xì)支氣管陷閉，改善通氣/血流比例，從而有效改善低氧血癥及CO2潴留，降低氣道阻力，減少呼吸功。因此，NPPV可以作為COPD急性加重期一項重要的常規(guī)治療方法［7］。

目前對于COPD急性加重期NPPV的應(yīng)用指征尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，國內(nèi)外資料和指南等多以pH、PaO2、PaCO2、Glasgow評分、呼吸頻率及輔助呼吸機(jī)參與等指標(biāo)作為應(yīng)用NPPV的指征［8～10］。本組資料入選的患者是必須具備近1年來無有創(chuàng)機(jī)械通氣病史和神志清醒為其特點，對于pH、PaO2、PaCO2、呼吸頻率等指標(biāo)未作嚴(yán)格限制，其中有的患者pH＜7.15、PaO2＜46mmHg、PaCO2＞100mmHg也列入本研究中，并獲得了成功治療。因此，本資料研究比較客觀的評價了NPPV對COPD并呼吸衰竭的治療價值，也說明了NPPV的應(yīng)用指征有較大的拓展空間。如有的學(xué)者認(rèn)為二氧化碳潴留并不是最重要的指標(biāo)，pH值在7.15以上對人體相對安全，即使昏迷的患者也可試用，因為不少患者在應(yīng)用無創(chuàng)通氣后0.5～1.0h內(nèi)即出現(xiàn)意識改善，故NPPV的應(yīng)用指征較強(qiáng)，能夠預(yù)防呼吸衰竭的進(jìn)一步加重，早期應(yīng)用可以顯著改善AECOPD的治療效果［8］。關(guān)于NPPV治療失敗的判斷標(biāo)準(zhǔn)，我們的經(jīng)驗是如果初始治療2h后呼吸困難加重、動脈血?dú)夥治鲋笜?biāo)惡化，則即刻行氣管插管機(jī)械通氣治療，以免延誤治療時機(jī)。

通氣參數(shù)的設(shè)定應(yīng)該根據(jù)患者的具體情況來調(diào)節(jié)，為了提高患者的舒適性和依從性，輔助通氣的初始壓力應(yīng)該從一個合適的水平開始，初始水平太低、太高患者均會有窒息感，造成通氣不良，我們的治療經(jīng)驗是吸氣壓力最好從10～15cmH2O開始，然后逐漸遞增，但吸氣壓力不要超過25cmH2O，否則患者易出現(xiàn)胃腸脹氣，呼吸頻率的初始設(shè)定要與患者上機(jī)前大致相同，然后再逐漸調(diào)整在14～16次/分左右。另外，要采取間歇通氣，每次通氣時間不要超過4h，否則患者的依從性明顯變差加重呼吸肌疲勞，且不利于痰液引流。喬莉等［11］采用不同的吸氣壓力和呼氣壓力水平對42例COPD并發(fā)呼吸衰竭患者進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)高壓組(IPAP20～30cmH2O，EPAP=8cmH2O)和低壓組(IPAP10～20cmH2O，EPAP=4cmH2O)患者盡管潮氣量有差異，但是兩組患者在改善CO2潴留中卻無顯著差異，提示用高水平的正壓通氣不一定帶來很大的益處，反而可能增加患者的不舒適程度，其研究結(jié)果與與本資料相符合。

本組資料表明，治療組動脈血?dú)夥治?、心率及呼吸頻率改善明顯優(yōu)于對照組，兩組比較有顯著性差異(P＜0.05)，平均住院天數(shù)比較有顯著差異(P＜0.05)。治療組和對照組患者氣管插管機(jī)械通氣的比率分別為6.90%、32.14%(P＜0.01)，病死率分別為3.44%、10.71%(P＜0.05)，治療成功率分別為93.1%、67.9%，與文獻(xiàn)報道相符。馬壯等對91例COPD急性加重期患者分為無創(chuàng)與有創(chuàng)通氣組進(jìn)行研究，結(jié)果顯示無創(chuàng)通氣組的機(jī)械通氣天數(shù)、住院天數(shù)、費(fèi)用以及院內(nèi)感染的發(fā)病率明顯低于氣管插管機(jī)械通氣患者，進(jìn)一步論證了NPPV在COPD并呼吸衰竭治療中的臨床應(yīng)用價值。因此，NPPV治療COPD急性加重期并呼吸衰竭，能夠明顯降低患者的氣管插管率、病死率，避免和減少有創(chuàng)通氣及其相關(guān)并發(fā)癥，縮短機(jī)械通氣和住院時間。

本組資料的研究均是在嚴(yán)密監(jiān)護(hù)的情況下進(jìn)行的，無一例發(fā)生嚴(yán)重的相關(guān)并發(fā)癥。由于我們采取間歇性通氣治療，一次通氣時間在2～4h，所以只有面罩局部的輕微壓迫反應(yīng)。在通氣時盡量讓患者閉緊嘴唇，用鼻呼吸，一般很少出現(xiàn)腹脹現(xiàn)象。如有腹脹情況，同時采取胃腸減壓可緩解癥狀。

1 Barreiro TJ，Gemmel DJ.Noninvasive ventilation［J］.Care Clin，2007，23:201－222

2 Masip J，Roque M，Sanchez B，et al.Noninvasive ventilation in acute cardiogenic pulmonary edema:systematic review and meta－analysis［J］.JAMA，2005，294:3124－3130

3 中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會慢性阻塞性肺疾病學(xué)組.慢性阻塞性肺疾病診治指南(2007年修訂版)［J］.中華結(jié)核和呼吸雜志，2007，30(1):8－17

4 朱蕾，鈕善福，張椒平，等.經(jīng)面罩機(jī)械通氣治療慢性阻塞性肺疾病呼吸衰竭患者的回顧性分析［J］.中華結(jié)核和呼吸雜志，2003，26(7):407－410

5 Roy B，Cordova FC，Travaline JM.etal.Full facemask for noninvasive positive pressure ventilation in patients with acute respiratory failure［J］.Am Osteopath Assoc，2007，107(4):148－156

6 Quon BS，Gan WQ，Sin DD.Contemporarymanagement of acute exacerbations of COPD:a systematic review and meta－analysis［J］.Chest，2008，133:756－766

7 慢性阻塞性肺疾病無創(chuàng)機(jī)械通氣治療研究協(xié)作組.早期應(yīng)用無創(chuàng)正壓通氣治療慢性阻塞性肺疾病急性加重期患者的多中心隨機(jī)對照研究［J］.中華結(jié)核和呼吸雜志，2005，28(10):680－684

8 中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會呼吸生理與重癥監(jiān)護(hù)學(xué)組.無創(chuàng)正壓通氣臨床應(yīng)用專家共識［J］.中華結(jié)核和呼吸雜志，2009，32(2):86－98

9 Celli BR，Mac Nee W.ATS/ERS Task Force Standards for the diagnosis and treatment of patients with COPD:a summary of the ATS/ ERS position paper［J］.Eur Respir J，2004，23:932－946

10 British Thoracic Society Standards of Care Committee.Non－invasive ventilation in acute respiratory failure［J］.Thorax，2002，57:192－211

11 喬莉，張勁松，陳彥，等.不同水平正壓無創(chuàng)通氣治療COPD并發(fā)Ⅱ型呼吸衰竭臨床研究［J］.醫(yī)學(xué)研究雜志，2006，35(12):44－47