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        經(jīng)皮后外側(cè)螺釘內(nèi)固定治療距骨頸骨折21例療效分析

        2012-01-27 09:29:08王志強張立巖
        醫(yī)學(xué)研究雜志 2012年6期
        關(guān)鍵詞:距骨克氏螺釘

        王志強 楊 雷 張立巖

        距骨頸骨折約占距骨骨折的50%,青壯年男性多見,距骨的血供有限而且創(chuàng)傷時容易受到損傷[1~3]。因此,距骨頸骨折易造成距骨缺血性壞死[4]。對于距骨頸骨折,盡早解剖復(fù)位固定是非常必要的,早期有效的固定對于保護(hù)距骨頸骨折后骨折端剩余的血供防止缺血性骨壞死的發(fā)生有重要意義[5]。

        后外側(cè)入路螺釘內(nèi)固定治療距骨頸骨折具有固定的生物力學(xué)強度大,對骨折端的固定穩(wěn)定,可避免加重破壞距骨的供養(yǎng)血管網(wǎng)[6]。本研究對筆者所在科室2008年6月~2010年10月收治的21例距骨頸骨折采用透視下經(jīng)皮后外側(cè)入路螺釘內(nèi)固定手術(shù)治療,取得了滿意的療效,現(xiàn)報告如下。

        材料與方法

        1.一般資料:本組21例患者中,男性17例,女性4例;患者年齡17~41歲,平均年齡31.5歲。致傷原因:交通事故傷7例,高處墜落傷12例,體育運動傷2例。合并傷:肋骨骨折及血氣胸6例,其他部位骨折3例。骨折按Hawkins分型[7]:Ⅰ型7例,Ⅱ型12例,Ⅲ型2例。其中開放性骨折4例,均為Gustilo I°。受傷至手術(shù)時間平均2.4天(2h~3天)。

        2.手術(shù)方法:腰硬聯(lián)合麻醉下患者健側(cè)臥于透光手術(shù)床上,確定外踝和跟腱外側(cè)的體表定位點,并用記號筆標(biāo)記出來?;颊呦リP(guān)節(jié)平面以下肢體常規(guī)消毒鋪巾,保持患肢活動,以便牽引復(fù)位、擺放透視體位及手術(shù)操作。備C型臂X線機。在助手協(xié)助下,術(shù)者對骨折先嘗試一次手法復(fù)位。方法為:牽引患足并逐漸跖屈,再外翻或內(nèi)翻(根據(jù)骨折移位方向),然后再回到中立位。C臂透視復(fù)位效果,助手持一枚克氏針于體外沿距骨軸向方向放置并根據(jù)C臂透視調(diào)整克氏針方向,使其完全平行于距骨頸縱軸。術(shù)者用2.0mm的克氏針在跟腱外緣距骨后外側(cè)突中上點處平行于體表克氏針方向打入一枚克氏針,透視調(diào)整至克氏針完全通過距骨頸后,旁開0.5cm平行于第1枚克氏針外側(cè)打入第2枚克氏針。

        透視確定兩枚克氏針完全沿距骨縱軸并通過距骨頸后,用14號手術(shù)刀在進(jìn)針點做一長約1cm的皮膚切口,用2枚AO 4.0mm空心拉力螺釘沿先前打入的克氏針擰入。透視確保骨折端對位良好,并在患足極度跖屈和旋前15°位(Canale位),X線球管與水平方向成75°透視觀察,確定螺釘完全處于距骨頸內(nèi)部,距骨頸骨折端無內(nèi)翻畸形后拔出克氏針[8]??p合皮膚切口,術(shù)畢。

        3.術(shù)后處理:術(shù)后給以常規(guī)抗炎支持治療?;甲闾Ц咧列呐K平面。術(shù)后第2天鼓勵患者進(jìn)行無痛的踝部跖屈和背伸鍛煉。術(shù)后3~7天出院,平均住院時間4.5天。術(shù)后6周保護(hù)下部分負(fù)重行走,術(shù)后3個月完全負(fù)重行走。按照術(shù)后1天、1、3、6、12、24個月的順序行X線片檢查。

        4.觀察項目與方法:手術(shù)時間,手術(shù)切口長度,出血量,傷口愈合情況,住院時間。采用Olerud和Molander踝關(guān)節(jié)骨折術(shù)后評分系統(tǒng)評分,總分100分,包括疼痛、關(guān)節(jié)僵硬、腫脹、爬樓梯、跑步、跳躍、蹲、助行工具,日?;顒雍凸ぷ?項[9]。優(yōu)為91~100分,良為61~90分,中為31~60分,差為<30分。X線片評估包括內(nèi)固定完整情況,骨折愈合情況,骨折斷端對位對線情況。

        結(jié)果

        手術(shù)時間48~80min(平均64min),手術(shù)切口長度0.5~1.5cm(平均1cm),出血量5~20 ml(平均10ml)。21例患者獲得10~24個月隨訪(平均18個月),所有骨折都獲得良好復(fù)位,切口均Ⅰ期愈合,傷口無裂開、壞死、感染,未見足部感覺麻木和運動功能障礙。術(shù)后4~6個月X線片示骨折均愈合良好,未見畸形愈合及距骨壞死,無內(nèi)固定松動,斷裂。21例患者平均住院4.5天(3~7天)。按Olerud和Molander踝關(guān)節(jié)骨折術(shù)后功能評分平均為87.5分,優(yōu)良率為83.3%。

        圖1 右距骨頸Ⅱ型骨折(男性,23歲)

        討論

        1.距骨頸骨折損傷的機制[10]:①踝關(guān)節(jié)和足極度背伸造成距骨下關(guān)節(jié)囊撕裂,距骨頸在中、后關(guān)節(jié)面之間撞擊脛骨遠(yuǎn)端前緣,造成距骨頸中、后關(guān)節(jié)無移位垂直骨折,經(jīng)距骨頸供應(yīng)距骨體的血管損傷,即HawkinsⅠ型骨折。預(yù)后良好,本組7例全部獲得骨愈合;②外力繼續(xù),造成骨折移位,距骨體半脫位、脫位,供應(yīng)距骨體的頸部血管和跗骨竇、跗骨管動脈同時損傷,即HawkinsⅡ型骨折。本組12例全部獲得骨愈合,未見明顯不良并發(fā)癥發(fā)生;③暴力再繼續(xù),造成脛距關(guān)節(jié)脫位,距骨體完全自踝穴脫出,骨折面向上、向外卡在內(nèi)踝和跟腱之間,距骨體的血供均損傷,即HawkinsⅢ型骨折,本組2例全部獲得骨愈合,未見缺血性骨壞死等不良并發(fā)癥發(fā)生;④在此基礎(chǔ)上若患者反應(yīng)性跖屈或采用不適當(dāng)?shù)氖址◤?fù)位,造成距舟關(guān)節(jié)脫位,即HawkinsⅣ型骨折。距骨體的所有血供遭受破壞,預(yù)后差。

        2.距骨頸骨折的手術(shù)方式的選擇:對于距骨頸骨折,盡早解剖復(fù)位固定是非常必要的,早期的有效固定對于保護(hù)距骨頸骨折后骨折段剩余的血供防止缺血性骨壞死的發(fā)生有重要意義[5]。然而,由于距骨血供的特點,距骨頸骨折脫位的原始損傷對距骨血供已經(jīng)造成破壞,切開復(fù)位手術(shù)的二次創(chuàng)傷破壞了距骨周圍軟組織,對距骨血供造成進(jìn)一步的損傷,兩者共同決定了距骨血供的破壞程度[11~14]。作者通過查閱文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn),傳統(tǒng)的經(jīng)內(nèi)踝或外踝切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)有較高的距骨無菌性壞死、塌陷的發(fā)生率。后外側(cè)置入螺釘內(nèi)固定治療距骨頸骨折是一個微創(chuàng)的手術(shù)方法,具有固定的生物力學(xué)強度大,對骨折端的固定穩(wěn)定,可避免加重破壞距骨的供養(yǎng)血管網(wǎng)。對于無移位或者移位不明顯的Ⅰ、Ⅱ型骨折可作為首選的手術(shù)方式,對于Ⅲ、Ⅳ型骨折,可先對骨折端進(jìn)行閉合或者開放復(fù)位,復(fù)位良好后也可采取該手術(shù)方式,具有保護(hù)距骨頸骨折后骨折段剩余的血供,固定牢靠的優(yōu)點。本組21例距骨頸骨折均行后外側(cè)透視下經(jīng)皮螺釘內(nèi)固定術(shù),平均住院4.5天(3~7天),術(shù)后恢復(fù)快。按Olerud和Molander踝關(guān)節(jié)骨折術(shù)后功能評分平均為87.5分,優(yōu)良率為83.3%,取得了良好的治療效果。

        3.手術(shù)體會:距骨頸骨折經(jīng)皮后外側(cè)入路螺釘內(nèi)固定相對于傳統(tǒng)的經(jīng)內(nèi)踝或外踝切口是一個微創(chuàng)的手術(shù)方法,具有對距骨血供影響小,無需截骨,固定生物力學(xué)強度高,術(shù)后恢復(fù)快,并發(fā)癥少,患者功能恢復(fù)良好等優(yōu)點[6]。但是距骨包含于踝穴中,其后外側(cè)區(qū)域的安全置釘范圍相對有限,對骨折端無法暴露,內(nèi)固定螺釘具有向下穿出距骨皮質(zhì)骨面,損傷跗骨竇動脈,從而影響距骨的主要血供動脈網(wǎng)的風(fēng)險,因此需在X線監(jiān)視下打入螺釘,手術(shù)人員和患者均會遭到放射線的損傷,而且要求手術(shù)醫(yī)生具有相當(dāng)?shù)氖中g(shù)經(jīng)驗及技巧。本組21例距骨頸骨折在X線監(jiān)視下行后外側(cè)經(jīng)皮螺釘內(nèi)固定術(shù),未發(fā)現(xiàn)一例螺釘向下穿出距骨皮質(zhì)骨面的現(xiàn)象,說明在X線監(jiān)視下,該手術(shù)方式具有相當(dāng)?shù)陌踩浴?/p>

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