項愛齋 陸 貝 蔡 陽

甲狀腺微小癌(thyroid microcarcinoma，TMC)是指直徑≤1.0cm的甲狀腺癌，無論其有無區(qū)域性淋巴結或遠處轉移，因術前診斷困難，又稱隱匿性癌［1］。近幾年研究表明微鈣化對甲狀腺乳頭狀癌診斷具有較高特異性，然而其在TMC診斷中的價值研究較少?，F(xiàn)收集2009年1月～2010年12月在筆者醫(yī)院手術治療，行甲狀腺超聲檢查發(fā)現(xiàn)結節(jié)直徑＜1.0cm并結節(jié)內伴有鈣化灶，或經(jīng)病理證實為TMC的134例患者共184枚結節(jié)進行臨床病理分析，以期進一步評價鈣化在TMC診斷中的價值，提高TMC術前診斷的準確率。

材料與方法

1.一般資料:2009年1月～2010年12月在筆者醫(yī)院手術治療，行甲狀腺超聲檢查發(fā)現(xiàn)結節(jié)直徑＜1.0cm并結節(jié)內伴有鈣化灶，或經(jīng)病理證實為TMC的134例患者共184枚結節(jié)。其中男性21例，女性113例，患者年齡19～82歲，平均年齡48歲。134例患者中，無臨床癥狀，結節(jié)直徑＜1.0cm，僅因B超提示結節(jié)合并鈣化考慮TMC不能排除而接受手術治療者53例。

2.儀器和方法:使用百勝公司Mylab 70彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率4～13MHz?；颊呷⊙雠P位，頸部伸直，充分暴露頸前區(qū)，常規(guī)掃查甲狀腺腺葉和雙側頸部淋巴結。二維超聲觀察結節(jié)的數(shù)目、部位、大小、形態(tài)、邊界、內部回聲、鈣化形態(tài)等。彩色多普勒超聲觀察結節(jié)周圍和內部血供，測量內部血流速度和阻力指數(shù)。根據(jù)鈣化形態(tài)，分為:①微鈣化，定義為多個高回聲點(直徑≤2mm)，呈散狀或簇狀分布，伴或不伴聲影;②粗大鈣化，定義為直徑＞2mm高回聲團，伴有聲影;③周邊鈣化:為環(huán)繞結節(jié)周圍的粗鈣化，呈環(huán)形或弧形;④孤立鈣化斑:孤立粗鈣化，周圍未見環(huán)繞的甲狀腺結節(jié)［2］。

3.統(tǒng)計學方法:采用SSPS 11.5統(tǒng)計軟件，計數(shù)資料行χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

結果

1.病理結果:107例共153枚結節(jié)經(jīng)病理確診為TMC(4枚微小濾泡癌、149枚微小乳頭狀癌)，多數(shù)無鈣化TMC為合并甲狀腺腫或甲狀腺癌，在切除的手術標本中發(fā)現(xiàn)。34例TMC表現(xiàn)為多灶癌，其中11例為多灶TMC，5例為TMC合并甲狀腺乳頭狀癌，6例為多灶TMC合并甲狀腺乳頭狀癌;病灶可散在不同甲狀腺葉，最多1例患者存在5個以上病灶，分散在左右兩側葉及峽部。16例TMC在清掃的頸淋巴結中出現(xiàn)轉移，最多者49枚淋巴結中10枚陽性。

2.不同鈣化類型與病理分析:184枚結節(jié)按不同鈣化和病理類型分布如表1，其中甲狀腺腫包括結節(jié)性甲狀腺腫和腺瘤性甲狀腺腫:無鈣化TMC占59.5%(91/153)，達一半以上;微鈣化診斷TMC的敏感性為35.3%(54/153)，特異性為84.4%(54/64);粗鈣化診斷敏感性為5.2%(8/153)，特異性為27.6%(8/29)，兩者比較有統(tǒng)計學差異，P＜0.05。

表1 不同鈣化與病理類型的分布關系(n)

討論

TMC是甲狀腺癌的一種亞型，在甲狀腺癌中所占比例達20%～35%，病理上分為乳頭狀癌、濾泡狀癌和髓樣癌3種類型，其中乳頭狀癌最常見，占90%以上［3］。Sahin等［4］發(fā)現(xiàn)直徑＜1.0cm的甲狀腺結節(jié)中甲狀腺癌的檢出率約為21%。在本組病例中，因直徑＜1.0cm但不伴有鈣化的甲狀腺結節(jié)在臨床上多認為低危，僅給予隨訪者較多，未納入統(tǒng)計，所以本研究中檢出率遠遠高于上述報道。因TMC為早期病變，若能早期發(fā)現(xiàn)和及時治療，將明顯改善患者的預后和生存率。然而僅靠盲目地提高對甲狀腺小結節(jié)的手術率，依賴術后病理診斷TMC將會給患者帶來很多不必要的創(chuàng)傷，同時對以后再發(fā)結節(jié)的二次手術增加不少難度。因此如何提高TMC術前診斷的準確率很值得探討。

在本組研究中，TMC多無特異癥狀，而在結節(jié)性甲狀腺腫或甲狀腺癌的術后標本中檢出。無鈣化TMC占59.5%，達一半以上，伴微鈣化者為35.3%，伴粗鈣化者僅為5.2%。而汪慧訪等［5］報道微鈣化診斷甲狀腺惡性腫瘤的敏感度為67.0%，特異度為95.0%。相比較，我們發(fā)現(xiàn)微鈣化對TMC診斷的敏感性較低，可能因為TMC為早期惡性腫瘤，鈣化率相對較低，不排除其在進展過程中進一步出現(xiàn)微鈣化可能。在本研究中，微鈣化診斷 TMC的特異性達84.4%，與其他報道較接近，提示其對TMC具有較高的診斷特異性。據(jù)研究表明，微鈣化基本反應病理中發(fā)現(xiàn)的砂粒體，是診斷甲狀腺乳頭狀癌特異性較高的指標［6，7］。而甲狀腺良性疾病出現(xiàn)鈣化通常是由于結節(jié)出血囊性變后血腫吸收、機化，故在超聲圖像上可多表現(xiàn)為弧形狀或大顆粒狀，后方伴聲影，即以粗鈣化多見。本研究與其他報道相符，粗鈣化中多為甲狀腺良性疾病，且因為伴粗鈣化的甲狀腺小結節(jié)臨床上考慮良性可能性大，隨訪觀察者較多，所以其特異性均應更低于本研究統(tǒng)計水平。

本組資料中顯示相當一部分TMC表現(xiàn)出多灶性，不同病灶可分散在甲狀腺不同腺葉，且可以和甲狀腺腫等并發(fā)，提示在術前、術中不應僅滿足于對大結節(jié)的檢查和處理，而應仔細檢查每一個病灶，避免遺漏。另外TMC也可出現(xiàn)頸淋巴結轉移，部分病例術前B超并未提示有淋巴結腫大，所以若術中冷凍已提示TMC，同側頸淋巴結至少中央?yún)^(qū)的清掃仍是需要的，根據(jù)淋巴結的轉移情況，可更準確的分期和制定合理的治療方案。對于一些冰凍為良性，未行頸淋巴結清掃，術后病理提示為TMC者，應加強隨訪，若發(fā)現(xiàn)淋巴結腫大應及時處理。

綜上，TMC診斷仍缺乏特異性，多在合并結節(jié)性甲狀腺腫和甲狀腺癌、慢性淋巴細胞性甲狀腺炎手術切除標本中無意發(fā)現(xiàn)。微鈣化在TMC診斷中有較高的特異性，但敏感性相對較差，對于伴有微鈣化的甲狀腺小結節(jié)應及時手術治療，聯(lián)合其他B超表現(xiàn)如邊界不清、血供豐富、縱橫比失調、頸淋巴結腫大等可進一步提高術前診斷準確率。對診斷TMC者，術中應注意對多灶性病灶的處理和頸淋巴結的清掃。

1 Hedinger C，Williams ED，Sobin LH.TheWHO histological classification of thyroid tumers:a commentary on the edition［J］.Cancer，1989，63(3):908

2 李康，叢淑珍，李誼，等.超聲探測甲狀腺鈣化模式的臨床意義［J］.中國醫(yī)學影像技術，2007，23(3):379－391

3 Stewart BW，Kleihues P.World Cancer Report［R］.Lyon:IARC Press，2003:26－52

4 Sahin M，Sengul A，Berki Z，et al.Ultrasound guided fine needle aspiration biopsy and ultrasonographic features of infracentimetric nodules in patients with nodular goiter:correlation with pathological findings［J］.Endocr Pathol，2006，7(1):672－674

5 汪慧訪，葉鋼，陳曉崗，等.甲狀腺結節(jié)鈣化的臨床意義［J］.實用腫瘤學雜志，2006，20(3):210－211

6 Das DK，Mallik MK，Haji BE，et al.Psammoma body and its precursors in papillary thyroid carcinoma:a study by fine－needle aspiration cytology［J］.Diagn Cytopathol，2004，31(6):380－386

7 Das DK，Sheikh ZA，George SS，et al.Papillary thyroid carcinoma: evidence for intracytoplasmic formation of precursor substance for calcification and its release from well－preserved neoplastic cells［J］.Diagn Cytopathol，2008，36(11):809－812