羅鳳萍 許夢(mèng)雅 劉合玉 (鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院，河南 鄭州 450014)

吞咽障礙是腦卒中患者常見的重要并發(fā)癥之一，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，探討腦卒中后吞咽障礙的治療方法，對(duì)減少其并發(fā)癥、提高腦卒中病人的生活質(zhì)量有著重要意義。本文就我科進(jìn)行針刺配合綜合康復(fù)訓(xùn)練治療腦卒中后吞咽障礙的治療效果進(jìn)行臨床評(píng)價(jià)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 46例患者均符合1995年全國第四屆腦血管病會(huì)議制訂的診斷標(biāo)準(zhǔn)〔1〕，并經(jīng)頭顱CT或MRI確診。臨床主訴均有飲水嗆咳、進(jìn)食困難等吞咽障礙，發(fā)病后采用鼻胃管鼻飼。意識(shí)清楚，無嚴(yán)重認(rèn)知障礙，能理解執(zhí)行治療人員的基本指令，可配合檢查和治療，且病情穩(wěn)定，生命體征平穩(wěn)。腦梗死14例，腦出血10例，腦基底核及內(nèi)囊病變引起的假性球麻痹16例，腦干病變引起的真性球麻痹6例。排除由腦腫瘤、肌病、周圍神經(jīng)病及運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病等所致的吞咽障礙病人。將46例患者隨機(jī)分為針刺康復(fù)訓(xùn)練組 (治療組)和康復(fù)訓(xùn)練組 (對(duì)照組)，治療組23例，其中男14例，女9例;年齡 (52.7±3.5)歲，病程 (10.87±2.45)d;神經(jīng)功能缺失評(píng)分〔2〕為 (26.58±6.41)分。對(duì)照組23例，其中男15例，女 8例;年齡 (53.2±3.7)歲，病程 (11.24±2.75)d;神經(jīng)功能缺失評(píng)分為 (26.56±6.45)分。開始治療時(shí)間最短為10 d，最長(zhǎng)為4 w。治療組以針刺配合吞咽康復(fù)訓(xùn)練方法，對(duì)照組僅以吞咽康復(fù)訓(xùn)練方法。兩組年齡、性別、腦血管疾病類型、吞咽障礙程度及康復(fù)介入時(shí)間等無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異 (P＞0.05)，具有可比性。

1.2 治療方法

1.2.1 針刺治療方法 取翳風(fēng)、風(fēng)池、風(fēng)府、供血 (風(fēng)池穴直下1.5寸)、廉泉、側(cè)廉泉 (廉泉旁開0.5寸)、太沖、足三里、三陰交、豐隆。針刺方法：局部消毒后，翳風(fēng)穴針尖向鼻尖方向進(jìn)針1寸，針感向喉部傳導(dǎo);風(fēng)池穴針尖向同側(cè)喉結(jié)進(jìn)針1.5寸，使針感向喉部傳導(dǎo)，以咽喉麻脹為宜;風(fēng)府穴向喉結(jié)方向直刺1寸，手法同風(fēng)池穴;供血穴刺法同風(fēng)池穴;廉泉穴刺向舌根部1.5～2寸，大幅度提插;側(cè)廉泉穴刺法同廉泉穴;太沖、足三里、三陰交、豐隆穴進(jìn)針后以得氣為度。除廉泉、側(cè)廉泉穴不留針外;其他穴每次留針30 min，每天治療1次，10 d為1個(gè)療程，休息2～3 d。

1.2.2 吞咽康復(fù)訓(xùn)練方法 由康復(fù)師訓(xùn)練治療。咽部刺激與空吞咽：患者取座位或45°半仰臥位，用檸檬味冰棒輕輕刺激軟腭、舌根及咽后壁，然后做咳嗽及空吞咽動(dòng)作，共3～5次。舌運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練：即舌向前、左、右反復(fù)伸展，反復(fù)緊抵左右口角、上腭及上、下牙齦，伸舌不充分時(shí)，可用紗布裹住舌尖輕牽拉，然后用力縮舌，促進(jìn)舌的前后運(yùn)動(dòng)。屏氣、發(fā)聲訓(xùn)練：先囑患者屏氣張口發(fā)“a”音，再發(fā)“u”或“f”音，然后發(fā)“ba”音，一組音符連續(xù)訓(xùn)練3～5次，每次每個(gè)音符連續(xù)發(fā)音5～10個(gè)。咀嚼肌訓(xùn)練：做吸吮及張、閉口、鼓腮吐氣動(dòng)作，以鍛煉頰部肌肉和口輪匝肌。促進(jìn)吞咽反射訓(xùn)練：用手指上下摩擦甲狀軟骨至下頜下方的皮膚，引起下頜的上下運(yùn)動(dòng)和舌部前后運(yùn)動(dòng)，繼而引起吞咽動(dòng)作。攝食訓(xùn)練：進(jìn)食時(shí)取30°～45°仰臥位，頸部盡量前屈位，頭向健側(cè)傾斜，偏癱側(cè)肩部墊起，選用果凍樣食物，少量開始(3～5 ml)，患者完成一次吞咽后再進(jìn)食下一次，逐漸增加糊狀、半固體、固體食物。定時(shí)、定量，避免出現(xiàn)誤咽。每日1次，時(shí)間30～45 min，10 d為1個(gè)療程。

1.3 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 吞咽障礙的評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 采用洼田飲水試驗(yàn)作為吞咽障礙的評(píng)測(cè)標(biāo)準(zhǔn)〔2〕。在開始治療前進(jìn)行首次評(píng)定，療程后進(jìn)行末次評(píng)定，均由同一康復(fù)師評(píng)定。讓病人端坐，喝下30 ml溫開水，觀察所需時(shí)間及嗆咳情況，同時(shí)觀察不同食物吞咽情況。評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：1分：能順利1次并在5 s內(nèi)咽下，無嗆咳、停頓;2分：1次飲完，但超過5 s或分2次飲完，但無嗆咳、停頓;3分：能1次飲完，但有嗆咳;4分：要分2次飲完且有嗆咳;5分：有嗆咳，不能全部飲完。

1.3.2 療效標(biāo)準(zhǔn) 基本治愈：吞咽障礙消失，飲水試驗(yàn)達(dá)1～2分。明顯好轉(zhuǎn)：吞咽障礙明顯改善，基本能進(jìn)食，不需鼻飼，有嗆咳，飲水試驗(yàn)達(dá)3分。好轉(zhuǎn)：能部分進(jìn)食，需靜脈補(bǔ)充營養(yǎng)，飲水試驗(yàn)達(dá)4分。無效：不能經(jīng)口進(jìn)食，飲水試驗(yàn)5分。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS11.0軟件對(duì)兩組患者治療前后的飲水試驗(yàn)評(píng)分進(jìn)行配對(duì)t檢驗(yàn);率的比較采用χ2檢驗(yàn)。

2結(jié)果

2.1 兩組療效比較 經(jīng)過1～2個(gè)療程的治療后，兩組患者的吞咽功能均得到改善。治療組基本治愈10例 (43.48%)，明顯好轉(zhuǎn)7例 (30.43%)，好轉(zhuǎn)4例 (17.39%)，無效2例(8.70%)，總有效率91.30% 。對(duì)照組基本治愈5例

(21.74%)、明顯好轉(zhuǎn) 6例 (26.09%)、好轉(zhuǎn) 7例(30.43%)，無效5例 (21.74%)，總有效率78.26%，治療組療效優(yōu)于對(duì)照組 (P＜0.05)。

2.2 洼田飲水試驗(yàn)評(píng)分 觀察組治療前為 (5.23±0.49)分，治療后為 (1.83±0.35)分;對(duì)照組治療前為 (5.68±0.62)分，治療后為 (3.00±0.46)分，觀察組治療后的評(píng)分低于對(duì)照組 (P＜0.05)。

2.3 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較 治療組并發(fā)癥發(fā)生率為17.39%，其中吸入性肺炎2例 (8.70%)，脫水2例(8.70%)，無營養(yǎng)不良、腹瀉及死亡發(fā)生。對(duì)照組并發(fā)癥發(fā)生率為60.87% ，其中吸入性肺炎5例 (21.74%)，脫水4例(17.39%)，腹瀉2例(8.70%)營養(yǎng)不良3例(13.04%)例，無死亡發(fā)生。治療組并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組 (P＜0.01)。

3討論

腦卒中后吞咽障礙屬中醫(yī)學(xué)“中風(fēng)、喑靡、喉痹”范疇。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，吞咽困難則是瘀血與痰濁互結(jié)，經(jīng)絡(luò)受阻，清竅受蒙，舌咽失濡，本虛標(biāo)實(shí)的臨床表現(xiàn)。本病病變?cè)谀X，表現(xiàn)在口舌、咽喉。廉泉穴系陰維脈、任脈之會(huì)穴，治“舌根急縮，下食難”(《銅人》)風(fēng)府穴是足太陽、督脈和陽維脈之會(huì)穴，可疏解腦府之內(nèi)風(fēng)，治中風(fēng)舌緩， (《類經(jīng)圖翼》)，翳風(fēng)穴屬手少陽經(jīng)，風(fēng)池穴，供血穴屬足少陽經(jīng)，五穴針感均向咽喉部傳導(dǎo)，有去痰通絡(luò)、開竅利咽之功?，F(xiàn)代研究以風(fēng)府、風(fēng)池、翳風(fēng)、廉泉，供血五穴均位頸項(xiàng)部，針刺諸穴有利于改善椎基底動(dòng)脈的供血，減輕腦組織的損害，提高腦組織的代償能力，增加腦代謝營養(yǎng)，促進(jìn)神經(jīng)遞質(zhì)傳導(dǎo)功能，修復(fù)損傷腦組織。而針刺廉泉，側(cè)廉泉可以直接調(diào)整頦舌肌的伸曲、咽縮肌的吞咽功能和環(huán)甲肌的發(fā)音功能〔3〕。因此，本觀察采用頸項(xiàng)部相應(yīng)的俞穴進(jìn)行針刺，起到了醒腦開竅去痰、通舌絡(luò)利咽喉的功效?，F(xiàn)代康復(fù)醫(yī)學(xué)認(rèn)為，中樞神經(jīng)系統(tǒng)在結(jié)構(gòu)或功能上具有重組能力或可塑性〔4〕。對(duì)吞咽功能障礙患者在針刺的基礎(chǔ)上配合吞咽康復(fù)訓(xùn)練，是通過不斷地向中樞輸入刺激信息，提高神經(jīng)系統(tǒng)的興奮性，提高中樞神經(jīng)系統(tǒng)的可塑性和修復(fù)能力，形成新的傳導(dǎo)通路，同時(shí)防止咽部肌肉失用性萎縮，最大限度地恢復(fù)吞咽功能。但是這種中樞神經(jīng)功能重組不是自然發(fā)生的，而是接受刺激、反復(fù)訓(xùn)練與學(xué)習(xí)的結(jié)果〔5〕。

1 全國第四次腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議.腦卒中病人臨床神經(jīng)功能缺損程度評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)(1995)〔J〕.中華神經(jīng)科雜志，1996;29(6)：381-3.

2 大西幸子，孫啟良.攝食·吞咽障礙康復(fù)實(shí)用技術(shù)〔M〕.北京：中國醫(yī)藥科技出版社，2000：6.

3 高維濱，盛國濱，姚鳳珍，等.針刺治療真性延髓麻痹90例臨床觀察〔J〕. 中國針灸，2000;20(3)：149-50.

4 張 婧，王擁軍，張姍姍.卒中后吞咽困難的臨床檢查及康復(fù)方法的選擇〔J〕.中國康復(fù)理論與實(shí)踐，2004;10(10)：632-3.

5 Rocksmith ER，Reding MJ.New developments in stroke rehabilitation〔J〕.Curr Atheroscler Rep，2002;4(4)：277-384.