馮玉良 陳春曉 戴一揚(yáng) 陳 輝 鄭培奮 陳新宇

膽囊結(jié)石是臨床的常見病、多發(fā)病，發(fā)病率約為10%，而其中10% ～15%患者合并有肝外膽管結(jié)石［1］。以往多采開腹膽囊切除、膽總管探查及T管引流術(shù)作為傳統(tǒng)的治療方法，但具有其創(chuàng)傷大、術(shù)后恢復(fù)慢、膽汁損失多等局限性，現(xiàn)已逐漸被微創(chuàng)手術(shù)所取代［2］。腹腔鏡膽囊切除術(shù)(LC)以其手術(shù)創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等優(yōu)勢，已成為治療結(jié)石性膽道疾病的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式，而內(nèi)鏡取石則是肝外膽管結(jié)石的有效治療方法。目前對膽囊結(jié)石合并肝外膽管結(jié)石的治療方法尚存在爭議［3］。筆者醫(yī)院2006年1月～2011年12月采用LC聯(lián)合內(nèi)鏡逆行胰膽管造影(ERCP)+內(nèi)鏡括約肌切開術(shù)(EST)治療膽囊結(jié)石合并肝外膽管結(jié)石患者，取得良好效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

資料與方法

1.一般資料:本組82例中男性52例，女性30例，患者年齡21～69歲，平均年齡42.5±5.4歲，病程6個(gè)月～8年，平均3.5±2.7天。入組標(biāo)準(zhǔn):①術(shù)前均經(jīng)B超、CT或磁共振胰膽管成像(MRCP)檢查明確診斷;②無急性化膿壞疽膽囊炎，符合LC手術(shù)指征;③膽管結(jié)石直徑＜2.0cm，且不合并肝內(nèi)膽管結(jié)石?；颊呔杏疑细够蜓巢刻弁醇皦和?，45例有黃疸病史，52例腹脹、鈍痛伴厭食、惡心、嘔吐，21例伴發(fā)熱、寒戰(zhàn)。膽總管單發(fā)結(jié)石47例，多發(fā)結(jié)石35例，結(jié)石直徑0.5～2.0cm。按照手術(shù)方式將所有患者分為治療組和對照組，每組各41例。兩組患者性別、年齡、結(jié)石大小等差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

2.手術(shù)方法:(1)治療組:首先行ERCP+EST，具體做法:禁食6～8h，術(shù)前肌內(nèi)注射地西泮針10mg，屈他維林針40mg，哌替啶針50mg，患者取左側(cè)臥位，常規(guī)行ERCP，明確膽管解剖結(jié)構(gòu)、有無膽管結(jié)石及結(jié)石的數(shù)量、大小及位置，用乳頭切開刀在11～12點(diǎn)方向處行Oddi括約肌切開(EST)，根據(jù)結(jié)石大小及乳頭情況切開長度約1.0～1.5cm。對膽總管結(jié)石較小(φ＜1.0cm)者，采用取石網(wǎng)籃直接取石，結(jié)石較大(φ＞1.0cm)而取石困難時(shí)，先以機(jī)械碎石網(wǎng)籃碎石后再用取石網(wǎng)籃及氣囊導(dǎo)管分次取出。取石成功后，再行ERCP確保取凈結(jié)石和膽總管通暢，并根據(jù)患者黃疸情況放置鼻膽管引流管。術(shù)后常規(guī)予以禁食、抗生素、抑酸及抑酶治療。待血淀粉酶正常后(約2～5天)行LC術(shù)。采用“三孔法”手術(shù)，解剖Calot三角，先處理膽囊管，避免小結(jié)石進(jìn)入膽總管，膽囊切除后，如無特殊情況，可不放置引流管，在明確無出血后釋放氣腹，關(guān)閉切口。術(shù)后常規(guī)給予抗生素預(yù)防感染。(2)對照組:采用傳統(tǒng)開腹膽囊切除、膽總管探查及T管引流術(shù)。術(shù)后常規(guī)給予抗生素預(yù)防感染，術(shù)后2周采用38%泛影葡胺經(jīng)T管膽道造影，如無殘余結(jié)石術(shù)后4周可拔除T管。

3.統(tǒng)計(jì)學(xué)方法:應(yīng)用SAS 8.2軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料比較采用t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果

1.兩組患者手術(shù)成功率比較:治療組中均順利完成ERCP+EST，成功率為100%，LC術(shù)中4例膽囊結(jié)石再入進(jìn)入膽總管，并于LC術(shù)后再次行ERCP成功取石，2例因膽囊解剖結(jié)構(gòu)不清而中轉(zhuǎn)行開腹，LC手術(shù)成功率95.1%。對照組41患者中38例術(shù)中取盡結(jié)石，成功率92.7%，殘余結(jié)石3例于術(shù)后經(jīng)膽道鏡取盡結(jié)石。兩組手術(shù)成功率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.21，P＞0.05)。

2.兩組術(shù)中及術(shù)后情況比較:手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后排氣時(shí)間、術(shù)后進(jìn)食時(shí)間及住院時(shí)間比較，治療組顯著優(yōu)于對照組比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)(表1)。

表1 兩組術(shù)中及術(shù)后各項(xiàng)臨床觀察指標(biāo)比較

3.兩組患者術(shù)后并發(fā)癥比較:兩組術(shù)后均未見嚴(yán)重并發(fā)癥，治療組一過性胰腺炎1例，膽管炎1例，膽道損傷1例，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率7.3%;對照組腹部感染2例，肺部感染1例，膽瘺1例，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率9.8%，兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.16，P＞0.05)。

討論

膽囊結(jié)石合并肝外膽總管結(jié)石是臨床常見疾病，目前臨床上對該病的外科治療尚無統(tǒng)一規(guī)范。開腹膽囊切除、膽總管探查及T管引流術(shù)是治療該病的經(jīng)典術(shù)式，其取石成功率較高，但對患者的創(chuàng)傷大，恢復(fù)慢，并發(fā)癥多，且留置T管時(shí)間較長，極大增加了老年患者的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)［4］。隨著微創(chuàng)外科的發(fā)展，LC已成為膽囊結(jié)石治療的金標(biāo)準(zhǔn)，而EST也是肝外膽管結(jié)石治療的常用手段，其適應(yīng)證廣，取石操作簡單，且成功率可達(dá)95% ～98%［5］。因此，對于膽囊結(jié)石合并肝外膽總管結(jié)石患者，可考慮聯(lián)合ERCP+EST+LC取石治療，且術(shù)后不放置T管引流，保證了膽管的完整性與機(jī)體內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定。

本研究采用EST+LC兩種微創(chuàng)方式相結(jié)合治療膽管結(jié)石合并膽囊結(jié)石患者，并與傳統(tǒng)開腹手術(shù)比較，結(jié)果顯示:兩組的取石成功率無顯著性差異，并發(fā)癥也相近，提示兩種方法均有較好的手術(shù)成功率，且安全性高。同時(shí)研究還發(fā)現(xiàn)，治療組手術(shù)時(shí)間縮短、出血量減少、術(shù)后排氣時(shí)間及術(shù)后進(jìn)食時(shí)間早、住院時(shí)間縮短，說明EST聯(lián)合LC治療有利于患者盡快恢復(fù)胃腸道功能，加強(qiáng)腸內(nèi)營養(yǎng)，促進(jìn)康復(fù)，減少患者家庭的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

目前研究學(xué)者對于ERCP+EST和LC處理的先后順序尚未完全統(tǒng)一。有研究認(rèn)為先LC后ERCP+ EST，理由是若肝外膽總管取石成功，則不會出現(xiàn)膽囊結(jié)石排出或脫落，可防止膽總管結(jié)石的復(fù)發(fā)［6］。本研究中采用先ERCP+EST后LC的方式。筆者認(rèn)為其優(yōu)點(diǎn)有以下幾個(gè)方面:①解除因合并梗阻性黃疸、膽管炎乳頭狹窄等病變所致膽道梗阻，控制膽道感染;②可了解膽道解剖形態(tài)，減少之后的LC所致膽管損傷的可能性;③ERCP+EST術(shù)后2～3天可改善肝功能，降低膽道壓力，促進(jìn)LC術(shù)后康復(fù)［7］;④可避免LC后ERCP失敗再次行開腹手術(shù)膽總管結(jié)石的風(fēng)險(xiǎn)。其缺點(diǎn)是LC時(shí)膽囊結(jié)石可能再次進(jìn)入形成繼發(fā)性膽總管結(jié)石，但發(fā)生概率較低。即使發(fā)生多數(shù)情況下可自行排出，亦可多次內(nèi)鏡取石，且取石難度降低［8］。

綜上所述，腹腔鏡與內(nèi)鏡聯(lián)合治療膽囊結(jié)石合并肝外膽總管結(jié)石具有安全高效、痛苦輕、恢復(fù)快、殘留結(jié)石發(fā)生率小等優(yōu)點(diǎn)，同時(shí)可有效減少LC術(shù)后并發(fā)癥，提高手術(shù)成功率，具有廣闊的應(yīng)用前景。

1 王紅祿，趙振生，陳寧.十二指腸鏡聯(lián)合腹腔鏡治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石［J］.國際外科學(xué)雜志，2011，38(5)∶302－304

2 張建，黃耀，吳孟超.腹腔鏡術(shù)中聯(lián)合內(nèi)鏡在治療膽囊結(jié)石合并肝外膽管結(jié)石的應(yīng)用前景［J］.中華肝膽外科雜志，2011，17(8)∶685－687

3 Bingener J，SehwesingerWH.Managementof eommon bile ductstones in a rural area of the United States:results of a survey［J］.Surg Endosc，2006，20(4):577－579

4 Bingener J，Richards ML，Schwesinger WH，et al.Lapmcecopic cholecystectomy for elderly patients:gold standard for golden years?［J］.Arch Stag，2003，138(5):531－535

5 王漢寧，向國安，孫水平，等.十二指腸鏡聯(lián)合腹腔鏡治療膽囊結(jié)石合并肝外膽管結(jié)石［J］.中國微創(chuàng)外科雜志，2006，6(4):292－293

6 周群，王克成，鄧明富，等.腹腔鏡膽囊切除術(shù)和內(nèi)鏡括約肌切開術(shù)治療膽囊膽總管結(jié)石的觀察［J］.腹腔鏡外科雜志，2001，6(4): 2133－2204

7 黃韜，鄭成竹.十二指腸鏡與腹腔鏡治療肝外膽管結(jié)石手術(shù)時(shí)機(jī)的研究［J］.腹腔鏡外科雜志，2008，13(1):62－65

8 何志軍，王衛(wèi)星，陳先祥，等.腹腔鏡膽囊切除術(shù)中復(fù)雜膽囊的處理策略［J］.鄖陽醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2009，28(5):483－484