【作 者】曹 陽，丁愛民，王 燕

南通市第一人民醫(yī)院， 江蘇， 南通，226001

醫(yī)囑系指經(jīng)治醫(yī)師在醫(yī)療活動中為診治患者而下達(dá)的醫(yī)學(xué)指令，護(hù)理、醫(yī)技、藥劑、財(cái)務(wù)等各種部門、各類人員圍繞醫(yī)囑展開不同性質(zhì)的醫(yī)療工作，因此醫(yī)囑是醫(yī)療業(yè)務(wù)流程中的核心內(nèi)容。

醫(yī)生和護(hù)士從事的是救死扶傷、保護(hù)人體健康的特殊工作。醫(yī)護(hù)的服務(wù)對象相同，工作目標(biāo)一致, 為了使患者獲得最佳醫(yī)療效果，醫(yī)護(hù)有必要相互交換意見、反饋有關(guān)信息并密切配合與協(xié)調(diào)[3]，借助電子醫(yī)囑平臺，能有效地加強(qiáng)了相互間的溝通。

1 醫(yī)護(hù)溝通存在的問題

目前，醫(yī)生和護(hù)士各自比較注重與患者的溝通，可往往忽視了他們相互間的溝通與交流。這種醫(yī)護(hù)脫節(jié)的現(xiàn)象較為普遍, 外科系統(tǒng)比內(nèi)科系統(tǒng)又更為突出。

(1) 傳統(tǒng)的醫(yī)生查房都要推著插有病歷夾的病歷車，等到醫(yī)生查完房，護(hù)士要逐本翻看病歷夾將醫(yī)囑錄入電腦。要是病人病情發(fā)生變化，醫(yī)生要調(diào)整治療方案，必須到護(hù)士處重新取回病歷夾。這樣醫(yī)護(hù)雙方都有不方便之處。

(2) 大量的醫(yī)囑錄入，使護(hù)士無暇將解釋、宣教及相關(guān)護(hù)理工作等做深做細(xì)，醫(yī)生所期望的診療目的就難以達(dá)到。

(3) 醫(yī)護(hù)之間對病人病情、檢驗(yàn)、檢查等不能有目的地了解，要了解病人情況只有反復(fù)地翻看內(nèi)容繁雜的病歷夾。

(4) 醫(yī)生由于業(yè)務(wù)繁忙，診療方案調(diào)整有可能疏于和護(hù)士及時(shí)溝通。

2 醫(yī)護(hù)溝通的新模式

醫(yī)囑應(yīng)由醫(yī)生按衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范》的規(guī)定要求直接錄入電腦，作為電子病歷的一個(gè)重要組成部分。電子醫(yī)改變了醫(yī)生醫(yī)囑，不再由經(jīng)治醫(yī)師寫在醫(yī)囑單上，然后由護(hù)士按醫(yī)囑種類分別轉(zhuǎn)抄至執(zhí)行單上[1]。醫(yī)院信息系統(tǒng)數(shù)據(jù)技術(shù)規(guī)范要求提供數(shù)據(jù)輸入準(zhǔn)確、快速、完整性的操作手段，實(shí)現(xiàn)應(yīng)用系統(tǒng)在數(shù)據(jù)源發(fā)生地一次性輸人數(shù)據(jù)技術(shù)[2]。醫(yī)生醫(yī)囑最終是下達(dá)給護(hù)士執(zhí)行的，醫(yī)生工作站醫(yī)囑與護(hù)士工作站醫(yī)囑的及時(shí)、準(zhǔn)確交互，對護(hù)士嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)生醫(yī)囑極其重要，同時(shí)也有利于護(hù)士對醫(yī)生醫(yī)囑可能存在的問題予以提醒。

(1) 醫(yī)囑變更提醒 醫(yī)生醫(yī)囑在醫(yī)生工作站錄入存盤后，只要有醫(yī)囑變動，自動在護(hù)士工作站或移動手持設(shè)備（PDA）上彈出提醒框（見圖1）。點(diǎn)擊提醒框，輸入護(hù)士用戶名與密碼，電腦中記錄下相應(yīng)的內(nèi)容，便于以后查對，明確職責(zé)。

(2) 醫(yī)囑變更單查詢打印 醫(yī)生醫(yī)囑的任何變動，如新增、撤消、停止等，點(diǎn)擊“醫(yī)囑變更”功能鍵，就可按日期查詢本病區(qū)醫(yī)囑變更內(nèi)容，根據(jù)具體情況選擇病人打印“醫(yī)囑變更單”（見圖2）。這樣醫(yī)囑的任何變動能實(shí)時(shí)地反映到護(hù)士工作站，幫助護(hù)士及時(shí)核對和執(zhí)行醫(yī)囑，切實(shí)促進(jìn)醫(yī)護(hù)之間的溝通。

(3) 用藥醫(yī)囑撤消 對于復(fù)核或打印了醫(yī)囑變更單后的用藥醫(yī)囑，醫(yī)生若要撤消，必須在撤消界面中由護(hù)士錄入本人的用戶名與密碼，對該條用藥醫(yī)囑解鎖后，醫(yī)生方可撤消該條用藥醫(yī)囑。這樣有效地解決了醫(yī)生可隨意更改或撤消用藥醫(yī)囑，在下醫(yī)囑之前必須仔細(xì)了解病人的病情變化及心理、生理狀態(tài), 獲得了更多、更科學(xué)、更全面的信息，明確疾病診斷、調(diào)整用藥方案[3]。同時(shí)也促使醫(yī)生與護(hù)士及時(shí)溝通，交換意見。

(4) 床旁確認(rèn)醫(yī)囑執(zhí)行 護(hù)士利用PDA，在患者床旁及時(shí)看到患者的各種醫(yī)囑信息，按臨床路徑將醫(yī)囑項(xiàng)目進(jìn)行拆分，使之形成一一對應(yīng)的關(guān)系。當(dāng)完成某項(xiàng)目工作后，用電腦筆輕輕一點(diǎn)，計(jì)算機(jī)將自動記錄執(zhí)行時(shí)間和操作者，并將執(zhí)行醫(yī)囑的情況通過無線網(wǎng)絡(luò)病房護(hù)理管理系統(tǒng)即刻回傳到HIS 系統(tǒng)，及時(shí)為醫(yī)生提供患者的治療情況[5]。

(5) 過敏藥物皮試結(jié)果共享 執(zhí)行“皮執(zhí)結(jié)果錄入”功能，顯示本病區(qū)有藥物需皮試的病人列表。皮試結(jié)果：為“待測”的病人，以黑色字閃爍顯示；為陰性的病人，以綠色字顯示；為陽性的病人，以紅色字顯示。護(hù)士對皮試結(jié)果為“待測”的病人選擇錄入為“陽性”結(jié)果后存盤，醫(yī)生工作站對應(yīng)的病案首頁中藥品過敏情況的內(nèi)容自動填寫上“藥物過敏 青霉素”。若在下次錄入該藥品用藥醫(yī)囑時(shí)，跳出病人過敏史提醒框，讓醫(yī)生選擇是否還用此藥。醫(yī)生、護(hù)士工作站主界面中，該病人床卡上以紅色顯示-藥物過敏 青霉素。

(6) 異常值及陽性報(bào)告警示 在醫(yī)生、護(hù)士工作站主界面上分別有檢驗(yàn)異常值的提醒，選擇本病區(qū)檢驗(yàn)異常值病人列表中的某個(gè)病人可查看該病人異常值結(jié)果，同時(shí)可將哪個(gè)操作員、什么時(shí)間查看什么異常值內(nèi)容等記錄在電腦中，以備核查。本病區(qū)檢驗(yàn)異常值的檢驗(yàn)項(xiàng)目也可在醫(yī)生或護(hù)士工作站上按病人匯總打印出來。利用晨間交接班和查房的機(jī)會,醫(yī)護(hù)可著重互相提醒有檢驗(yàn)異常值的病人，并共同針對可能出現(xiàn)的異常情況，及時(shí)調(diào)整診療措施。對于影像陽性報(bào)告單，也采取類似方法予以提醒和查詢，并對圖像資料臨床醫(yī)師可直接瀏覽。

圖1 醫(yī)囑變更提醒框Fig.1 Reminder box of medical advice change

圖2 醫(yī)囑變更單查詢打印界面Fig.2 Query and print interface of medical advice change form

3 效果

(1) 通過電子醫(yī)囑平臺，大大提高了工作效率，使醫(yī)生護(hù)士集中精力更好地進(jìn)行診療和護(hù)理病人。過去護(hù)士要等到醫(yī)生查完房后才能處理的令人頭痛的醫(yī)囑，可由各醫(yī)療組醫(yī)生在查房時(shí)通過移動查房電腦直接錄入，大大緩解了護(hù)士上午的工作壓力，使醫(yī)護(hù)之間的溝通也更有效率和落到實(shí)處。

(2) 電子醫(yī)囑由醫(yī)師下達(dá)，護(hù)士利用PDA全程跟蹤醫(yī)囑，準(zhǔn)確記錄醫(yī)囑的執(zhí)行時(shí)間及執(zhí)行人，真正做到對護(hù)理質(zhì)量的即時(shí)監(jiān)控。醫(yī)護(hù)間相互溝通、相互配合，醫(yī)護(hù)對醫(yī)囑各盡其責(zé)、認(rèn)真查對，避免了醫(yī)囑及醫(yī)囑執(zhí)行中的疏漏或錯(cuò)誤，對病人的安全治療起到了更好的作用。

(3) 醫(yī)生不用再帶著病歷夾進(jìn)行查房，利用移動查房電腦進(jìn)行查房，有利于全面地、有重點(diǎn)地掌握病人病情，隨時(shí)調(diào)整診療方案。在責(zé)任護(hù)士組長隨醫(yī)生小組查房時(shí)及科主任查房會上，經(jīng)治醫(yī)生可更有條理和重點(diǎn)地匯報(bào)病人病情，上級醫(yī)師能夠更準(zhǔn)確和有效地指導(dǎo)下級醫(yī)師就醫(yī)護(hù)間共同關(guān)心和注意的某些問題進(jìn)行溝通、交流與研討。

(4) 數(shù)字醫(yī)院發(fā)展主要面對整合醫(yī)院信息系統(tǒng), 實(shí)現(xiàn)醫(yī)療信息資源的交換與共享, 支持信息協(xié)同[4]。電子醫(yī)囑是醫(yī)療過程活動的直接反映，集成HIS、LIS、PACS等系統(tǒng)才能實(shí)現(xiàn)信息共享。查詢檢驗(yàn)異常值、影像報(bào)告陽性警示和醫(yī)學(xué)影像臨床瀏覽等功能，極大地方便了臨床醫(yī)護(hù)人員，使醫(yī)技科室的檢查結(jié)果等能更快捷地提供給臨床，為搶救重危病人爭取了時(shí)間。同時(shí)，也能有效地防范醫(yī)療事故，減少醫(yī)療差錯(cuò)。

[1] 唐維新. 病歷書寫規(guī)范[M], 第2版. 南京: 東南大學(xué)出版社, 2009

[2] 中華人民共和國衛(wèi)生部信息化工作領(lǐng)導(dǎo)小組. 醫(yī)院信息系統(tǒng)基本功能規(guī)范. 衛(wèi)辦發(fā)[2002]116號

[3] 向選東, 李云芝, 滕樹才, 等.試論整體護(hù)理中的醫(yī)護(hù)溝通與配合[J]. 中華醫(yī)院管理, 2000, 16(2):94-95.

[4] 李偉, 李峰生, 江其生. 淺析基于醫(yī)囑傳輸體系下的數(shù)字化醫(yī)院建設(shè)[J]. 解放軍醫(yī)院管理雜志,2010,17(10):943-944.

[5] 張丹靖. PDA 在臨床護(hù)理中的應(yīng)用體會[J]. 中國護(hù)理管理, 2009,9(3): 38-39.