寇鐵軍 崔惠玉

財政衛(wèi)生支出差異及其對衛(wèi)生資源配置的影響研究
——基于遼寧省的實證分析

寇鐵軍 崔惠玉

崔惠玉：東北財經(jīng)大學(xué)財政稅務(wù)學(xué)院教授。

黨的十七大報告中明確提出：“縮小區(qū)域發(fā)展差距，必須注重實現(xiàn)基本公共服務(wù)均等化，引導(dǎo)生產(chǎn)要素跨流域?！苯陙砦覈t(yī)療衛(wèi)生體制改革不斷推進，作為準公共產(chǎn)品的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)要求各級政府進一步增加財政對公共衛(wèi)生的投入，以完善公共衛(wèi)生基礎(chǔ)建設(shè)，進而滿足群眾日益增長的健康、衛(wèi)生需求，解決百姓“看病難，看病貴”的問題。在此背景下對遼寧省財政衛(wèi)生支出的情況進行了分析，探討財政衛(wèi)生支出對醫(yī)療衛(wèi)生資源配置公平性影響，對于提高財政衛(wèi)生支出資金的使用效率，優(yōu)化財政公共衛(wèi)生投入結(jié)構(gòu)，實現(xiàn)省域范圍內(nèi)的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)均等化具有重要的現(xiàn)實意義。

一、遼寧省三大經(jīng)濟區(qū)域財政衛(wèi)生支出差異的分析

（一）遼寧省三大經(jīng)濟區(qū)域的劃分

《遼寧省國民經(jīng)濟和社會發(fā)展第十一個五年規(guī)劃綱要》指出，為了發(fā)揮中心城市的帶動輻射作用，構(gòu)建各具特色的區(qū)域發(fā)展新格局，把遼寧省劃分為遼寧中部城市群經(jīng)濟區(qū)、遼東半島沿海經(jīng)濟區(qū)和遼西沿海經(jīng)濟區(qū)，逐漸形成區(qū)域間相互促進、優(yōu)勢互補的局面。其中遼寧中部城市群經(jīng)濟區(qū)是指以沈陽為中心，包括鞍山、撫順、本溪、營口、遼陽、鐵嶺在內(nèi)的7個城市；遼東半島沿海經(jīng)濟區(qū)是指以大連為龍頭，丹東和營口為兩翼的3個城市；遼西沿海經(jīng)濟區(qū)是指以港口城市錦州，盤錦、葫蘆島為骨干，包括阜新、朝陽在內(nèi)的5個城市。為了便于分析，下文把遼寧中部城市群經(jīng)濟區(qū)、遼東半島沿海經(jīng)濟區(qū)和遼西沿海經(jīng)濟區(qū)分別稱為遼中、遼東和遼西，并把營口劃歸遼東半島沿海經(jīng)濟區(qū)。

（二）分析工具的選擇

變異系數(shù)、基尼系數(shù)和泰爾指數(shù)等都是衡量差異性時常用到的工具，其中泰爾指數(shù)（Theil index）是一種衡量收入分布公平性的一種方法，主要考察人口和其相應(yīng)的收入是否匹配來判斷資源分布的公平性，泰爾指數(shù)的最大優(yōu)點是可以對其所代表的公平性進行分解，求出不同層次，不同分組之間的差異。本文擬采用泰爾指數(shù)對遼寧省三大經(jīng)濟區(qū)之間和經(jīng)濟區(qū)內(nèi)部的財政衛(wèi)生支出差異進行衡量與分析。為此定義財政衛(wèi)生支出分布的泰爾指數(shù)，用以考察財政衛(wèi)生支出與人口數(shù)量的匹配程度。當(dāng)每個人所獲得衛(wèi)生資源都一樣時，認為衛(wèi)生資源的分布是絕對公平的，而當(dāng)部分人群占有比其人口比例更高的衛(wèi)生資源時，就認為衛(wèi)生資源分布處于不公平的狀態(tài)。從統(tǒng)計學(xué)上看就是這部分人口所占有的衛(wèi)生資源偏離了平均值，偏離平均值越大，表明越不公平。

采用的財政衛(wèi)生支出分布的泰爾指數(shù)計算公式具體如下：

T=T1+T2=區(qū)域間差距+區(qū)域內(nèi)差距=全省財政衛(wèi)生支出總體差距

給上式兩邊同時除以T,則變形為：

(三)財政衛(wèi)生支出的泰爾指數(shù)分析

表1 遼寧省和遼中、遼東和遼西財政衛(wèi)生支出的泰爾指數(shù)

表2 遼寧省財政衛(wèi)生支出區(qū)域間泰爾指數(shù)和區(qū)域內(nèi)泰爾指數(shù)

圖1 遼寧省和遼中、遼東和遼西財政衛(wèi)生支出的泰爾指數(shù)

從表1、表2和圖1中可以看到，2003-2008年，全省泰爾指數(shù)從2003年的0.0425下降到2007的0.0244，下降了42.59%，這反映出遼寧省財政衛(wèi)生支出的公平性在2003-2007年期間是逐漸增強的。2008年全省泰爾指數(shù)達到0.0267，比2007年增加0.0024，全省的財政衛(wèi)生支出差距又有所加大，經(jīng)分析認為應(yīng)該是各市為了應(yīng)對2008年蔓延全球的“次貸危機”的沖擊，在財政收入受到不同程度的影響的情況下，根據(jù)本市的具體情況調(diào)整了財政支出結(jié)構(gòu)，部分城市壓縮了財政對公共衛(wèi)生的支出數(shù)額。遼中地區(qū)2004年的泰爾指數(shù)從2003年的0.033下降到0.0243，然后一直到2007年在0.024上下波動。同全省2008年時的泰爾指數(shù)一樣，遼中地區(qū)的泰爾指數(shù)也出現(xiàn)一定幅度的增長，并且超過了全省在此時期的泰爾指數(shù)，達到0.0274。這表明2004-2007年財政衛(wèi)生支出在遼中地區(qū)各市之間的配置較為公平，2008年的財政衛(wèi)生支出差異卻高于全省的財政衛(wèi)生支出差異。同時，從表1可以看出，從2005年開始，遼中地區(qū)的泰爾指數(shù)就一直高于遼東和遼西地區(qū)的泰爾指數(shù)，在一定程度上反映出遼中地區(qū)的財政衛(wèi)生支出不均衡程度長期高于遼東和遼西地區(qū)。

與遼中地區(qū)有所不同，遼東地區(qū)的財政支出泰爾指數(shù)從2003年的0.0327持續(xù)下降到2006年的0.0122,但2007卻反彈到0.0231，隨后2008回落到0.0173，這表明遼東地區(qū)內(nèi)各市的財政衛(wèi)生支出差異在2007年以前是逐年縮小的，但2007年經(jīng)濟發(fā)展不利因素的影響下，各市財政收入規(guī)模水平差異較大，于是財政衛(wèi)生支出也出現(xiàn)較大差異。2008年，各市普遍降低財政衛(wèi)生支出規(guī)模，這時差距拉大的狀況反而有所緩解。遼西地區(qū)2004年的財政衛(wèi)生支出泰爾指數(shù)為0.0347，遠遠高于當(dāng)年遼中地區(qū)的泰爾指數(shù)0.0243和遼東地區(qū)的泰爾指數(shù)0.0232。從2005年開始到2008年遼西地區(qū)的財政衛(wèi)生支出泰爾指數(shù)一直是上下波動的，但財政衛(wèi)生支出泰爾指數(shù)總體趨勢是變小的，這表明遼西地區(qū)各市在財政衛(wèi)生支出的不均衡性是在逐漸減弱的，同時可以看出遼西地區(qū)部分城市在公共衛(wèi)生支出方面具有不穩(wěn)定性。

表3 三大經(jīng)濟區(qū)內(nèi)部及地區(qū)間差異對總體差異的貢獻率

表3是2003-2008年遼寧省三大經(jīng)濟區(qū)之間各經(jīng)濟區(qū)內(nèi)部各市財政衛(wèi)生支出泰爾指數(shù)對全省泰爾指數(shù)的貢獻率。從表3可以看到，遼寧省的財政衛(wèi)生支出差異主要是由遼中、遼東和遼西地區(qū)內(nèi)部各市之間的財政衛(wèi)生支出差異造成的，除2005年地區(qū)內(nèi)財政衛(wèi)生支出泰爾指數(shù)的貢獻率為62%以外，其他年份的地區(qū)內(nèi)財政衛(wèi)生支出泰爾指數(shù)貢獻率均在72%以上，2007年時更是達到79.42%。三大經(jīng)濟區(qū)內(nèi)部差異中，遼中地區(qū)的貢獻率最高，遼東和遼西地區(qū)歷年的貢獻率都低于遼中地區(qū)。遼中地區(qū)的貢獻率從2004年開始逐年增大，而遼東和遼西地區(qū)的貢獻率在不同年份卻有增有減。這表明三大經(jīng)濟區(qū)內(nèi)部的財政衛(wèi)生支出差異是遼寧省財政衛(wèi)生支出差異的主要原因，而且遼中地區(qū)的差異又是造成地區(qū)內(nèi)差異的最主要的原因，而且其貢獻率仍然在不斷上升。

二、遼寧省財政衛(wèi)生支出對衛(wèi)生資源配置的影響

為了進一步研究遼寧省各市財政衛(wèi)生支出對全省公共衛(wèi)生資源配置的影響，運用面板數(shù)據(jù)模型對遼寧省的衛(wèi)生資源配置狀況進行實證分析，試圖找出財政衛(wèi)生支出中存在的問題。

(一)樣本指標(biāo)說明

由于統(tǒng)計數(shù)據(jù)的可得性，本文根據(jù)2004-2009年《遼寧統(tǒng)計年鑒》，選取衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)（health workers）、衛(wèi)生機構(gòu)數(shù)（medical institution）和病床數(shù)（hospital bed）作為解釋變量，將遼寧省各市財政衛(wèi)生支出（public healthexpenditure）情況作為被解釋變量。其中衛(wèi)生技術(shù)人員是指衛(wèi)生機構(gòu)中醫(yī)生、護理人員、藥劑人員、檢驗人員等人員，衛(wèi)生機構(gòu)是指醫(yī)療機構(gòu)、疾病預(yù)防控制中心(防疫站)、采供血機構(gòu)、衛(wèi)生監(jiān)督及監(jiān)測(檢驗)機構(gòu)、醫(yī)學(xué)科研和在職培訓(xùn)機構(gòu)、健康教育所等，病床數(shù)是指各種類型的衛(wèi)生機構(gòu)為救治病人配置的供病人休息的病床。財政衛(wèi)生支出具體包括醫(yī)療衛(wèi)生管理事務(wù)支出、醫(yī)療服務(wù)支出、醫(yī)療保障支出、疾病預(yù)防控制支出、衛(wèi)生監(jiān)督支出、婦幼保健支出、農(nóng)村衛(wèi)生支出等。

（二）面板數(shù)據(jù)的單位根檢驗與協(xié)整檢驗

基于上述指標(biāo)分析，借助E-views6.0軟件，運用面板數(shù)據(jù)研究政府財政衛(wèi)生支出對衛(wèi)生資源分布的影響。使用面板數(shù)據(jù)能夠同時反映研究對象在時間和截面單元兩個方向上的變化規(guī)律及其在不同時間和不同單元上的特性，這樣就可以綜合利用樣本信息，得到更加可靠的系數(shù)估計。對所選數(shù)據(jù)取對數(shù)為，消除數(shù)據(jù)的異方差性，加強數(shù)據(jù)的平穩(wěn)性。本文選取LLC、Fisher-ADF和Fisher-PP檢驗對所選數(shù)據(jù)進行單位根檢驗，所選變量的水平值均包含截距項，因此對其進行單位根檢驗時也選取具有截距項的檢驗?zāi)Ｐ?，而這些變量經(jīng)過差分變化后均變?yōu)椴缓鼐囗?，所以在進行單位根檢驗時也相應(yīng)地選取不具有截距項的檢驗?zāi)Ｐ?。單位根檢驗結(jié)果如表4。

表4 面板數(shù)據(jù)單位根檢驗結(jié)果一覽表

由于各變量都是一階單整序列，因此存在協(xié)整的可能，如果變量之間是協(xié)整的，那么它們之間就存在著一個長期穩(wěn)定的比例關(guān)系，對殘差序列進行平穩(wěn)性檢驗，如果殘差序列平穩(wěn)就說明變量之間存在長期的均衡關(guān)系，通過Pedroni和Kao檢驗均表明各變量之間存在協(xié)整關(guān)系。

（三）模型選擇和方程估計

建立隨機影響面板模型如下：

其中，下標(biāo)i=1,2,3…14表示遼寧省14個不同的市，t=1,2,3,4表示特定的年份，被解釋變量PHEit表示各年財政衛(wèi)生支出數(shù)額，解釋變量HWit、MIit、HBit分別表示不同時期的衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)、衛(wèi)生機構(gòu)數(shù)和病床數(shù)，α為截距中的常數(shù)項部分，vi為截距中的隨機變量部分，代表個體的隨機影響，εit表示隨時間和城市的變化影響財政支出差異的非觀測因素。通過對模型（Ⅰ）進行F檢驗和Hausman檢驗，F(xiàn)統(tǒng)計量小于臨界值且Hausman檢驗結(jié)果表明拒絕原假設(shè)，所以應(yīng)當(dāng)建立固定效應(yīng)變截距模型（Ⅱ），檢驗結(jié)果如下：

表5 F檢驗和Huasman檢驗結(jié)果

其中，αi代表各市差異的固定效應(yīng)，將2005-2008年的統(tǒng)計數(shù)據(jù)帶入模型（Ⅱ），得到計量結(jié)果如表6：

表6 固定效應(yīng)回歸模型（Ⅱ）的檢驗結(jié)果

從表6的檢驗結(jié)果中可以看到，R2和調(diào)整后的R2分別是0.9878和0.9813，也就是說模型中自變量對因變量的解釋程度足夠高，在5%顯著水平下F統(tǒng)計量足夠大，說明整個方程是顯著的。解釋變量病床數(shù)（inHB）和衛(wèi)生機構(gòu)數(shù)（inMI）的系數(shù)在5%和10%水平下都是顯著的，而衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)（inHW）的系數(shù)是不顯著的，也就是說解釋變量與被解釋變量之間不存在明顯的相關(guān)性，這說明遼寧省各市財政衛(wèi)生支出彈性與衛(wèi)生技術(shù)人員變化彈性相關(guān)度不高，而衛(wèi)生機構(gòu)數(shù)和病床數(shù)變化彈性相關(guān)性顯著，這表明遼寧省財政衛(wèi)生支出存在一定的結(jié)構(gòu)性問題，財政資金更多的是用在機構(gòu)建設(shè)和設(shè)備更新上，而對人力資本的投入相對不足，衛(wèi)生技術(shù)人員每增加一個百分點，財政衛(wèi)生支出彈性增加0.32個百分點。財政衛(wèi)生支出的彈性增加，說明人力資本的投入增長存在一定的空間。所以，對模型（Ⅱ）進行修正，去掉不顯著的變量衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)（inHW），將模型（Ⅱ）擴展為包含時期影響的變截距模型，其中為反映時期影響的時期個體衡量，修改后的模型如下：

表7 固定效應(yīng)回歸模型（Ⅲ）的檢驗結(jié)果

從表7中可得：解釋變量、分別在5%和10%水平下顯著，解釋變量病床數(shù)和醫(yī)療機構(gòu)數(shù)的系數(shù)分別為-0.98和-0.43，解釋變量系數(shù)為負表明增加病床和醫(yī)療機構(gòu)都會降低財政的公共衛(wèi)生支出彈性，這在一定程度上說明財政繼續(xù)投入病床和醫(yī)療機構(gòu)只能拉大全省醫(yī)療非均等化水平，這個結(jié)論似乎存在一個悖論，因為一般觀點認為財政對硬件設(shè)施增加投入是有利于提高醫(yī)療水平的，但這里的分析充分表明，由于經(jīng)濟發(fā)展水平的差異，經(jīng)濟富裕地區(qū)必然比經(jīng)濟欠發(fā)達地區(qū)對硬件設(shè)施的投入要高，結(jié)果反而更加大了水平差異程度。因此財政一方面應(yīng)加大對公共衛(wèi)生人力資本的投入，另一方面，在硬件設(shè)備投入方面省級政府應(yīng)注重對欠發(fā)達地區(qū)的支持。

表8 各市財政自發(fā)公共衛(wèi)生支出彈性對全省平均財政自發(fā)公共衛(wèi)生支出彈性偏離（αi）的估計結(jié)果

表9 全省各時期財政自發(fā)公共衛(wèi)生支出對平均自發(fā)支出偏離（γt）的估計值

財政自發(fā)性公共衛(wèi)生支出彈性是指模型中的常數(shù)項（截距）部分，表示如果公共衛(wèi)生支出不受模型中其他解釋變量的影響的話財政衛(wèi)生支出變化程度。從表8中可以看到遼寧省各市財政自發(fā)公共衛(wèi)生支出彈性中沈陽、大連和鞍山的偏離值為正，其余各市財政自發(fā)公共衛(wèi)生支出彈性偏離均為負值，這表明以上三個地區(qū)財政對公共衛(wèi)生物力資本投入的數(shù)額仍在不斷增加，而其他各市特別是本溪、阜新財政對公共衛(wèi)生物力資本的投入減少幅度最大，各市財政在物力資本投入存在顯著的地區(qū)差異，現(xiàn)實中沈陽、大連和鞍山是遼寧省財政收入排名前三位的城市。表9則從時間發(fā)展的角度說明自2005年以來全省財政自主公共衛(wèi)生支出彈性一直在增加，表明財政衛(wèi)生物力資本投入在逐年加大。

三、基本結(jié)論與政策建議

第一，在分析區(qū)間內(nèi)，遼寧省財政衛(wèi)生支出的公平性是逐年增強的，這表明財政衛(wèi)生資源的配置均等化水平一直是不斷提高的。從遼寧省內(nèi)部三個區(qū)的發(fā)展來看，其均等化水平也是不斷提高的。經(jīng)濟水平是影響財政衛(wèi)生支出的重要因素，受其影響，由于遼中地區(qū)的城市數(shù)量最多，而且這7個城市經(jīng)濟發(fā)展水平的差異很大，由此導(dǎo)致財政衛(wèi)生支出差距在三個區(qū)中最大，不均衡程度長期高于遼東和遼西地區(qū)。

第二，從分析當(dāng)中看出，遼寧省財政衛(wèi)生支出的非均等化主要原因并不是來自三個區(qū)之間的差異，而是由于三個區(qū)各自內(nèi)部的財政衛(wèi)生支出差異造成的，尤其是遼中地區(qū)的差異貢獻率最大。由于遼寧省各地區(qū)經(jīng)濟發(fā)展水平的差距，縮小財政衛(wèi)生支出的地區(qū)差異是一個比較長期的過程，目前應(yīng)將政策的重點放在縮小三大經(jīng)濟區(qū)內(nèi)部的差異上，發(fā)揮區(qū)域內(nèi)中心城市的帶動輻射作用和大醫(yī)院的規(guī)模效應(yīng)，加快經(jīng)濟發(fā)展水平，努力增加財政對公共衛(wèi)生事業(yè)的投入，改變公共衛(wèi)生支出方式，適當(dāng)建立公共衛(wèi)生資源的共享機制，提高區(qū)域內(nèi)醫(yī)療衛(wèi)生的服務(wù)水平，特別是縮小以沈陽為中心的遼中城市群經(jīng)濟區(qū)內(nèi)各市的差距。

要改善區(qū)域內(nèi)財政衛(wèi)生支出的不均衡性，主要應(yīng)從以下幾個方面加以完善：一要進一步改善區(qū)域內(nèi)醫(yī)療衛(wèi)生資源短缺和浪費并存的現(xiàn)象，盡可能使財政衛(wèi)生投入形成有效地衛(wèi)生醫(yī)療資源；二要加強對區(qū)域內(nèi)農(nóng)村的公共衛(wèi)生投入，如加大財政對新型農(nóng)村合作醫(yī)療的補貼力度等，緩解城鄉(xiāng)之間財政衛(wèi)生支出差異。

另外，區(qū)域間財政衛(wèi)生支出不均衡也貢獻了20-30%的力量，要注意縮小省內(nèi)三大經(jīng)濟區(qū)之間的財政衛(wèi)生支出差距，在三大經(jīng)濟區(qū)之間合理統(tǒng)籌安排財政對公共衛(wèi)生的投入，注意解決越是經(jīng)濟發(fā)達地區(qū)加大財政衛(wèi)生投入越會加劇這種不均等化程度的問題，主要要解決落后地區(qū)醫(yī)療資源不足的問題。

第三，財政衛(wèi)生投入總量不足，投入結(jié)構(gòu)存在一定的缺陷。雖然從2005年到2008年全省財政對公共衛(wèi)生支出的投入一直在增加，但2008年遼寧省財政衛(wèi)生支出占財政一般預(yù)算支出的比例為3.9%，低于全國財政衛(wèi)生支出占財政一般預(yù)算支出的比重。沈陽、大連、鞍山作為中心城市在醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)療設(shè)備的增加上財政仍然給予了較大的投入，而其他地區(qū)財政的投入力度卻明顯不足。全省普遍存在醫(yī)療衛(wèi)生技術(shù)人員投入不足和技術(shù)人員水平偏低的問題，尤其是鄉(xiāng)鎮(zhèn)基層醫(yī)療機構(gòu)這種現(xiàn)象更為明顯。

依據(jù)遼寧省的實際情況，應(yīng)當(dāng)進一步明確政府的支出責(zé)任，實施區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃，建立公共衛(wèi)生財政投入的長效機制，加大財政對衛(wèi)生事業(yè)的扶持力度。完善政府采購制度，不斷優(yōu)化財政衛(wèi)生投入結(jié)構(gòu)，注意省內(nèi)各區(qū)在固定資產(chǎn)和設(shè)備更新投入上的差異，將條件較好醫(yī)院更換下來仍可繼續(xù)使用的舊設(shè)備投入到鄉(xiāng)鎮(zhèn)基層醫(yī)院，在節(jié)約財政支出的同時提高醫(yī)療設(shè)備的使用率。加大財政對公共衛(wèi)生人力資本的投入，提高衛(wèi)生技術(shù)人員占衛(wèi)生機構(gòu)人員的比例，加強衛(wèi)生技術(shù)人員的技能培訓(xùn)，不斷提高醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)水平，有效提高醫(yī)療服務(wù)均等化水平。

寇鐵軍，男，教授，博士生導(dǎo)師。1954年3月出生于遼寧臺安縣。1978年7月畢業(yè)于遼寧財經(jīng)學(xué)院財政學(xué)專業(yè)；1986年畢業(yè)于東北財經(jīng)大學(xué)，獲經(jīng)濟學(xué)碩士學(xué)位；1995年畢業(yè)于中國人民大學(xué)，獲經(jīng)濟學(xué)博士學(xué)位。1996年夏至1997年春，作為高級訪問學(xué)者在加拿大皇后大學(xué)政策研究院研修。主要社會兼職有中國財政學(xué)會常務(wù)理事、全國農(nóng)村財政研究會常務(wù)理事、遼寧省財政學(xué)會常務(wù)理事、《地方財政研究》副主編。1993年先后擔(dān)任東北財經(jīng)大學(xué)財政系副主任、財政學(xué)院黨總支書記兼副院長，現(xiàn)任財政稅務(wù)學(xué)院院長。研究方向為財政理論與政策。

（本欄目責(zé)任編輯：羅曉）