胡利榮 龐偉強(qiáng)

腎細(xì)胞癌(RCC)簡(jiǎn)稱腎癌，起源于近曲小管的上皮細(xì)胞，是最常見的腎腫瘤，約占腎臟惡性腫瘤的75%［1］。小腎癌是指長(zhǎng)徑≤3cm的腎癌，約占腎癌發(fā)病率的8.7%～25.4%，小腎癌早期癥狀不典型，多為偶然發(fā)現(xiàn)，一旦出現(xiàn)臨床癥狀即屬中晚期，預(yù)后較差，因此小腎癌的早期確診尤為重［2］。早期診斷并手術(shù)切除是治療RCC的唯一有效的方法［3］。隨著多層螺旋CT(MSCT)的廣泛應(yīng)用，能夠在注射對(duì)比劑后獲得腎動(dòng)脈期、實(shí)質(zhì)期、腎盂期多期掃描圖形及高質(zhì)量的多平面重組、最大密度投影和容積重建影像，從而大大提高了小腎癌的檢出率，因此明顯提高了患者生存率［4］。本研究回顧性分析21例經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)的小腎癌的MSCT多期動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描圖像的影像特征，旨在分析MSCT多期增強(qiáng)掃描在小腎癌診斷中的應(yīng)用價(jià)值，以提高其診斷和鑒別診斷水平。

資料與方法

1.臨床資料:收集筆者醫(yī)院2002年1月～2010年6月有完整資料小腎癌患者21例，男性15例，女性6例;患者年齡21～83歲，平均年齡62.5±5.6歲。臨床表現(xiàn):2例有血尿、腰痛等泌尿系統(tǒng)癥狀，余19例無(wú)任何癥狀，于體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)。全部病例均經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)。

2.檢查方法:患者檢查前常規(guī)禁食8h，檢查前30～60min口服2%泛影萄胺或礦泉水充盈胃腸道。采用 GE Lightspeed16排螺旋CT，患者仰臥位，掃描范圍從膈頂至恥骨聯(lián)合，先平掃，再采用高壓注射器經(jīng)肘靜脈注射非離子型碘對(duì)比劑碘海醇(300mg)70～100ml，速率為3.5ml/s，注射后25s行進(jìn)行皮質(zhì)期增強(qiáng)掃描，60～70s行腎臟實(shí)質(zhì)期增強(qiáng)掃描，3min行延遲腎盂期掃描，必要時(shí)繼續(xù)延時(shí)掃描。

3.評(píng)價(jià)方法:①影像評(píng)價(jià)指標(biāo):腫瘤平掃密度、腫瘤強(qiáng)化方式、強(qiáng)化程度、邊緣輪廓、鈣化，假包膜有無(wú);②腫瘤強(qiáng)化程度標(biāo)準(zhǔn):明顯強(qiáng)化，即腫瘤實(shí)質(zhì)強(qiáng)化程度高于鄰近腎皮質(zhì)或腫瘤內(nèi)可見粗大的血管視為多血供;中等強(qiáng)化，即腫瘤強(qiáng)化程度與鄰近腎皮質(zhì)或健側(cè)腎皮質(zhì)相等;輕度強(qiáng)化，即腫瘤強(qiáng)化程度低于鄰近腎皮質(zhì)或健側(cè)腎皮質(zhì);③腫瘤強(qiáng)化方式:分為均勻強(qiáng)化及不均勻強(qiáng)化;④以 Robson分期標(biāo)準(zhǔn)對(duì) RCC進(jìn)行分期［5，6］。

結(jié)果

1.手術(shù)及病理結(jié)果:21例小腎癌患者經(jīng)手術(shù)及病理證實(shí)，左腎12例，右腎9例，最大直徑2.8cm，最小直徑1.0cm;腎透明細(xì)胞癌10例，顆粒細(xì)胞癌5例，乳頭狀細(xì)胞癌2例，透明細(xì)胞與顆粒細(xì)胞混合癌2例，嫌色細(xì)胞癌1例，肉瘤樣細(xì)胞癌1例;19例為單發(fā)病灶，1例為單側(cè)2個(gè)病灶，1例為雙側(cè)各1個(gè)病灶;實(shí)性腫塊17例，囊實(shí)性4例;有假包膜13例，無(wú)假包膜8例;病理分期:Ⅰ期10例，Ⅱ期9例，Ⅲ期2例。

2.影像學(xué)檢查:(1)CT平掃表現(xiàn):高密度2例，等密度15例，低密度或略低密度4例，所有病例均未見鈣化。(2)多期增強(qiáng)掃描表現(xiàn):①皮質(zhì)期:14例明顯強(qiáng)化，高于正常腎皮質(zhì)，6例中度強(qiáng)化，1例輕度強(qiáng)化，均勻強(qiáng)化5例，不均勻強(qiáng)化16例，21例患者中檢出率為100%;②實(shí)質(zhì)期:所有腫瘤強(qiáng)化均明顯減退，低于鄰近正常的腎實(shí)質(zhì);③腎盂期:小腎癌的強(qiáng)化進(jìn)一步減低。(3)CT平掃與多期增強(qiáng)掃描的成像對(duì)比:見圖1、圖2。

討論

1.小腎癌MSCT多期增強(qiáng)掃描表現(xiàn):小腎癌因?yàn)椴≡钶^小，臨床分期低，臨床表現(xiàn)不明顯，診斷困難。本研究21例小腎癌患者，僅2例有血尿、腰痛等泌尿系統(tǒng)癥狀，余19例均無(wú)任何癥狀。CT掃描平掃是小腎癌的傳統(tǒng)診斷方法，但CT掃描平掃時(shí)小腎癌與腎實(shí)質(zhì)的密度差異較小，極易漏檢，本組高密度2例，等密度15例，低密度或略低密度4例，診斷率較低。小腎癌血供豐富，血液流速快，采用MSCT多期增強(qiáng)掃描，可對(duì)皮質(zhì)期、實(shí)質(zhì)期、腎盂期等多期進(jìn)行全程掃描，從而呈現(xiàn)出小腎癌與其周圍正常腎組織的動(dòng)態(tài)增強(qiáng)過程［7］。皮質(zhì)期多為一過性的不均勻性明顯強(qiáng)化，可觀察腫塊強(qiáng)化程度，此期小腎癌密度高于或等于腎原質(zhì);實(shí)質(zhì)期所有腫瘤強(qiáng)化均明顯減退，有助于動(dòng)態(tài)觀察腫塊強(qiáng)化的變化，此期小腎癌密度低于鄰近正常的腎實(shí)質(zhì)，呈“快進(jìn)快退”的特征性改變，有助于小腎癌的定性診斷;腎盂期小腎癌的強(qiáng)化進(jìn)一步減低，可更好觀察腫塊強(qiáng)化的均勻度及邊緣情況及對(duì)腎盂、腎盞有無(wú)壓迫、推移。MSCT多期增強(qiáng)掃描展示了正常腎及其病變的動(dòng)態(tài)增強(qiáng)、減弱過程，為診斷提供了重要的參考依據(jù)，且腎盂期對(duì)腎盂、腎盞受壓移位、受侵犯的程度的觀察，對(duì)小腎癌手術(shù)提供了有效指導(dǎo)。

2.MSCT多期掃描在小腎癌診斷和鑒別診斷中的作用:MSCT多期增強(qiáng)掃描可以顯示直徑為0.5～1.0cm的腫瘤，對(duì)臨床癥狀不明顯，未引起腎盂、腎盞改變的小腎癌具有較高的臨床診斷價(jià)值［8］。CT掃描平掃時(shí)，小腎癌多表現(xiàn)為等密度，部分為稍低密度，僅少數(shù)因出血可呈高密度，對(duì)小腎癌診斷率較低，且小腎癌體積小，癌腫多數(shù)僅稍突出腎輪廓外，部分局限于腎輪廓內(nèi)，邊界多模糊不清，對(duì)小腎癌病灶內(nèi)的形態(tài)結(jié)構(gòu)、血供情況鑒別力不足。MSCT多期增強(qiáng)掃描，各期的時(shí)間窗易掌握，并具有強(qiáng)大的后處理功能，如MPR、MIP、SSD、CTE等，能顯著提高顯示癌灶和癌栓范圍的能力，并能準(zhǔn)確顯示病灶內(nèi)的形態(tài)結(jié)構(gòu)、血供情況，腫瘤與腎臟血管系統(tǒng)、集合系統(tǒng)及正常腎實(shí)質(zhì)的關(guān)系及病灶范圍與周圍臟器和血管的關(guān)系，明顯提高了小腎癌檢出率及準(zhǔn)確性［9］。

3.鑒別診斷:臨床診斷過程中應(yīng)該與腎囊腫、腎臟良性腫瘤、炎性腫塊、腎轉(zhuǎn)移癌進(jìn)行鑒別診斷［10］。腎囊腫為囊性腫塊，病灶后有回聲增強(qiáng)現(xiàn)象是鑒別點(diǎn);腎臟良性腫瘤早期一過性明顯增強(qiáng)有助于與小腎癌鑒別診斷;炎性腫塊結(jié)合臨床癥狀及抗感染治療有效，據(jù)此可與小腎癌鑒別;腎轉(zhuǎn)移癌病灶常為多發(fā)性病灶，且增強(qiáng)不明顯。

綜上所述，MSCT多期增強(qiáng)掃描，對(duì)小腎癌的診斷及鑒別診斷具有重要的臨床意義，較傳統(tǒng)的CT平掃具有明顯優(yōu)越性。具有掃描速度快，增強(qiáng)效果好，提供信息多，有利于小腎癌的檢出及定性，可做為小腎癌診斷的首選方法。

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