毛夢佳 楊隆艷 徐春玲 (吉林大學(xué)第二醫(yī)院眼科，吉林 長春 130041)

Jensen直肌聯(lián)結(jié)術(shù)聯(lián)合超常量內(nèi)直肌后徙術(shù)治療老年固定性內(nèi)斜視的療效

毛夢佳 楊隆艷 徐春玲 (吉林大學(xué)第二醫(yī)院眼科，吉林 長春 130041)

固定性內(nèi)斜視;高度近視;Jensen直肌聯(lián)結(jié)術(shù)聯(lián)合超常量內(nèi)直肌后徙術(shù)

固定性斜視是指由于后天或先天因素及某一組拮抗肌高度攣縮或纖維變性，導(dǎo)致的一眼或雙眼固定于某一斜視位上，不能向其他方向轉(zhuǎn)動(dòng)的現(xiàn)象〔1〕。固定性內(nèi)斜視與廣泛纖維化綜合征屬于同一類型，臨床上多見于40歲以上的中老年高度近視眼患者，發(fā)病過程多為漸進(jìn)性，由于眼外肌被纖維組織所替代，致使眼球固定于特定位，以內(nèi)、下轉(zhuǎn)位置多見。手術(shù)的目的在于改善視功能與眼位，同時(shí)盡可能恢復(fù)眼球的運(yùn)動(dòng)功能。傳統(tǒng)的手術(shù)方式主要有(1)內(nèi)直肌完全斷腱術(shù);(2)內(nèi)直肌斷腱聯(lián)合外直肌前徙術(shù);(3)眶緣固定術(shù);(4)闊筋膜移植矯正術(shù)。但這些常規(guī)手術(shù)遠(yuǎn)期效果多不理想〔2〕。本文采用Jensen直肌聯(lián)結(jié)術(shù)聯(lián)合超常量的內(nèi)直肌后徙術(shù)，一次手術(shù)達(dá)到矯正眼位的目的，觀察其臨床療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析我院2009年1月至2011年1月收治的老年固定性內(nèi)斜視患者6例(9只眼)。其中男2例(3只眼)，女4例(6只眼);手術(shù)年齡：58～73〔平均(64.5±5.4)〕歲;發(fā)病時(shí)間：5～20年;斜視度數(shù)：＞+45°;3眼僅于內(nèi)眥部見到角膜緣。9眼均為高度近視，6眼屈光度 －9.00 D～－22.00 D，3眼僅見角膜緣者感知手動(dòng)。其中2例合并有雙眼白內(nèi)障。

1.2 術(shù)前檢查

所有患者均詳細(xì)詢問病史。術(shù)前常規(guī)檢查視力及矯正視力、屈光狀態(tài)、裂隙燈、眼底，斜視度數(shù)測量采用角膜映光法。重點(diǎn)注意眼球運(yùn)動(dòng)的檢查。9只眼眼球運(yùn)動(dòng)檢查時(shí)眼球在所有注視方向均明顯內(nèi)斜視，眼球外轉(zhuǎn)均不過中線，被動(dòng)牽拉試驗(yàn)感覺牽引阻力較大，牽拉試驗(yàn)陽性。B超檢查排除視網(wǎng)膜脫離等其他器質(zhì)性疾病。

1.3 手術(shù)方法

所有患者均在顯微鏡下行患眼Jensen直肌聯(lián)結(jié)術(shù)聯(lián)合超常量的內(nèi)直肌后徙術(shù)。在局麻+強(qiáng)化下給予2%利多卡因球結(jié)膜下浸潤麻醉。于鼻側(cè)角膜緣處行球結(jié)膜切口，勾出攣縮的內(nèi)直肌，充分分離肌間韌帶與節(jié)制韌帶。用6-0可吸收縫線做內(nèi)直肌止點(diǎn)后1 mm的雙套環(huán)縫合，然后于肌止端處斷腱;于顳上、顳下方球結(jié)膜行肌肉間的放射性切口，充分分離后用5-0白色絲線將外直肌上、下各1/2肌束分別與上直肌和下直肌顳側(cè)1/2肌束聯(lián)結(jié)，然后將內(nèi)直肌線縫于原止端，懸線6～8 mm，術(shù)中進(jìn)行角膜映光檢查，根據(jù)檢查結(jié)果調(diào)整內(nèi)直肌縫線松緊，使角膜映光處于－5°～－10°。術(shù)中見內(nèi)直肌均有不同程度的攣縮及纖維化〔3〕，外直肌菲薄無力，但上下直肌基本正常。6-0可吸收線間斷縫合結(jié)膜切口。術(shù)畢術(shù)眼涂抗生素眼膏并包扎術(shù)眼。對(duì)于雙眼均有固定性內(nèi)斜視的患者，應(yīng)先行視力較差眼手術(shù)，兩眼手術(shù)時(shí)間間隔3個(gè)月～半年。

1.4 術(shù)后效果觀察

觀察手術(shù)前后斜視度數(shù)、眼球感知運(yùn)動(dòng)及視力改善狀態(tài)，隨訪時(shí)間1～3年。

1.5 結(jié)果

本組老年固定性內(nèi)斜視患者6例(9只眼)術(shù)后次日眼位恢復(fù)正位者5眼，過矯－5°～－10°者3眼，欠矯+5°者1眼。1個(gè)月后，眼位正位者7眼，欠矯+5°～+10°者2眼。半年后，眼位正位者6眼，欠矯+5°～+15°者3眼。患者術(shù)后均隨訪1～3年，眼位正位者6眼，殘余性內(nèi)斜+5°～+15°者3眼;所有患者視功能及外觀眼位均較術(shù)前改善，眼球感知向各方向運(yùn)動(dòng)功能都有不同程度的改善，隨訪結(jié)果表明術(shù)后效果穩(wěn)定，無1例反復(fù)。

2 討論

老年固定性內(nèi)斜視的特點(diǎn)是發(fā)病初以外轉(zhuǎn)受限為主，隨著病情的進(jìn)展，眼球被固定在極度內(nèi)、下轉(zhuǎn)位，通常內(nèi)斜度數(shù)很大，多＞+45°，甚至有些患者僅于內(nèi)眥部見到角膜緣，常伴有高度近視，嚴(yán)重影響患者的視功能與外觀。有學(xué)者認(rèn)為其與固定性內(nèi)斜視、高度近視引起的調(diào)節(jié)與輻輳失調(diào)有關(guān)〔4〕。手術(shù)的意義在于改善視功能及眼位的同時(shí)，盡可能改善眼球的運(yùn)動(dòng)功能。極度內(nèi)轉(zhuǎn)的眼位，對(duì)眼球的視物功能造成了障礙，矯治術(shù)后，眼位得到改善，角膜充分暴露，可行下一步治療。由于老年固定性內(nèi)斜視患者眼位處于極度內(nèi)轉(zhuǎn)位，且患眼伴有眼外肌的纖維化，行常規(guī)的斜視手術(shù)效果不佳，本文采用患眼Jensen直肌聯(lián)結(jié)術(shù)聯(lián)合超常量的內(nèi)直肌后徙術(shù)治療取得了滿意的效果。

老年固定性內(nèi)斜視的手術(shù)治療方法較多，矯正的關(guān)鍵在于解除內(nèi)直肌痙攣的基礎(chǔ)上如何加強(qiáng)外直肌一側(cè)的張力。傳統(tǒng)的手術(shù)方式有：(1)內(nèi)直肌完全斷腱術(shù)。雖然內(nèi)直肌止端剪斷后眼球內(nèi)轉(zhuǎn)可明顯改善，但外直肌一側(cè)無相應(yīng)加強(qiáng)手段，導(dǎo)致術(shù)后眼球不能水平轉(zhuǎn)動(dòng)。(2)內(nèi)直肌斷腱聯(lián)合外直肌前徙術(shù)。手術(shù)方法簡單，適用于斜視度數(shù)較小、眼球運(yùn)動(dòng)限制較輕的固定性內(nèi)斜視，是經(jīng)典的術(shù)式。但老年固定性內(nèi)斜視限制較重且斜視度數(shù)較大，術(shù)后欠矯率高，遠(yuǎn)期效果差。(3)眶緣固定術(shù)。該術(shù)式縫線易撕脫或松懈，術(shù)后眼球內(nèi)外轉(zhuǎn)均明顯受限。(4)闊筋膜移植矯正術(shù)。由于外直肌菲薄無力，遠(yuǎn)期效果不穩(wěn)定，手術(shù)終將失敗。目前常在內(nèi)直肌斷腱后聯(lián)合外直肌外眥眶骨膜懸吊術(shù)，或行眶緣帶蒂骨膜固定術(shù)。但骨膜瓣制作困難，手術(shù)較復(fù)雜，尤其是老年患者不易耐受手術(shù)。而外直肌外眥眶骨膜懸吊術(shù)雖然操作簡單，手術(shù)容易，但遠(yuǎn)期效果有待評(píng)估。羅德芳等〔5〕對(duì)兩側(cè)內(nèi)斜＞+45°的患者行外直肌折疊眶外側(cè)壁固定術(shù)，術(shù)后隨訪2～4年無復(fù)發(fā)。而Murthy〔6〕對(duì)一個(gè)兩眼極度內(nèi)轉(zhuǎn)伴下轉(zhuǎn)的患者行外直肌折疊眶外側(cè)壁固定術(shù)，術(shù)后6個(gè)月，其中一眼又出現(xiàn)殘余性內(nèi)斜。

近年來，有人建議把上下直肌移位作為固定性內(nèi)斜視手術(shù)的選擇方案〔7〕。但病例報(bào)道較少見?？簳喳悺?〕提出改良的YoKoyama術(shù)治療高度近視眼限制性內(nèi)下斜視，在影響像學(xué)指導(dǎo)下，將外直肌上1/2及上直肌顳側(cè)1/2肌腹聯(lián)結(jié)聯(lián)合內(nèi)直肌后徙術(shù)，但此種手術(shù)方式是目前比較有效的手術(shù)方式。本文選擇的Jensen直肌聯(lián)結(jié)術(shù)聯(lián)合超常量的內(nèi)直肌后徙術(shù)治療老年固定性內(nèi)斜視，一次手術(shù)達(dá)到矯正眼位的目的，隨訪觀察獲得較好的手術(shù)效果。要點(diǎn)考慮有：(1)內(nèi)直肌后徙6～8 mm，不超過垂直于眼眶軸的功能赤道，該肌肉的功能作用仍存在，故不會(huì)引起眼球內(nèi)轉(zhuǎn)功能的明顯受限。(2)一次手術(shù)切斷3條以上直肌是導(dǎo)致斜視術(shù)后眼前段缺血的重要原因，后果嚴(yán)重;而Jensen直肌聯(lián)結(jié)術(shù)聯(lián)合超常量的內(nèi)直肌后徙術(shù)，雖然術(shù)中影響了4條肌肉，但外直肌并未離斷，且上、下直肌各有2條睫狀前動(dòng)脈，劈開分離1/3或1/2肌束一般不影響血供，術(shù)后一般不出現(xiàn)眼前段缺血，當(dāng)然術(shù)中也應(yīng)特別注意仔細(xì)分離，盡量避免損傷血管。(3)上、下直肌均為內(nèi)轉(zhuǎn)肌，直肌的聯(lián)結(jié)可減弱眼球內(nèi)轉(zhuǎn)，加強(qiáng)外轉(zhuǎn)功能，可矯正一定程度的內(nèi)斜，改善眼球的外轉(zhuǎn)功能。因此，該術(shù)式在減弱患眼內(nèi)轉(zhuǎn)功能的同時(shí)有效加強(qiáng)了外轉(zhuǎn)的功能，且該術(shù)式，四條直肌均附著于眼球壁，符合正常的解剖結(jié)構(gòu)。

總結(jié)該術(shù)式應(yīng)注意以下情況：(1)手術(shù)時(shí)應(yīng)充分分離肌間韌帶與節(jié)制韌帶。(2)超常量的內(nèi)直肌后徙術(shù)時(shí)，應(yīng)同時(shí)后徙鼻側(cè)攣縮的球結(jié)膜及眼球筋膜囊，將之縫合至內(nèi)直肌止端前1 mm處，可有效防止術(shù)后瘢痕收縮所致的眼位欠矯。(3)在行肌肉聯(lián)結(jié)時(shí)應(yīng)注意不可過緊，以免引起眼前節(jié)缺血;也不可過松，否則起不到矯正效果。此外，手術(shù)操作應(yīng)在顯微鏡下仔細(xì)進(jìn)行，術(shù)中盡量避開血管，以免損傷過重導(dǎo)致眼球缺血性壞死。(4)上、下直肌功能差者，不宜選擇此術(shù)式。

老年固定性內(nèi)斜視的臨床表現(xiàn)較為復(fù)雜，本文報(bào)道的手術(shù)方式有一定的局限性，應(yīng)根據(jù)斜視度數(shù)、眼球運(yùn)動(dòng)狀態(tài)以及解剖特點(diǎn)制定相應(yīng)的個(gè)體化手術(shù)方案。

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R77

A

〕 1005-9202(2012)22-5013-02;

10.3969/j.issn.1005-9202.2012.22.080

楊隆艷(1963-)，女，碩士生導(dǎo)師，副教授，副主任醫(yī)師，主要從事斜視與小兒眼病研究。

毛夢佳(1984-)，女，在讀碩士，主要從事斜視與小兒眼病研究。

〔2012-01-06收稿 2012-02-28修回〕

(編輯 袁左鳴)