徐敏雯

充血性心力衰竭是心腦血管疾病所致的最終階段，主要與組織血流灌流量不足，腎素血管緊張素及交感神經(jīng)系統(tǒng)的激活有關(guān)［1］。腦利鈉肽是參與心血管內(nèi)分泌中重要調(diào)節(jié)因子，近年研究發(fā)現(xiàn)BNP對心腦血管疾病預(yù)后和診斷較敏感，診斷結(jié)果較準(zhǔn)確，此外它還可以利尿、排鈉、擴張血管、降低血壓同時可以抑制血管緊張素－醛固酮系統(tǒng)［2］。相比其他治療藥物如米力農(nóng)、硝酸甘油、巴酚丁胺等傳統(tǒng)藥物可以更加顯著改善DHF病人的心力衰竭癥狀、呼吸困難、血流動力狀況。根據(jù)研究證實DHF患者心臟中BNP缺乏，不足以維持正常代謝。重組人腦利鈉肽(rhBNP)與BNP具有相同氨基酸順序和合體結(jié)構(gòu)，是現(xiàn)代新型治療心力衰竭的藥物，為研究rhBNP對于DHF患者的治療效果、藥物安全性，筆者收集近3年有關(guān)rhBNP的相關(guān)資料進行Meta分析，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

資料與方法

1.一般資料:病理納入與排除標(biāo)準(zhǔn):①符合隨機區(qū)組對照試驗;②內(nèi)容應(yīng)涉及冠心病失常性心力衰竭人群使用重組人腦利鈉肽;③對照組至少使用rhBNP;④包含心力衰竭的相關(guān)癥狀，心功能改善情況，血管活性物質(zhì)改善情況。將內(nèi)容重復(fù)者樣本過小的文獻(xiàn)剔除。

2.方法:在中國文獻(xiàn)總庫、Cochrane圖書館中進行檢索，數(shù)據(jù)庫檢索時間為2009年9月至今;英文檢索主題詞(nesiritide or natriuretic peptide)and(heart or heart failure);中文檢索為(腦利鈉肽，奈西立肽)含有(心力衰竭);選擇兩名專業(yè)人員對相關(guān)文獻(xiàn)進行篩選并提取表格資料;將納入的文獻(xiàn)資料進行評價(評價方法參照Cochrane系統(tǒng)中評價員手冊4.2.6的文獻(xiàn)質(zhì)量評價方法)將偏倚度較高者排除。

3.統(tǒng)計學(xué)方法:全部統(tǒng)計學(xué)操作均在SPSS18.0統(tǒng)計學(xué)軟件上進行，先對入選資料進行χ2檢驗，對病例基線資料進行同質(zhì)性檢驗，P＞0.05，可選用固定效應(yīng)進行Meta分析，若P＜0.05便采用隨機效應(yīng)。采用二分法合并計算多個劑量資料組的相對危險度，連續(xù)性數(shù)據(jù)計算加權(quán)均數(shù)差且計算其95%的可信區(qū)間(95%CI)，另外應(yīng)用意向性分析，失訪數(shù)據(jù)用敏感性分析。

結(jié)果

初次檢索獲得85篇分獻(xiàn)經(jīng)過排除、閱讀全文、選擇標(biāo)準(zhǔn)最終納入21個隨機對照試驗，其中包括113例患者，rhBNP治療655例，對照組616例［3］。納入的試驗均為多中心隨機對照試驗，采用盲法進行試驗評價。對照組多采用安慰劑、硝酸甘油、硝普鈉的常規(guī)治療另外也有利尿劑、降壓藥、血管緊張素受體拮抗劑、β阻斷劑、抗血小板藥等，研究類似。

1.Meta分析結(jié)果:(1)心力衰竭癥狀:有19個隨機對照試驗進行了心力衰竭癥狀的評價，包括平均收縮壓、心臟射血分?jǐn)?shù)、尿量、呼吸困難，共721例患者，其中rhBNP組398例，對照組間進行同質(zhì)性檢驗結(jié)果具有統(tǒng)計學(xué)意義，采用隨機效應(yīng)模式進行［4］。結(jié)果顯示8個試驗中rhBNP平均收縮壓低于對照，且具有統(tǒng)計學(xué)意義4.66mmHg，95%CI(－4.33～－2.99，P＜0.005);3個試驗中呼吸困難改善平均有效差－15.5%，95%CI(－14.25～－2.24，P＜0.01);6個試驗中心臟指數(shù)增加平均0.10L/(min·m)，95%CI (0.03～0.16，P＜0.05);2個試驗進行心率變化的評價，僅納入了急性冠脈綜合征的患者，3h內(nèi)HR變化值使用 rhBNP組平均減小 3.91次/分，95%CI (－4.10～－3.21，P＜0.01)。(2)血管活性物質(zhì):有6個隨機對照試驗進行了血管活性物質(zhì)的相關(guān)評價，包括腦利鈉肽(BNP)、血管緊張素Ⅱ(AngⅡ)、內(nèi)皮素－1(ET－1);其中進行BNP變化分析的有2個試驗，BNP相較于使用rhBNP以前平均減小234.24ng/ L，95%CI(203.15～314.24，P＜0.001);2個試驗評價AngⅡ變化，rhBNP組比對照組減小29.25ng/L，95%CI(20.35～37.09，P＜0.01);2個試驗評價ET－1，其中rhBNP組相比較對照組減小15.35ng/L，95%CI(11.24～19.43，P＜0.01)。(3)不良反應(yīng)發(fā)生情況:10個試驗中報道了有關(guān)于rhBNP的不良反應(yīng)發(fā)生情況，采用固定效用模型進行Meta分析，rhBNP組與安慰劑組無顯著差異性，與硝酸甘油組、硝普鈉組均有一定的差異(OR=0.13，OR=0.31，兩者P＜0.05)均具有統(tǒng)計學(xué)意義［5］。

3.偏倚分析:逐步法對每次去除獨立研究后重新統(tǒng)計的方法的Meta分析結(jié)果進行敏感性分析。顯示將心力衰竭癥狀、血管活性物質(zhì)逐步剔除前后的分析結(jié)果無明顯差異性，可以進行固定效應(yīng)模型Meta分析，通過繪制漏斗圖可知二者無明顯偏倚［6］。

圖1 rhBNP與對照組療效M eta分析

討論

冠心病患者長期冠狀動脈灌流不足會引起靜息狀態(tài)下左心室射血功能不良，心肌收縮力下降，心室壁張力增加，心力衰竭時因心室壓力容量負(fù)荷重抑制腎素－血管緊張素－醛固酮活性，抑制心肌纖維化通過心肌平滑肌增生作為抗心肌纖維化的重塑調(diào)節(jié)。有研究顯示DHF患者心臟中BNP未達(dá)足夠水平，BNP具有擴張血管，調(diào)節(jié)血管壁受體，當(dāng)發(fā)生慢性心力衰竭時BNP水平增高，但血管壁受體下降，會對BNP作用產(chǎn)生抵抗，所以需要補充BNP增加血管中循環(huán)BNP的量。此外有研究顯示rhBNP此種新型藥物對于心力衰竭患者的血流動力學(xué)改善效果要優(yōu)于硝酸甘油，它的安全性確與硝酸甘油無差別，病人耐受［7］。但有關(guān)rhBNP的療效還處于觀察階段，所以更有必要針對DHF患者的療效和血流影響進行Meta分析。

本研究納入文獻(xiàn)研究結(jié)果并進行相關(guān)資料的匯總計算合并rhBNP效應(yīng)，顯示與文獻(xiàn)參考資料相似，rhBNP可以有效改善DHF冠心病患者的心力衰竭癥狀及血管活性物質(zhì)，治療量安全性好。研究中發(fā)現(xiàn)治療組心力衰竭癥狀改善早期較為明顯，尤其以射血分?jǐn)?shù)、呼吸困難改善較為明顯［8］。此點也提示rhBNP具有擴張血管、抑制交感神經(jīng)興奮及排鈉利尿作用，且具有持續(xù)改善血流動力學(xué)的效應(yīng)，不良反應(yīng)的發(fā)生較少。但還是存在一定不足，對文獻(xiàn)類型的選擇更多的采用了廣泛的檢索，可能會失去一定的原始數(shù)據(jù);納入的病例對照模型各個藥物治療的劑量與療程無從考證，以及觀察結(jié)果無法統(tǒng)計，影響分析結(jié)果;在未來更多的研究中還有待于大規(guī)模樣本及更長時間的投入觀察進一步研究重組人腦利鈉肽對于冠心病DHF患者的療效評價。

1 孫長喜，張成，陳書中.重組人腦利鈉肽治療AMI后急性左心室衰竭23例效果觀察［J］.山東醫(yī)藥，2008，48(23):55－56

2 王瑛.重組人腦利鈉肽治療老年慢性失代償性心力衰竭對心室重構(gòu)的影響［J］.中國社區(qū)醫(yī)師:綜合版，2008，10(20):22

3 周志明，周玉杰，謝英，等.重組人腦利鈉肽治療失代償性心力衰竭的臨床觀察［J］.心肺血管病雜志，2008，27(5):261－263

4 魏慶民，傅向華，范衛(wèi)澤，等.靜脈應(yīng)用重組人腦利鈉肽對急性心肌梗死經(jīng)皮冠狀動脈介入治療后患者心室重塑和左心功能的影響［J］.中國全科醫(yī)學(xué)，2007，10(8):615－617

5 Publication Committee for the VMAC Investigators.Intravenousnesiritide vs nitroglycerin fortreatment of decompensated congestive heart failure:a randomized controlled trial［J］.JAMA，2002，287(12):1531－1540

6 路小漫.新活素治療充血性心力衰竭的臨床觀察［J］.中國誤診學(xué)雜志，2007，7(9):1980－1981

7 Colucci WS，Elkayam U，Horton DP，et al.Intravenous nesiritide，anatriuretic peptide，in the treatmentof decompensated congestive heart failure.Nesiritide Study Group［J］.N Engl JMed，2000，343(4): 246－253