張?jiān)普?習(xí)建華 陳淑萍 程 遠(yuǎn) 衛(wèi)法泉 楊慧芳

內(nèi)鏡逆行胰膽管造影(ERCP)檢查取石術(shù)不僅作為肝外膽管結(jié)石診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，而且因其取石術(shù)具有創(chuàng)傷小、療效肯定等優(yōu)點(diǎn)，臨床上已廣泛用于肝膽疾病的診療。然而與普通胃腸鏡檢查相比，ERCP操作時(shí)間長(zhǎng)，步驟繁瑣，在傳統(tǒng)鎮(zhèn)靜條件下患者有很強(qiáng)的不適感，常常難以配合完成操作，甚至可引起嚴(yán)重的心血管系統(tǒng)并發(fā)癥［1］。ERCP需要采取俯臥體位，加之較粗口徑的內(nèi)鏡長(zhǎng)時(shí)間留置于患者消化道內(nèi)操作，對(duì)呼吸循環(huán)有較大的影響。右美托咪啶是一種α2腎上腺素能受體激動(dòng)劑，不僅具有良好的鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛作用，且無(wú)明顯呼吸抑制作用。本研究旨在觀察右美托咪啶復(fù)合丙泊酚靶控輸注在ERCP中的安全性和有效性。

資料與方法

1.一般資料:擇期行ERCP、取石術(shù)患者76例，男性37例，女性39例;年齡29～70歲;體重43～76kg;AsAⅠ～Ⅱ級(jí)，所有患者肝腎功能無(wú)異常，無(wú)嚴(yán)重心肺疾病。隨機(jī)分為兩組，右美托咪啶復(fù)合丙泊酚靶控輸注組(D組，n=38)，靶控輸注丙泊酚組(P組，n=38)。兩組患者年齡、性別、體重?zé)o統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

2.麻醉方法:所有患者術(shù)前禁飲食6～8h，術(shù)前30min肌內(nèi)注射阿托品0.5mg，患者入內(nèi)鏡室后監(jiān)測(cè)ECG、BP、HR、SpO2。開(kāi)放上肢靜脈通路，患者取半俯臥位，右側(cè)肩膀下墊軟墊，帶固齒口圈;鼻導(dǎo)管持續(xù)吸氧(3L/min)，D組靜脈微量泵注右美托咪啶(批號(hào):20090251，江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司) 0.5μg/kg(輸注時(shí)間10min)，以芬太尼 1μg/kg緩慢靜脈推注，同時(shí)靶控輸注丙泊酚，啟動(dòng)TCI系統(tǒng)，輸入病人的年齡、體重、身高和性別。TCI采用 Graseby3500注射泵(Graseby公司，英國(guó))，異丙酚采用Marsh模型。異丙酚(Astrazeneca公司，瑞典)不稀釋，10mg/ml。P組以芬太尼1μg/kg緩慢靜脈推注，同時(shí)靶控輸注丙泊酚。效果評(píng)估采用改良警覺(jué)/鎮(zhèn)靜(OAA/S)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)疼痛無(wú)反應(yīng)為0分，對(duì)疼痛有輕微反應(yīng)為1分，對(duì)輕推輕搖才有反應(yīng)為2分，對(duì)大聲或反復(fù)呼名才有反應(yīng)為3分，對(duì)正常的音調(diào)呼名反應(yīng)遲鈍為4分，對(duì)正常的音調(diào)呼名反應(yīng)靈敏為5分。兩組丙泊酚初始血藥濃度(Cp) 1.5μg/m l，當(dāng)效應(yīng)室濃度(Ce)與之平衡后，調(diào)整丙泊酚濃度(每次增加0.5μg/ml)，待患者呼之不應(yīng)、睫毛反射、吞咽動(dòng)作消失，OAA/S鎮(zhèn)靜評(píng)分至1～2分開(kāi)始插入內(nèi)鏡行胰膽管造影取石術(shù)，操作結(jié)束退出內(nèi)鏡時(shí)停藥。

3.觀察指標(biāo):記錄輸注右美托咪啶前(T0)、誘導(dǎo)入睡(T1)、插鏡(T2)、套石(T3)、退鏡(T4)、睜眼(T5)時(shí)的HR、MAP、RR、SpO2，手術(shù)時(shí)間、蘇醒時(shí)間(停藥至睜眼能準(zhǔn)確回答自己姓名年齡時(shí)間)，所需丙泊酚靶控濃度。術(shù)中若血壓下降至MAP＜60mmHg給予麻黃素5mg靜脈注射，HR＜55次/分，靜脈注射阿托品0.25mg。觀察術(shù)中呼吸，以SpO2＜90%、RR＜8次/分為呼吸抑制診斷標(biāo)準(zhǔn)，若SpO2下降＜90%時(shí)，立即經(jīng)面罩加壓給氧并減慢給藥速度，使SpO2恢復(fù)正常。觀察患者術(shù)中體動(dòng)情況、呼吸抑制、心動(dòng)過(guò)緩、術(shù)后惡心嘔吐、改良警覺(jué)/鎮(zhèn)靜(OAA/S)評(píng)分，檢查結(jié)束后詢問(wèn)患者對(duì)檢查的滿意度。

4.統(tǒng)計(jì)學(xué)方法:采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差±s)表示，組內(nèi)比較采用重復(fù)測(cè)量數(shù)據(jù)方差分析，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果

兩組患者性別、年齡及體重差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。所有患者順利完成檢查取石術(shù);兩組患者在手術(shù)期間均表現(xiàn)出良好的鎮(zhèn)靜狀態(tài)。P組T1時(shí)點(diǎn)MAP、RR較T0時(shí)點(diǎn)顯著下降(P＜0.01)，組間比較P組T1時(shí)點(diǎn)MAP、RR較D組T1時(shí)點(diǎn)下降(P＜0.05);D組T1～T3時(shí)點(diǎn)HR較T0時(shí)點(diǎn)下降(P＜0.05或P＜0.01)(表1)。P組丙泊酚所需濃度明顯高于D組(P＜0.01)，兩組蘇醒時(shí)間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)(表2)。D組患者呼吸抑制、術(shù)中體動(dòng)發(fā)生率低于P組(P＜0.05)，D組鎮(zhèn)靜評(píng)分優(yōu)于P組(P＜0.05)，D組患者心動(dòng)過(guò)緩的發(fā)生率高于P組(P＜0.05)，兩組患者術(shù)后惡心嘔吐差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)(表3)。

討論

丙泊酚起效快、作用持續(xù)時(shí)間短、患者術(shù)中無(wú)知曉、術(shù)后蘇醒迅速，并具有一定的止吐作用，可減少術(shù)后惡心、嘔吐發(fā)生率，已廣泛用于內(nèi)鏡檢查、治療術(shù)。但丙泊酚無(wú)明確的鎮(zhèn)痛作用，大劑量應(yīng)用對(duì)循環(huán)、呼吸也有明顯的抑制作用，表現(xiàn)為劑量依賴性，同時(shí)還受輸注速度的影響，因此減少丙泊酚的用量和降低輸注速度是防止血壓下降、呼吸抑制的有效手段。

右美托咪啶是α2腎上腺素能受體激動(dòng)劑，具有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、抗焦慮的作用［2，3］?？鲁旱龋?］使用右美托咪啶復(fù)合丙泊酚恒速輸注應(yīng)用于ERCP診療麻醉，與單純輸注丙泊酚相比，顯著減少了丙泊酚的用量，避免大劑量丙泊酚對(duì)循環(huán)、呼吸的抑制，提高了麻醉的安全性。靶控輸注(TCI)安全、方便，麻醉深度易于調(diào)控，麻醉過(guò)程平穩(wěn)，可減少因血藥濃度不穩(wěn)定而引起的呼吸、循環(huán)波動(dòng)［5］。因此本研究采用右美托咪啶復(fù)合丙泊酚靶控輸注(TCI)用于ERCP診療麻醉，結(jié)果顯示右美托咪啶復(fù)合丙泊酚靶控輸注較丙泊酚恒速輸注，循環(huán)更趨于穩(wěn)定。本研究也顯示右美托咪啶復(fù)合丙泊酚靶控輸注組較對(duì)照組所需的丙泊酚靶控濃度顯著降低，且鎮(zhèn)靜評(píng)分顯著優(yōu)于對(duì)照組，與柯超群等［4］報(bào)道相符。林生等［6］一項(xiàng)研究結(jié)果也顯示，右美托咪啶可減少丙泊酚和芬太尼用量，可能與右美托咪啶作用于藍(lán)斑核α2腎上腺素能受體，產(chǎn)生較強(qiáng)的鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛作用有關(guān)。

表1 兩組患者各時(shí)點(diǎn)RR、SpO2、HR、MAP變化(±s)

表1 兩組患者各時(shí)點(diǎn)RR、SpO2、HR、MAP變化(±s)

與T0比較，#P＜0.05，##P＜0.01;組間比較，△P＜0.05，△△P＜0.01

時(shí)間點(diǎn)組別n 指標(biāo)T0 T1 T2 T3 T4 T5 RR(次∕分) 17.2±2.4 15.3±2.2 15.9±2.5 16.5±2.7 16.7±2.D組38 P組38 83.7±7.3 84.7±7.6 85.6±7.1 84.8±8.4 2 16.8±2.6 SpO2(%) 98.2±1.5 97.7±1.6 97.6±1.4 97.9±1.3 98.0±1.5 98.0±1.6 HR(次∕分) 82.5±8.4 73.7±8.9##△ 69.5±9.1##△△ 75.7±9.5#△ 78.7±9.1 79.4±9.7 MAP(mmHg) 84.8±7.8 81.2±7.4 83.8±7.7 84.20±7.0 85.5±7.50 85.5±8.3 RR(次∕分) 17.1±2.3 12.8±2.5##△ 15.8±2.6 16.4±2.3 16.3±1.9 16.9±2.2 SpO2(%) 98.3±1.4 97.1±1.5 97.8±1.6 97.7±1.4 97.8±1.4 98.1±1.5 HR(次∕分) 83.0±8.7 79.5±9.1 82.1±9.8 82.3±9.4 82.0±9.2 84.0±9.9 MAP(mmHg) 85.2±7.5 78.4±7.2##△

表2 兩種鎮(zhèn)靜方法所需丙泊酚濃度及手術(shù)、蘇醒時(shí)間比較±s)

表2 兩種鎮(zhèn)靜方法所需丙泊酚濃度及手術(shù)、蘇醒時(shí)間比較±s)

與D組比較，#P＜0.01

組別 n 手術(shù)時(shí)間(min)蘇醒時(shí)間(min) Ce(μg/ml) D組38 48.5±10.5 11.8±4.1 2.2±0.3 P組 38 47.4±9.7 10.9±3.7 2.8±0.4# t 1.993 1.532 6.998 P 0.054 0.134 0.000#

表3 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率、鎮(zhèn)靜評(píng)分及滿意度評(píng)價(jià)比較［n(%)］

右美托咪啶對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的影響，受劑量和給藥速度的影響。大劑量、快速注射右美托咪啶會(huì)先引起α1受體興奮，表現(xiàn)為血壓上升，然后才逐漸出現(xiàn)降壓和降心率的作用，故禁忌快速靜脈注射給藥。胡憲文等［7］比較了0.25、0.50和1.00μg/kg不同劑量右美托咪啶抑制氣管插管誘發(fā)患者心血管反應(yīng)的效應(yīng)，研究顯示當(dāng)靜脈輸注右美托咪啶劑量達(dá)0.5μg/kg時(shí)，可顯著抑制傷害性刺激誘發(fā)的應(yīng)激反應(yīng)，保持穩(wěn)定的血流動(dòng)力學(xué)。緩慢靜脈輸注右美托咪啶超過(guò)10min，可以通過(guò)中樞性抗交感和增加迷走活性的作用減弱上述的這種高血壓反應(yīng)。因此本試驗(yàn)設(shè)計(jì)時(shí)將右美托咪啶靜脈輸注劑量設(shè)計(jì)為0.5μg/kg，輸注時(shí)間定為10min，取得了較好的效果。

右美托咪啶獨(dú)特的受體活性和藥理學(xué)特性，使之具有對(duì)呼吸功能幾乎無(wú)抑制的特性。大量研究表明［8～10］，右美托咪啶能提供穩(wěn)定的呼吸狀態(tài)，靜脈輸注推薦劑量時(shí)，患者的PaO2、脈搏血氧飽和度、呼氣末二氧化碳分壓(PetCO2)等均無(wú)明顯變化。本研究也顯示了右美托咪啶復(fù)合丙泊酚靶控輸注組較對(duì)照組呼吸抑制的發(fā)生率減少。

右美托咪啶可導(dǎo)致竇性心動(dòng)過(guò)緩、低血壓等不良反應(yīng)。本研究中，D組15.8%的患者發(fā)生了竇性心動(dòng)過(guò)緩，但未見(jiàn)低血壓的發(fā)生。使用右美托咪啶患者竇性心動(dòng)過(guò)緩的發(fā)生可能與其抑制交感神經(jīng)有關(guān)，因此對(duì)于合并心臟傳導(dǎo)阻滯的患者應(yīng)慎用。而右美托咪啶所致的心率減慢是否會(huì)導(dǎo)致心血管事件的增加，或者是通過(guò)減少心肌耗氧而起到心肌保護(hù)作用，有待進(jìn)一步研究探討。

綜上所述，右美托咪啶復(fù)合丙泊酚靶控輸注可有效地應(yīng)用于ERCP操作，能達(dá)到良好的鎮(zhèn)靜效果，節(jié)儉丙泊酚的用量、無(wú)明顯的呼吸抑制作用，不影響患者的清醒。在完善的術(shù)前準(zhǔn)備和嚴(yán)密的呼吸、循環(huán)及麻醉深度的監(jiān)護(hù)下，右美托咪啶復(fù)合丙泊酚靶控輸注用于ERCP是安全、可行的。

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