李慧竹 林建軍 蘭秀聰 金艷艷

早產(chǎn)兒低血糖是早產(chǎn)兒出生時(shí)的常見病，也是早產(chǎn)兒腦損傷的重要原因之一，可引起遠(yuǎn)期神經(jīng)－精神發(fā)育障礙，影響生存質(zhì)量，降低人口素質(zhì)［1，2］。早產(chǎn)兒低血糖造成腦損傷的程度，與早產(chǎn)兒低血糖持續(xù)的時(shí)間有關(guān)，低血糖持續(xù)時(shí)間越長，腦損傷越嚴(yán)重，如能及時(shí)診治，可防止永久性中樞神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥的發(fā)生。以往研究較多的是早產(chǎn)兒母子因素如疾病、出生體重、出生胎齡及伴發(fā)疾病等，對早產(chǎn)兒低血糖內(nèi)在的因素研究較少［2，3］。本研究通過對早產(chǎn)兒出生后24h內(nèi)、7天，測定血清中的胰島素(insulin，Ins)、C－肽(C－eptide，C－ep)、胰高血糖素(glucagon，Gc)水平，探討以上3者與早產(chǎn)兒低血糖的關(guān)系，為治療早產(chǎn)兒低血糖提供理論依據(jù)。

資料與方法

1.對象:2010年1～12月生后24h內(nèi)入住筆者醫(yī)院新生兒科，胎齡29～34周，無其他合并癥;所選病例母親包括孕期在內(nèi)一直身體健康，產(chǎn)時(shí)除剖宮產(chǎn)中常規(guī)滴注平衡液和常規(guī)麻醉藥物外，無其他用藥史。患兒采血前1h內(nèi)無輸注葡萄糖、靜脈營養(yǎng)藥物，整個(gè)過程中未使用氨茶堿、皮質(zhì)醇、鎮(zhèn)靜劑等影響血糖的藥物，附合上述情況的早產(chǎn)兒共89例，將其分為觀察組1和觀察組2，觀察組1為早產(chǎn)兒低血糖組(34例)，觀察組2為早產(chǎn)兒正常血糖組(55例)。設(shè)對照組為足月兒，隨機(jī)選取同時(shí)期出生的足月兒53例，其他條件均與觀察組相同，其中3例為低血糖(由于出生后3h內(nèi)尚未喂養(yǎng)，查到血糖不正常，給予喂糖水后血糖恢復(fù)正常)，給予剔除，50例正常血糖足月產(chǎn)兒作為對照組。

2.方法:(1)血糖檢測方法:根據(jù)2002年《諸福棠實(shí)用兒科學(xué)》(7版)，新生兒低血糖診斷的標(biāo)準(zhǔn)，不論胎齡和出生體重，凡出生24h內(nèi)血糖＜2.2mmol/L(40mg/dl)，診斷為低血糖。本觀察組以此為依據(jù)，對早產(chǎn)兒的低血糖進(jìn)行診斷。對符合入院條件的早產(chǎn)兒，入院時(shí)的同步血糖，采用強(qiáng)生(中國)公司血糖微量檢測儀，紙片法檢測其血糖水平。對于入院時(shí)正常血糖者，采用每8h 1次監(jiān)測血糖;對于入院時(shí)低血糖者，不論有無低血糖的癥狀，均給予10%葡萄糖1ml/kg靜脈注射1次后，改用10%葡萄糖靜脈滴注，速度為4～8mg/kg，每2h檢測血糖1次，至血糖3次正常者為穩(wěn)定，穩(wěn)定后改每8h 1次測定血糖。對微量血糖值＜1.1mmol/L者加測即刻靜脈血糖對照。對符合入院條件的足月新生兒采用出生后喂養(yǎng)前測定血糖。(2)血標(biāo)本收集:采血時(shí)間分別為出生后24h內(nèi)(與入院時(shí)血糖同步)和第7天上午7:00～9:00(停輸液4h以上和空腹3h后)抽血，取股靜脈血3m l，采血后離心10min，分離血清，置－80℃冰箱待測。(3)標(biāo)本的測定:使用放射免疫分析方法，由筆者醫(yī)院放射免疫科?？茩z驗(yàn)師獨(dú)立完成。放免藥盒由原子高科股份有限公司提供，按照試劑盒說明進(jìn)行操作，雙份血清重復(fù)對照試驗(yàn)。胰島素(Ins)靈敏度1.5m IU/L，C肽(C－ep)靈敏度0.1ng/ml，胰高血糖素(Gc)靈敏度20pg/m l。采用西安262廠生產(chǎn)的FJ2008psr放射免疫計(jì)數(shù)儀。

3.統(tǒng)計(jì)學(xué)方法:采用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用F檢驗(yàn)，運(yùn)用逐步線性回歸和Bivariate相關(guān)分析，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果

1.一般情況:入選89例早產(chǎn)兒中有34例24h內(nèi)發(fā)生低血糖，55例血糖正常;53例足月產(chǎn)兒，有3例發(fā)生低血糖予剔除后，以50例正常血糖足月兒作為對照組。早產(chǎn)兒組低血糖者給予輸注10%葡萄糖后，血糖水平在24h內(nèi)穩(wěn)定者24例，3天內(nèi)穩(wěn)定者7例，5天內(nèi)穩(wěn)定者3例。早產(chǎn)兒的低血糖發(fā)生率明顯高于足月兒(χ2=18.19，P＜0.01)。同步血糖與出生體重(r=0.416，P＜0.05)、胎齡(r=0.421，P＜0.01)、胰高血糖素(r=0.348，P＜0.05)密切相關(guān)。具體數(shù)據(jù)見表1。

2.胰島素、C肽、胰高血糖素水平:3組間各時(shí)段Ins、C－ep差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05);各組1天與7天的Ins、C－ep比較，無明顯變化(P＞0.05)。生后24h內(nèi)Gc含量，早產(chǎn)兒正常血糖組低于足月兒組(P＜0.01)，早產(chǎn)兒低血糖組低于早產(chǎn)兒正常血糖組(P＜0.05)，出生后24h內(nèi)Gc含量與胎齡、出生體重呈正相關(guān)。出生7天3組Gc含量差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05);而早產(chǎn)兒低血糖組和早產(chǎn)兒正常血糖組1天與7天的Gc含量比較存在顯著性差異(P＜0.01)，提示生后早產(chǎn)兒Gc恢復(fù)較快，早產(chǎn)兒低血糖組尤為明顯。具體數(shù)據(jù)見表1。

表1 Ins、C－ep、Gc在早產(chǎn)兒、足月兒中不同時(shí)段的比較(±s)

表1 Ins、C－ep、Gc在早產(chǎn)兒、足月兒中不同時(shí)段的比較(±s)

觀察組與對照組比較，ΔP＜0.01;觀察組1與觀察組2比較，*P＜0.05

) C肽(ng/ml)組別 胎齡 體重 同步血糖 胰島素(m IU/L 胰高血糖素(pg/ml)＜1 7 ＜1 7 ＜1 7觀察組1 30.98±0.71Δ 1916.67±207.10Δ 1.84±0.09Δ 9.4±0.6 9.2±0.6 1.7±0.2 1.6±0.2 162.1±16.9Δ255.1±20.2觀察組2 31.96±0.48 2103.13±123.96Δ 3.87±0.23* 9.4±0.6 9.4±0.5 1.5±0.2 1.5±0.2 199.6±11.7Δ* 250.6±13.2對照組 39.24±0.23 3521.32±107.35 4.09±0.13 8.1±2.7 8.7±2.6 1.5±0.5 1.8±0.2 261.4±18.1 269.3±17.1

討論

低血糖是一種早產(chǎn)兒較常見的并發(fā)癥，發(fā)生率37.04%，本組病例發(fā)生率為38.2%［1］。其影響因素多而復(fù)雜，除早產(chǎn)本身這個(gè)最重要的高危因素外，尚有母親和患兒方面的諸多因素，如體重與胎齡不相符合的新生兒，宮內(nèi)發(fā)育遲緩的新生兒，糖尿病母親所生的新生兒、圍生期缺氧缺血的新生兒及低體溫新生兒等［2，3］。本研究結(jié)果也提示，早產(chǎn)兒血糖水平與胎齡、出生體重呈正相關(guān)。然而，近年來研究發(fā)現(xiàn)，早產(chǎn)兒低血糖不僅與上述因素密切相關(guān)，其內(nèi)分泌系統(tǒng)的相關(guān)激素和生長因子亦是重要的影響因素［1，4～9］。本組研究結(jié)果也提示，早產(chǎn)兒的血糖水平，與早產(chǎn)兒的胰高血糖素有密切相關(guān)。目前由于胰島α細(xì)胞不成熟，分泌胰高血糖素明顯低于足月兒，在國內(nèi)文獻(xiàn)甚少。

胰島β細(xì)胞分泌胰島素，由于C肽是胰島素原α鏈和β鏈之間的連接肽，胰島素和C肽共同釋放入血中，其數(shù)量與胰島素的分泌量相平等，在體內(nèi)代謝過程中，由于C肽幾乎不被肝臟攝取，所以外周血中C肽水平比胰島素更穩(wěn)定。因此C肽水平可用于評價(jià)胰島β細(xì)胞分泌功能［4］。本研究結(jié)果顯示，出生時(shí)和出生后第7天靜脈血的胰島素、C肽水平與足月兒無顯著性差異，其水平與胎齡和體重?zé)o明顯相關(guān)性，提示早產(chǎn)兒胰島β細(xì)胞分泌胰島素功能基本成熟，與鄒永蓉、李楊方等研究結(jié)果一致，提示血清胰島素水平可能不是導(dǎo)致早產(chǎn)兒低血糖的主要原因［10～12］。

胰高血糖素系胰島α細(xì)胞分泌的另一種激素［10，11］。胰高血糖素的作用與胰島素的作用相反，胰高血糖素是一種促進(jìn)分解代謝的激素。胰高血糖素具有很強(qiáng)的促進(jìn)糖原分解和糖原異生作用，使血糖明顯上升。胰高血糖素通過cAMP－PK系統(tǒng)激活肝細(xì)胞的磷酸化酶，加速糖原分解;糖異生增強(qiáng)是因?yàn)榧に丶铀侔被徇M(jìn)入肝細(xì)胞，并激活糖異生過程有關(guān)的酶系。胰高血糖素還可激活脂肪酶，促進(jìn)脂肪分解，同時(shí)又能加強(qiáng)脂肪酸氧化，使酮體生成增多。胰島素與胰高血糖素是一對作用相反的激素，它們都與血糖水平構(gòu)成負(fù)反饋調(diào)節(jié)環(huán)路。影響胰高血糖素分泌的因素很多，血糖濃度是重要的因素。當(dāng)機(jī)體血糖降低時(shí)，機(jī)體即分泌胰高血糖素，血清胰高血糖素增高;血糖升高時(shí)，則胰高血糖素分泌減少，血清胰高血糖素下降。本研究通過檢測血清胰高血糖素水平了解其對早產(chǎn)兒糖代謝的影響。結(jié)果顯示，早產(chǎn)兒低血糖組血清胰高血糖素水平最低;早產(chǎn)兒組血清胰高血糖素明顯低于足月兒組;低血糖均在生后24h內(nèi)開始發(fā)生，與24h內(nèi)低胰高血糖素水平相一致。本組低血糖患兒給予相應(yīng)處理后絕大多數(shù)血糖水平在3天內(nèi)穩(wěn)定，1例5天內(nèi)穩(wěn)定。結(jié)果表明，早產(chǎn)兒胰島α細(xì)胞分泌胰高血糖素功能尚不完善，7天后才趨完善。早產(chǎn)兒日齡與糖代謝紊亂有關(guān)，日齡越小，發(fā)生低血糖的可能性越大，說明胰高血糖素水平及血糖調(diào)節(jié)能力可隨日齡的增加而日漸成熟。

從本項(xiàng)研究我們發(fā)現(xiàn)，早產(chǎn)兒易發(fā)生低血糖除與胎齡、出生體重相關(guān)外，可能與Gc激素水平有關(guān)。早產(chǎn)兒胰高血糖素分泌不足與早產(chǎn)兒低血糖發(fā)生有關(guān)，而胰島素、C肽對早產(chǎn)兒血糖水平影響不大;表明34周前(本組病例均為34周前出生)早產(chǎn)兒胰島α細(xì)胞在出生時(shí)尚不成熟，所分泌的胰高血糖素明顯低于足月兒;表明胰島β細(xì)胞相對較成熟，成熟時(shí)間要比胰島α細(xì)胞成熟早。多項(xiàng)臨床研究表明，胰高血糖素可用于治療嚴(yán)重或難治性低血糖，而采用靜脈持續(xù)輸入“生理劑量”胰高血糖素治療持續(xù)性、反復(fù)性新生兒低血糖，可以取得滿意效果［12］。日常工作中，早產(chǎn)兒低血糖多無臨床癥狀，若不重視血糖的監(jiān)測，常不能知曉低血糖的存在，不能及時(shí)糾正低血糖，從而加重腦損傷。因此，早期檢測胰高血糖素水平，不僅可以判斷低血糖的原因，更可以采用輸注血糖聯(lián)合胰高血糖素來控制低血糖，從而減輕早產(chǎn)兒腦損傷，提高早產(chǎn)兒的生存質(zhì)量有重要的臨床意義。

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