許志勤 蘇長保 王任直 任祖淵 楊 義 馬文斌 李永寧 幸 兵 連 偉 姚 勇

綜合文獻(xiàn)報(bào)道和我們的治療經(jīng)驗(yàn)，絕大多數(shù)激素分泌型垂體微腺瘤都可以首選經(jīng)蝶手術(shù)治療［1～5］。但是對于一些蝶竇氣化不良、顱底異常增厚、復(fù)發(fā)性垂體微腺瘤和雙側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈間距較窄等的病例，術(shù)中則相對難以準(zhǔn)確判斷中線和(或)鞍底位置，而神經(jīng)導(dǎo)航則能為上述病例的經(jīng)蝶手術(shù)提供極大便利［6～10］。筆者所在科室自2006年1月～2010年12月應(yīng)用Brain Lab無框架導(dǎo)航儀，在神經(jīng)導(dǎo)航下經(jīng)蝶竇入路完成上述情況下的垂體微腺瘤手術(shù)59例，占同期所有經(jīng)蝶垂體微腺瘤手術(shù)病例的14.5%?，F(xiàn)將其臨床資料及手術(shù)療效報(bào)告如下，并對神經(jīng)導(dǎo)航下經(jīng)蝶垂體微腺瘤手術(shù)的適應(yīng)證及其相關(guān)注意事項(xiàng)進(jìn)行討論。

資料與方法

1.一般資料:本組病例男性17例，女性42例，患者年齡6～61歲，平均年齡32.1±13.0歲，病程1個(gè)月～30年，平均70.5±76.1個(gè)月。腫瘤直徑3～10mm，平均5.4±1.8mm，均為非侵襲型。按垂體功能分類:泌乳素(prolactin，PRL)腺瘤2例，生長激素(growth hormone，GH)腺瘤10例，促腎上腺皮質(zhì)激素(adrenocorticotropic hormone，ACTH)腺瘤47例。采用神經(jīng)導(dǎo)航的原因:經(jīng)蝶手術(shù)后復(fù)發(fā)性垂體腺瘤7例，均為ACTH腺瘤;位于垂體側(cè)方或深部的微腺瘤45例;合并顱骨骨纖維異常增殖癥而致顱底異常增厚者3例，蝶竇氣化不良者1例，均為GH腺瘤;雙側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈間距狹窄者3例，其中GH腺瘤、PRL腺瘤和ACTH腺瘤各1例。

2.手術(shù)方法:使用德國BrainLAB公司生產(chǎn)的VectorVision Compact4.0版本神經(jīng)導(dǎo)航系統(tǒng)，為被動(dòng)紅外線跟蹤定位系統(tǒng)。術(shù)前行高質(zhì)量的MRI平掃+增強(qiáng)薄層掃描，層厚1mm，掃描到鼻尖，掃描數(shù)據(jù)刻錄成光盤，并輸入手術(shù)計(jì)劃系統(tǒng)，標(biāo)記出垂體腺瘤及頸內(nèi)動(dòng)脈、海綿竇、視神經(jīng)、下丘腦和腦干等重要解剖結(jié)構(gòu)，制定手術(shù)計(jì)劃。手術(shù)在全身麻醉下進(jìn)行，患者采取仰臥位，頭部用Doro三釘頭架固定，與軀干大致平行，導(dǎo)航支架固定在頭架上，或者頭部綁上繃帶型導(dǎo)航支架。將手術(shù)計(jì)劃輸入到導(dǎo)航工作站，注冊成功后，按照常規(guī)的經(jīng)單鼻孔蝶竇手術(shù)方法進(jìn)一步手術(shù)。手術(shù)中隨時(shí)應(yīng)用導(dǎo)航棒判斷手術(shù)方向、中線和鞍底位置，并判斷鞍底開窗、切開鞍底硬腦膜和垂體的位置(圖1)。手術(shù)本身的操作過程同一般的經(jīng)蝶垂體腺瘤切除手術(shù)。

3.療效判斷標(biāo)準(zhǔn):以術(shù)后3個(gè)月以上患者的臨床表現(xiàn)、MRI檢查及垂體內(nèi)分泌學(xué)檢查結(jié)果綜合判斷手術(shù)療效［1～3，11，12］，未治愈緩解而需要進(jìn)一步采用放療和(或)藥物治療者以進(jìn)一步治療前的情況判斷手術(shù)療效。PRL腺瘤療效判斷標(biāo)準(zhǔn):治愈，PRL恢復(fù)正常，女性者月經(jīng)恢復(fù)，泌乳癥狀消失，男性者血睪酮正常;緩解，PRL恢復(fù)正常，女性者月經(jīng)未恢復(fù)，男性者血睪酮正常低值;進(jìn)步，PRL降低≥80%;無效:PRL降低＜80%或不降及升高者。GH腺瘤療效判斷標(biāo)準(zhǔn):治愈，GH≤2ng/m l，IGF－1正常水平，GH葡萄糖抑制試驗(yàn)時(shí)GH可抑制到1ng/m l以下;緩解，2ng/m l＜GH≤5ng/ml;進(jìn)步，GH降低≥50%;無效:GH降低＜50%。ACTH腺瘤療效判斷標(biāo)準(zhǔn):治愈:臨床癥狀消失，24h尿游離皮質(zhì)醇(24h UFC)≤80μg;進(jìn)步，24h UFC降低≥50%;無效:24h UFC降低＜50%。

結(jié)果

1.手術(shù)情況:手術(shù)時(shí)間50～220min，其中安裝導(dǎo)航定位支架及導(dǎo)航注冊時(shí)間平均為17min。2例使用繃帶型導(dǎo)航支架者術(shù)中出現(xiàn)導(dǎo)航偏差，使用C型臂X線協(xié)助監(jiān)測入路方向，其他病例均在神經(jīng)導(dǎo)航下準(zhǔn)確完成手術(shù)。腫瘤全部切除57例，近全切除2例。

2.手術(shù)并發(fā)癥:無死亡病例。術(shù)后出現(xiàn)一過性水、電解質(zhì)紊亂31例，均經(jīng)治療后痊愈。術(shù)中腦脊液滲漏者12例，經(jīng)過術(shù)中嚴(yán)格修補(bǔ)術(shù)后均沒有再出現(xiàn)腦脊液漏。所有病例均無永久性并發(fā)癥。

3.隨診療效:所有病例獲隨診3～62個(gè)月，平均27.1±17.0個(gè)月。按垂體功能分析:垂體PRL腺瘤2例全部治愈。垂體GH腺瘤10例，治愈8例(80%)，進(jìn)步1例，無效1例。ACTH腺瘤47例，治愈39例(83.0%)，進(jìn)步1例，無效7例;其中復(fù)發(fā)性ACTH腺瘤7例，治愈6例(85.7%)，無效1例。

討論

激素分泌型垂體微腺瘤是一種經(jīng)蝶手術(shù)治療效果相對良好的疾病。文獻(xiàn)報(bào)道，單純經(jīng)蝶手術(shù)治療后，垂體PRL微腺瘤的長期治愈緩解率可達(dá)80%～90%，GH微腺瘤的長期治愈緩解率可達(dá)71.4% ～87.5%，ACTH微腺瘤的長期治愈緩解率可達(dá)66.0% ～91.7%［2，3，5～14］。本組神經(jīng)導(dǎo)航下經(jīng)蝶手術(shù)病例主要為ACTH和GH微腺瘤，并且是一些按照常規(guī)手術(shù)顯微鏡結(jié)合術(shù)中C形X線臂監(jiān)測下經(jīng)蝶手術(shù)相對困難的特殊病例，其生物學(xué)治愈緩解率仍分別達(dá)到83%和80%，另2例PRL微腺瘤也獲得生物學(xué)治愈，取得了較滿意的療效。因此對于上述激素分泌型垂體微腺瘤都可以首選經(jīng)蝶手術(shù)治療［4］。

原則上所有垂體微腺瘤的經(jīng)蝶手術(shù)都可以在神經(jīng)導(dǎo)航引導(dǎo)下完成，但是由于神經(jīng)導(dǎo)航儀價(jià)格昂貴，使用時(shí)收費(fèi)也相對較高，因此從我國國情出發(fā)，并結(jié)合我科的經(jīng)驗(yàn)，我們認(rèn)為垂體微腺瘤神經(jīng)導(dǎo)航下經(jīng)蝶手術(shù)適用于以下情況［6，10］:既往經(jīng)蝶手術(shù)后復(fù)發(fā)性垂體微腺瘤、位于極外側(cè)或者垂體深部的微腺瘤、蝶竇氣化不良、顱底異常增厚、雙側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈間距狹窄和鼻中隔偏曲的垂體微腺瘤患者(圖1～圖3)。

對位于極外側(cè)或者垂體深部的微腺瘤經(jīng)蝶手術(shù)，使用神經(jīng)導(dǎo)航可以正確判斷鞍底暴露范圍，精確判斷微腺瘤的部位，因而可以盡量減小鞍底硬腦膜及正常垂體組織的切開范圍，在腫瘤切除過程中可以更好地保護(hù)正常垂體組織，避免術(shù)后出現(xiàn)垂體功能低下［10］。本組45例上述微腺瘤病例，術(shù)中均在神經(jīng)導(dǎo)航下準(zhǔn)確定位，腫瘤全部切除，無一例術(shù)后出現(xiàn)永久性并發(fā)癥。

大多數(shù)第一次經(jīng)蝶垂體微腺瘤切除手術(shù)的病例，可以比較容易地在手術(shù)顯微鏡、必要時(shí)結(jié)合術(shù)中C形臂X線監(jiān)測下完成手術(shù)而不產(chǎn)生嚴(yán)重的并發(fā)癥。但是對于既往經(jīng)蝶垂體腫瘤切除術(shù)后復(fù)發(fā)或殘余腫瘤繼續(xù)生長病例的再次手術(shù)，由于其蝶竇和鞍底解剖結(jié)構(gòu)已經(jīng)破壞，在蝶竇內(nèi)判斷中線結(jié)構(gòu)和(或)鞍底位置相對比較困難，如果手術(shù)中出現(xiàn)方向錯(cuò)誤，就有可能出現(xiàn)嚴(yán)重乃至致命性的并發(fā)癥，如神經(jīng)損傷、頸內(nèi)動(dòng)脈損傷等。神經(jīng)導(dǎo)航則可以使外科醫(yī)生正確辨別和保持手術(shù)入路的方向，避免損傷神經(jīng)或大血管［6，7］。本組7例復(fù)發(fā)性ACTH微腺瘤，在神經(jīng)導(dǎo)航下均成功完成再次經(jīng)蝶垂體腺瘤切除手術(shù)，治愈率達(dá)85.7%，提示對于復(fù)發(fā)性ACTH微腺瘤，在神經(jīng)導(dǎo)航下再次經(jīng)蝶手術(shù)仍可以獲得較滿意的生物學(xué)治愈率。

圖1 神經(jīng)導(dǎo)航下經(jīng)蝶垂體微腺瘤手術(shù)適應(yīng)證－雙側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈間距狹窄

對于蝶竇氣化不良，或者顱底骨質(zhì)異常增厚如合并顱骨骨纖維結(jié)構(gòu)發(fā)育不良綜合征的垂體腺瘤患者，其經(jīng)蝶手術(shù)中往往需要花費(fèi)較長時(shí)間磨除顱底骨質(zhì)，并且即使在C形臂X線監(jiān)測下也難以保持手術(shù)入路的正確方向。通過術(shù)中神經(jīng)導(dǎo)航則可以相對簡單和容易地達(dá)到上述病例的經(jīng)蝶手術(shù)目的，避免多次反復(fù)進(jìn)行C型臂X線監(jiān)測，既節(jié)約了時(shí)間，又避免了術(shù)者反復(fù)接受X線的輻射［8，9］。本組3例顱底異常增厚和1例蝶竇氣化不良者，術(shù)中均在神經(jīng)導(dǎo)航引導(dǎo)下成功磨開骨性隧道，準(zhǔn)確到達(dá)鞍底，較滿意地切除了腫瘤，并且使術(shù)者避免了X線的輻射。

對于雙側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈間距狹窄的激素分泌型垂體微腺瘤，過去也往往放棄手術(shù)而采用其他治療方式，如放射治療(包括伽馬刀)，或者針對PRL微腺瘤長期服用溴隱停，針對庫欣病的腎上腺皮質(zhì)切除手術(shù)等。但是伽馬刀治療垂體腺瘤極易造成垂體功能低下，10年期隨診中其發(fā)生率可達(dá)50%，10年后的隨診中90%患者存在至少2種以上的激素分泌不足，因放療引起垂體功能低下的危害性甚至要高于不接受放療。其他并發(fā)癥還可能包括視神經(jīng)損害、腫瘤卒中、放射性腦壞死和繼發(fā)性顱內(nèi)惡性腫瘤等。對于庫欣病采用腎上腺皮質(zhì)切除手術(shù)則是個(gè)治標(biāo)不治本的方法，并可能因?yàn)樾g(shù)后缺乏負(fù)反饋而導(dǎo)致垂體ACTH腺瘤進(jìn)一步增大，出現(xiàn)Nelson綜合征。在神經(jīng)導(dǎo)航下則可以較容易地經(jīng)蝶手術(shù)完成這種病例的垂體微腺瘤切除。本組3例雙側(cè)頸動(dòng)脈間距狹窄的垂體微腺瘤病例，通過神經(jīng)導(dǎo)航，均成功地完成了經(jīng)蝶手術(shù)全切腫瘤，并取得了生物學(xué)治愈的良好手術(shù)療效。

需要特別注意的是，在使用神經(jīng)導(dǎo)航的情況下，仍然需要熟悉經(jīng)蝶入路的各種解剖標(biāo)志，如中鼻甲、蝶竇開口、梨骨、蝶竇腹側(cè)壁、鞍底、鞍結(jié)節(jié)和斜坡等，不能一味地相信和依靠導(dǎo)航，并且術(shù)中C形X線監(jiān)測仍然是經(jīng)蝶手術(shù)中迅速判斷入路方向最常使用的方法，是經(jīng)蝶手術(shù)中必備的儀器設(shè)備之一［6，7］。本組有2例在術(shù)中發(fā)現(xiàn)導(dǎo)航探針?biāo)镜姆较蚝臀恢门c根據(jù)解剖標(biāo)志判斷的不相一致，經(jīng)過仔細(xì)辨認(rèn)并經(jīng)術(shù)中C型臂X線監(jiān)測確認(rèn)后才進(jìn)一步手術(shù)操作，體現(xiàn)了熟悉掌握解剖標(biāo)志的重要性，不過這種情況只發(fā)生在我們初期使用繃帶式導(dǎo)航支架的時(shí)候，改用三釘頭架固定頭部和安裝導(dǎo)航支架后，未再出現(xiàn)過導(dǎo)航的定位偏差?？傊?，神經(jīng)導(dǎo)航可以使經(jīng)蝶垂體微腺瘤切除手術(shù)準(zhǔn)確、安全、微創(chuàng)和有效，增強(qiáng)術(shù)者的自信，使術(shù)者和參與手術(shù)人員避免接觸X線造成的輻射損害，也在一定程度上擴(kuò)大了經(jīng)蝶垂體微腺瘤切除手術(shù)的適應(yīng)證。

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