張適霖，林平冬，李建偉

解放軍第180醫(yī)院，信息科醫(yī)保審核辦，福建 泉州 362000

審核系統(tǒng)軟件在我院醫(yī)保管理中的應(yīng)用

張適霖，林平冬，李建偉

解放軍第180醫(yī)院，信息科醫(yī)保審核辦，福建 泉州 362000

本文介紹了“審核系統(tǒng)軟件”的組成、功能和應(yīng)用，該軟件實(shí)現(xiàn)了醫(yī)院對(duì)各類醫(yī)保的醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行全面審核及監(jiān)控管理，提高了審核員的時(shí)效性和準(zhǔn)確性，也提升了醫(yī)院醫(yī)保的綜合管理水平。

HIS；費(fèi)用審核系統(tǒng)；醫(yī)保管理；審核軟件系統(tǒng)

0 前言

隨著我國(guó)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革的不斷深入，參保人員覆蓋面越來(lái)越廣，參保形式各種各樣，與醫(yī)院聯(lián)網(wǎng)實(shí)時(shí)結(jié)算的醫(yī)保機(jī)構(gòu)越來(lái)越多，對(duì)醫(yī)保管理工作的要求也越來(lái)越細(xì)化，審核工作在醫(yī)院醫(yī)保管理中越發(fā)重要。我院本著以病人為中心、以醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量為核心，規(guī)范醫(yī)院的醫(yī)療費(fèi)用管理，努力構(gòu)建和諧的醫(yī)患關(guān)系。為此，2003 年我院就成立了醫(yī)保醫(yī)療費(fèi)用審核小組，最近又自主研發(fā)了“審核系統(tǒng)軟件”，經(jīng)過(guò)1年的試運(yùn)行，集中了醫(yī)療費(fèi)用審核及各類醫(yī)保藥品信息的對(duì)應(yīng)和維護(hù)管理等功能，使得醫(yī)保綜合業(yè)務(wù)管理及費(fèi)用審核工作由功能型逐步向服務(wù)型、智能型轉(zhuǎn)變，同時(shí)使各類醫(yī)保業(yè)務(wù)走向信息化、科學(xué)化、規(guī)范化及高效化的管理模式[1-2]。

1 軟件運(yùn)行環(huán)境

Windows98 以上軟件，由醫(yī)院 HIS（Hospital Information System）系統(tǒng)和各醫(yī)保結(jié)算系統(tǒng)通過(guò)中間庫(kù)進(jìn)行數(shù)據(jù)交互，經(jīng)授權(quán)并能登陸到指定服務(wù)器。

2 軟件基本組成

（1）醫(yī)療費(fèi)用審核模塊。費(fèi)用查詢、醫(yī)囑劃價(jià)、審核劃價(jià)及出院病人費(fèi)用凍結(jié)情況。

（2）患者費(fèi)別審核模塊。按屬性區(qū)分各種醫(yī)保，如新農(nóng)合、居民醫(yī)保、職工醫(yī)保及軍隊(duì)醫(yī)改等。

（3）醫(yī)保項(xiàng)目對(duì)照模塊。各種醫(yī)保價(jià)格項(xiàng)目的對(duì)照。

（4）藥品提示信息模塊。各種醫(yī)療費(fèi)用項(xiàng)目的自付比例情況及限用藥品的提示維護(hù)。

（5）藥品實(shí)時(shí)監(jiān)控模塊。根據(jù)各類醫(yī)保管理中心的用藥比例及規(guī)定對(duì)全院醫(yī)師用藥情況進(jìn)行監(jiān)控。

3 主要功能

各種費(fèi)別的醫(yī)療費(fèi)用快速查詢、費(fèi)別修改、數(shù)據(jù)精確統(tǒng)計(jì)等，實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)共享、動(dòng)態(tài)追蹤。

（1）費(fèi)用審核管理。費(fèi)用審核模塊是對(duì)住院患者的醫(yī)療總費(fèi)用進(jìn)行復(fù)核，在患者出院結(jié)算前對(duì)其住院費(fèi)用的合理性進(jìn)行的一種檢查和確認(rèn)，以防止費(fèi)用的漏收和錯(cuò)收[3]。首先由科室辦公護(hù)士對(duì)出院患者的費(fèi)用進(jìn)行初步確認(rèn)，然后將出院病歷及醫(yī)囑交送審核辦審核。審核員打開(kāi)審核系統(tǒng)軟件，在費(fèi)用審核窗口錄入患者的病案號(hào)進(jìn)行補(bǔ)劃價(jià)或沖負(fù)賬，審核后并對(duì)患者的醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行凍結(jié)。通過(guò)此模塊的應(yīng)用，有效提高審核員的工作效率，減少患者對(duì)醫(yī)療費(fèi)用的投訴，提高對(duì)醫(yī)院的信任度；避免了科室漏醫(yī)囑、漏計(jì)價(jià)，降低醫(yī)院損失。

（2）費(fèi)別性質(zhì)管理。此系統(tǒng)的應(yīng)用主要是為臨床提供方便，臨床醫(yī)師和護(hù)士根據(jù)患者的費(fèi)別性質(zhì)為進(jìn)行治療、健康宣教、住院押金交款情況、報(bào)銷方式等提供方便。審核員通過(guò)此系統(tǒng)對(duì)患者的費(fèi)別性質(zhì)進(jìn)行錯(cuò)誤修改，所登記和修改的信息都記錄在案，以便隨時(shí)查詢。

（3）醫(yī)保對(duì)照管理。根據(jù)各種醫(yī)保管理中心提供的數(shù)據(jù)進(jìn)行導(dǎo)入，通過(guò)審核員對(duì)每個(gè)項(xiàng)目進(jìn)行確認(rèn)后對(duì)照。對(duì)于限用藥品在患者結(jié)賬時(shí)根據(jù)病情進(jìn)行對(duì)照調(diào)整，避免患者利益受損，有效降低醫(yī)保管理中心扣款。

（4）藥品信息維護(hù)。由于醫(yī)保政策的復(fù)雜性、管理機(jī)構(gòu)的多重性和參保人員待遇類別的多樣性，各醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)藥品自付比例政策相對(duì)不夠統(tǒng)一。不管是醫(yī)生還是患者都很難全面掌握醫(yī)保政策，也無(wú)法時(shí)刻記住每種醫(yī)保的藥品或診療項(xiàng)目的醫(yī)保屬性和自付比例[4-6]，容易使患者的利益受損。審核系統(tǒng)藥品信息維護(hù)根據(jù)各醫(yī)保中心提供的數(shù)據(jù)進(jìn)行更新和維護(hù)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)生開(kāi)具各種類型的限制項(xiàng)目時(shí)，系統(tǒng)自動(dòng)給予提示，能輔助醫(yī)生調(diào)整方案[7]，同時(shí)按照提示告知患者自付比例并簽好同意書。此系統(tǒng)的應(yīng)用提高患者對(duì)藥品報(bào)銷比例的知情權(quán)，改善醫(yī)師的違規(guī)用藥，可以減少醫(yī)保管理中心扣款。

（5）藥品實(shí)時(shí)管理。此模塊根據(jù)各醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)提供的《藥品目錄》和政策規(guī)定進(jìn)行設(shè)定，系統(tǒng)自動(dòng)對(duì)醫(yī)師用藥情況進(jìn)行不同類別的醫(yī)保情況統(tǒng)計(jì)。醫(yī)保審核辦采取動(dòng)態(tài)管理的模式，分別可按時(shí)間段、醫(yī)保類別、科室、在院或出院提取數(shù)據(jù)，對(duì)于自付比率超過(guò)醫(yī)保管理中心政策規(guī)定的，給予院內(nèi)公示并進(jìn)行政策再教育；造成醫(yī)保管理中心拒付的費(fèi)用，按照醫(yī)院綜合目標(biāo)管理方案對(duì)醫(yī)師進(jìn)行處罰。

4 應(yīng)用及意義

我院的審核系統(tǒng)軟件通過(guò)1年多的試運(yùn)行，在對(duì)職工醫(yī)保、居民醫(yī)保、鐵路醫(yī)保、新農(nóng)合的各項(xiàng)信息管理上，實(shí)現(xiàn)了醫(yī)院對(duì)參?；颊哌M(jìn)行信息化、網(wǎng)絡(luò)化管理，提高了審核員對(duì)各項(xiàng)醫(yī)保管理的科學(xué)性與高效性。該軟件的應(yīng)用，不必打開(kāi)多個(gè)界面，即可得到需要的信息，節(jié)省了時(shí)間。藥品信息的維護(hù)給臨床醫(yī)師帶來(lái)便捷，更能有效準(zhǔn)確區(qū)分各類醫(yī)保的藥品自付情況及限用范圍，減輕患者自付比例，減少醫(yī)保中心扣款，為臨床各部門提供有效數(shù)據(jù)資源。

總之，審核系統(tǒng)軟件隨著醫(yī)保管理部門不斷地發(fā)展，對(duì)醫(yī)保管理人員的審核工作要求也不斷提升，醫(yī)療費(fèi)用是否報(bào)銷直接關(guān)系到參保群眾的利益和社會(huì)穩(wěn)定[8]，我們將不斷地探索與改進(jìn)，確保醫(yī)院醫(yī)保管理工作科學(xué)發(fā)展。

[1] 榮惠英．信息技術(shù)在醫(yī)院醫(yī)保管理中的應(yīng)用[J]．醫(yī)學(xué)信息, 2010,11(23):3946-3947．

[2] 田玉兔,王慶宏,李曉康,等．醫(yī)保管理系統(tǒng)在醫(yī)院管理中的應(yīng)用[J]．中國(guó)醫(yī)療設(shè)備,2009,24(8):107-108．

[3] 何濤,曾艷彩,李建群,等．構(gòu)建基于“軍衛(wèi)一號(hào)”的電子病歷費(fèi)用審核流程[J]．醫(yī)療衛(wèi)生裝備,2010,31(11):65-66．

[4] 陸婷娟,王立峰．開(kāi)發(fā)醫(yī)保信息系統(tǒng),提高醫(yī)保管理水平[J]．網(wǎng)絡(luò)與信息,2010,5(5):25．

[5] 孫巧燕．不同醫(yī)保系統(tǒng)在醫(yī)院信息化應(yīng)用中存在的問(wèn)題[J]．醫(yī)學(xué)信息(中旬刊),2011,(1):319-320．

[6] 張麗梅．淺談醫(yī)院醫(yī)保管理體系建設(shè)[J]．中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥, 2010, (14):254-255．

[7] 程君,曹彤,王玉珍．“醫(yī)?；颊哔M(fèi)用監(jiān)控系統(tǒng)”在醫(yī)院的應(yīng)用[J]．西北國(guó)防醫(yī)學(xué),2011,32(6):497-498．

[8] 蔡欣蕓,王琳,娜苑萍．做好醫(yī)院住院收費(fèi)審核工作打造患者滿意的“陽(yáng)光醫(yī)院”[J]．中國(guó)醫(yī)院,2011,15(6):43-45．

Application of Audit System Software in Medicare Management of Our Hospital

ZHANG Shi-lin, LIN Ping-dong, LI Jian-wei
Medicare Audit Office, Information Department, the 180thHospital of PLA., Quanzhou Fujian 362000, China

This paper introduces the composition, function and application of "audit system software", which successfully makes hospital achieve full audit and monitoring management for various of medicare expenses, improves the effectiveness and accuracy of auditors, also enhances the comprehensive management level of the hospital medical insurance.

HIS;cost system software; medicare management; audit software system

R197.324

C

10.3969/j.issn.1674-1633.2012.09.026

1674-1633(2012)09-0097-02

2012-03-11

2012-07-20

作者郵箱：1105546322@qq．com