項(xiàng) 立 胡衛(wèi)東 龍子義 吳東海 龍 舟 楊 兵

重癥急性胰腺炎(severe acute pancreatitis，SAP)是一種病情兇險(xiǎn)、變化多、發(fā)展快的急腹癥，表現(xiàn)為嚴(yán)重的全身性炎癥反應(yīng)，并可出現(xiàn)器官功能衰竭。在過(guò)去20年間，危重病醫(yī)學(xué)以及外科治療的進(jìn)步使得重癥胰腺炎的病死率顯著降低，但病死率仍高達(dá)15%［1］。近年來(lái)，急性胰腺炎的發(fā)病率，尤其是老年SAP的發(fā)病率有逐年升高的趨勢(shì)，臨床預(yù)后欠佳［2］。本研究回顧性分析了醫(yī)院近10年收治的SAP病例137例進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，以探討不同年齡組SAP的臨床特點(diǎn)及預(yù)后，以期提高不同年齡組SAP的診治水平。

資料與方法

1.一般資料:筆者醫(yī)院2001年1月～2010年11月消化內(nèi)科、普外科以及重癥監(jiān)護(hù)病房收治的SAP患者137例。所有病例均符合2003年上海胰腺疾病學(xué)術(shù)大會(huì)制定的《中國(guó)急性胰腺炎診治指南》中的SAP診斷標(biāo)準(zhǔn)［3］。

2.方法:上述137例研究對(duì)象分為老年組(≥60歲)和中青年組(＜55歲)，回顧性分析比較兩組的臨床特點(diǎn)、病死率及并發(fā)癥。

3.統(tǒng)計(jì)學(xué)方法:采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)錄入和統(tǒng)計(jì)分析，對(duì)計(jì)數(shù)資料作χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料作t檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果

1.臨床特點(diǎn)比較:如表1所示，兩組病人的性別、體重指數(shù)比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05);兩組病人中誘發(fā)胰腺炎因素如膽道疾患、暴飲暴食和酗酒等比較無(wú)差異(P＞0.05);且Balthazar CT評(píng)分比較也無(wú)差異性。但APACHE－Ⅱ評(píng)分老年患者明顯高于中青年組(P＜0.05)。有52.7%老年SAP常合并慢性疾病，其中慢性心肺疾病，糖尿病居多，中青年SAP較少有伴隨疾病(17.1%)，兩組比較差異有顯著意義(P＜0.05)，并且老年SAP伴隨疾病的病變程度，器官損害均比中青年SAP所伴發(fā)的相同疾病病變程度器官損害要重。

2.病死率和住院天數(shù)的比較:老年SAP患者的病死率明顯高于對(duì)照組，病死率是對(duì)照組的近3倍(P＜0.05)，老年SAP患者治療的住院天數(shù)雖與對(duì)照組相比沒(méi)有顯著性差異，但仍需要比對(duì)照組更長(zhǎng)的住院時(shí)間(表2)。

表1 老年組與中青年組的臨床特點(diǎn)比較

表2 老年組與中青年組病死率和住院天數(shù)的比較

3.器官功能障礙比較:重癥胰腺炎老年患者更易發(fā)生器官障礙，與對(duì)照組相比有顯著性差異(P＜0.05)。尤其是多器官功能障礙的發(fā)生率要明顯高于年輕患者。在器官功能障礙中，年老患者組休克的發(fā)生率要明顯高于對(duì)照組(P＜0.05)。

表3 老年組與中青年組器官功能障礙比較［n(%)］

討論

重癥急性胰腺炎(SAP)是臨床最常見(jiàn)的急危重疾病之一，病情兇險(xiǎn)，發(fā)展迅速，病死率高。尤其是近年來(lái)老年的發(fā)病率不斷上升，其臨床預(yù)后受到廣泛關(guān)注。國(guó)內(nèi)外均有研究表明SAP的年老患者其病死率明顯增高，尤其膽源性SAP的年老患者，其預(yù)后要差于年齡更年輕的患者［4～6］。因此分析不同年齡組SAP的臨床特點(diǎn)，并發(fā)癥及預(yù)后，對(duì)于指導(dǎo)不同年齡組SAP患者的臨床診治意義重大。

目前認(rèn)為BMI及CT評(píng)分是公認(rèn)影響SAP臨床預(yù)后的影響因素，本研究結(jié)果顯示兩組臨床特點(diǎn)顯示在BMI，病因，CT評(píng)分等方面均無(wú)明顯差異，但APACHE－Ⅱ評(píng)分及伴隨疾病發(fā)生率，年老組要明顯高于中青患者［7，8］。因此APACHE－Ⅱ評(píng)分及伴隨疾病發(fā)生，可能是影響老年SAP患者臨床預(yù)后的重要因素。

本研究結(jié)果表明老年組SAP的病死率要明顯高于對(duì)照的較年輕患者，雖然其住院天數(shù)兩組相比沒(méi)有明顯差異，但在老年的SAP患者住院天數(shù)仍表現(xiàn)延長(zhǎng)的趨勢(shì)，說(shuō)明老年SAP治療時(shí)間可能也較長(zhǎng)，其臨床預(yù)后欠佳。急性胰腺炎發(fā)展成為重癥胰腺炎，導(dǎo)致臟器出現(xiàn)功能障礙的主要原因?yàn)?胰酶大量進(jìn)入血液，失控的氧化應(yīng)激反應(yīng)和前炎癥因子釋放，這些因子直接作用于遠(yuǎn)隔臟器，引起過(guò)度的炎癥反應(yīng)、組織細(xì)胞壞死/凋亡，或通過(guò)干擾血管內(nèi)皮細(xì)胞功能引起血容量丟失而導(dǎo)致組織缺血缺氧，最終造成臟器功能障礙，發(fā)生器官功能障礙直接影響重癥胰腺炎的預(yù)后。本研究表明對(duì)于老年SAP患者更易于發(fā)生器官功能障礙，尤其是多器官功能障礙的發(fā)生率要明顯高于更年輕的患者。各種器官功能障礙的發(fā)生年老的SAP患者均更易發(fā)生，但以休克尤為明顯，此外肺功能障礙的發(fā)生也呈現(xiàn)較高的趨勢(shì)。Gloor等［6］的研究表明急性胰腺炎的老年患者更易發(fā)生器官功能障礙，尤其在對(duì)青、老年重癥急性胰腺炎臨床特點(diǎn)分析老年重癥急性胰腺炎更易發(fā)生低氧血癥，這與本研究結(jié)果是一致的。Andersson等［4，5］認(rèn)為雖然SAP的病死率只有10%，但其中有高達(dá)88%的重癥年老患者發(fā)生多器官功能障礙，且一旦發(fā)生病死率更是高達(dá)50%，而休克是致死的最危險(xiǎn)因素。本研究年老SAP患者休克發(fā)生率明顯高于對(duì)照組。因此，我們認(rèn)為之所以年老SAP患者的臨床預(yù)后差，最重要的原因是器官功能障礙并發(fā)癥的發(fā)生率高而導(dǎo)致的，尤其是多器官功能障礙的高發(fā)生率，直接導(dǎo)致老年SAP患者的預(yù)后不佳。結(jié)合本研究?jī)山M的臨床特點(diǎn)分析，可能與老年SAP患者APACHE－Ⅱ評(píng)分及伴隨疾病發(fā)生率較高有關(guān)，從而導(dǎo)致老年SAP患者更易發(fā)生器官功能障礙。

綜上所述，我們認(rèn)為不同年齡組的SAP有不同的臨床特點(diǎn)，老年SAP患者有較多的伴隨疾病，臨床發(fā)展過(guò)程較易發(fā)生器官功能障礙，其臨床預(yù)后相對(duì)更不佳。積極預(yù)防、治療器官功能障礙將顯著改善SAP的預(yù)后，因此對(duì)于老年SAP患者，我們應(yīng)給予更多的臨床關(guān)注，尤其警惕器官功能障礙的發(fā)生，隨時(shí)重點(diǎn)監(jiān)測(cè)血壓等生命體征變化，及早發(fā)現(xiàn)及預(yù)防器官功能障礙的發(fā)生對(duì)于改善年老SAP患者的預(yù)后意義重大［9］。

1 胡小蕓，杜斌.重癥胰腺炎的救治［J］.中華急診醫(yī)學(xué)雜志，2010，19(12):1343－1344

2 謝松波，李桂民，張麗.高齡急性重癥胰腺炎的診斷與治療［J］.中國(guó)現(xiàn)代藥物應(yīng)用，2009，3(8):102－103

3 中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化病學(xué)分會(huì)胰腺學(xué)組.中國(guó)急性胰腺炎診治指南(草案)［J］.中華消化雜志，2004，24(1):190－192

4 謝松波，李桂民，張麗.高齡急性重癥胰腺炎的診斷與治療［J］.中國(guó)現(xiàn)代藥物應(yīng)用，2009，3(8):102－103

5 Andersson B，Olin H，Eckerwall G，et al.Severe Acute Pancreatitis－outcome following a primarily nonsurgical regime［J］.Pancreatology，2006，6(6):536－541

6 Gloor B，Ahmed Z，Uhl W，et al.Pancreatic disease in the elderly［J］.Best Pract Res Clin Gastroenterol，2002，16(1):159－170

7 Martínez J，Johnson CD，Sánchez PayáJ，etal.Obesity is a definitive risk factor of severity and mortality in acute pancreatitis:an updated meta－analysis［J］.Pancreatology，2006，6(3):206－209

8 Vege SS，Chari ST，Petersen BT，et al.Endoscopic retrograde cholangiopancreatography－induced severe acute pancreatitis［J］.Pancreatology，2006，6(6):527－530

9 管向東，孫冠青.重癥胰腺炎的多臟器功能支持與替代治療［J］.中華急診醫(yī)學(xué)雜志，2011，20(2):120－123