劉 波 李 野 劉景臣 (吉林大學(xué)第一臨床醫(yī)院脊柱外科，吉林 長春 130021)

胸椎后縱韌帶骨化(OPLL)是指因胸椎后縱韌帶發(fā)生骨化從而壓迫脊髓和(或)神經(jīng)根，產(chǎn)生肢體感覺和運(yùn)動(dòng)障礙及內(nèi)臟自主神經(jīng)功能紊亂。OPPL病情發(fā)展緩慢，患者發(fā)病年齡為40～59歲〔1〕，當(dāng)出現(xiàn)神經(jīng)癥狀時(shí)影像學(xué)表現(xiàn)往往顯示壓迫嚴(yán)重。OPLL保守治療無效，當(dāng)確診之后，應(yīng)當(dāng)手術(shù)治療。許多學(xué)者提出了各種手術(shù)入路及對(duì)OPPL具體分型，但是胸椎椎管減壓手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)高，術(shù)后恢復(fù)慢，而且癱瘓概率較大。所以病人是否能手術(shù)，術(shù)后恢復(fù)程度如何，這對(duì)脊柱外科醫(yī)生提出了一個(gè)挑戰(zhàn)。為了加強(qiáng)對(duì)該疾病的認(rèn)識(shí)，本文就胸椎OPLL(T-OPLL)的研究進(jìn)展進(jìn)行簡要綜述。

1 OPLL發(fā)病機(jī)制

T-OPLL總體發(fā)病率較低，但亞洲人發(fā)病率較高，尤其是日本，我國發(fā)病率同日本相近。Masamichi Tahara等〔2〕認(rèn)為 TOPLL是一個(gè)多因素共同引起的疾病，在日本的發(fā)病率為1.9% ～4.3%。Ohtsuka等〔3〕通過影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)T-OPLL的發(fā)病率為0.8%，而頸椎OPLL(C-OPLL)發(fā)病率為3.2%，且TOPLL病人往往同時(shí)合并有C-OPLL。T-OPLL發(fā)病機(jī)制并不十分清楚，目前認(rèn)為與年齡、性別、病史、發(fā)育畸形、基因等因素有關(guān)，發(fā)病高峰年齡為45～60歲。Kon等〔4〕認(rèn)為骨形成蛋白-2可以使后縱韌帶細(xì)胞的堿性磷酸酶活性升高，DNA合成增加，從而可以誘導(dǎo)后縱韌帶的細(xì)胞成骨，導(dǎo)致OPLL形成。Goto等〔5〕認(rèn)為胰島素生長因子也參與了OPLL發(fā)展過程。Masamichi Tahara等〔2〕認(rèn)為OPLL的存在和多樣性與核苷酸焦磷酸酶及瘦素受體基因無相關(guān)性，但是核苷酸焦磷酸酶的IVS20-11delT變異和瘦素受體基因的A861G變異與OPLL發(fā)生有關(guān)，與發(fā)生頻率無關(guān)。Shingo Maeda等〔6〕認(rèn)為6號(hào)染色體膠原蛋白酶A2位點(diǎn)的表達(dá)強(qiáng)弱構(gòu)成了OPLL的易感性。而且由于該基因表達(dá)有性別差異，所以男女患病率也不同，男女比為2∶1。

2 胸椎管狹窄伴OPLL的臨床表現(xiàn)及胸段脊髓的特點(diǎn)

胸椎管狹窄癥伴OPLL的臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣。因其病程、疾病嚴(yán)重程度、狹窄節(jié)段的平面，并存的頸椎、腰椎疾病而表現(xiàn)出多樣性?？杀憩F(xiàn)為:①最常見的是以胸背部疼痛癥狀為主訴，但因其沒有特異性，常常被忽視。②脊髓受壓的上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元損害，往往是下肢遠(yuǎn)端麻木，逐漸向上發(fā)展，伴有下肢無力、僵硬或脊髓源性間歇性跛行。嚴(yán)重者發(fā)生上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元性癱瘓。③以肋間神經(jīng)刺激性疼痛為主訴，并伴有胸腹部感覺異常，如束帶感等?？赡芤?yàn)椴∽兝奂袄唛g神經(jīng)根導(dǎo)致。④胸腰段椎管狹窄，則可能同時(shí)存在上、下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元性或神經(jīng)根性損害;甚至只表現(xiàn)為下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元損害。⑤可有括約肌功能的改變，大小便功能障礙。但是并不是每一個(gè)患者都會(huì)出現(xiàn)上述所有癥狀，而且常合并C-OPLL，所以需要結(jié)合相關(guān)檢查才能做出準(zhǔn)確的診斷。

脊髓的血供可以分為7級(jí)，一級(jí)為主動(dòng)脈，末級(jí)為髓內(nèi)毛細(xì)血管網(wǎng)。中間級(jí)包括節(jié)段動(dòng)脈、根動(dòng)脈及滋養(yǎng)動(dòng)脈、脊髓前、后縱行動(dòng)脈干、穿支和脊髓內(nèi)小動(dòng)脈及前毛細(xì)血管。脊髓的動(dòng)脈供應(yīng)來自椎動(dòng)脈、頸深動(dòng)脈、肋間動(dòng)脈、腰動(dòng)脈、髂腰動(dòng)脈和骶外側(cè)動(dòng)脈等，除椎動(dòng)脈發(fā)出脊髓前后動(dòng)脈外，其他動(dòng)脈尚分出許多根動(dòng)脈，尤其是大根動(dòng)脈在臨床上起重要作用。脊髓前動(dòng)脈沿脊髓前方下行，達(dá)胸段已經(jīng)顯著變細(xì)，至骶腰段口徑又變大，到達(dá)圓錐下端變細(xì)為終絲動(dòng)脈。較大的根動(dòng)脈多在C6、T9、L2節(jié)段，因此血供薄弱區(qū)主要在T4～L1水平，也是脊髓最容易缺血的部位，即脊髓血供的危險(xiǎn)區(qū)。Morio Matsumoto等〔1〕根據(jù)手術(shù)的患者統(tǒng)計(jì)OPLL發(fā)生的水平為:T1～T4為44.8%，T5～T8為40.3%，T9～T12為14.9%。由于胸段脊髓是整個(gè)脊髓的分水嶺，所以當(dāng)行胸椎前路或后路減壓手術(shù)時(shí)非常容易造成脊髓缺血性損傷。

胸椎椎管大致呈圓形，其矢狀徑除胸12外，其余為14～15 mm(X線平均為18 mm)。橫徑除胸1～3及胸11～12稍大外，胸4～10基本與矢狀徑相同，在整個(gè)椎管中也是最小的。根據(jù)郭世紱〔7〕的研究，頸段硬脊膜囊約占椎管的2.2/3，矢狀徑之比為1∶0.73。胸段硬脊膜囊約占椎管的2/3，兩者矢狀徑之比為1∶0.68，其中胸1 ～4 為1∶0.67，胸5 ～8 為1∶0.66，胸9 ～12為1∶0.69。腰段硬脊膜囊約占椎管的1.8/3。這說明來自矢狀面的壓迫，胸腰段緩沖余地大，而頸段最小。但是由于胸椎存在一個(gè)生理性后凸，后凸的角度大約為10°～40°，所以如果單純行后路椎板成形術(shù)或椎板切除術(shù)，胸段脊髓向后移動(dòng)的位移有限。

3 輔助檢查在診斷中的意義

隨著CT、MRI及介入造影的臨床應(yīng)用，對(duì)疾病的診斷做出了極大貢獻(xiàn)。X線平片不能診斷和定位，但是有一定參考價(jià)值，如椎間隙窄，生理曲度的變化以及是否有強(qiáng)直性脊柱炎等，還可以排除結(jié)核、腫瘤等疾病。CT和 MRI基本可以確診OPLL，但必須排除是否同時(shí)有C-OPLL、頸椎管狹窄及腰椎椎管狹窄等疾病，還可以排除胸椎硬膜囊鈣化等比較罕見的疾病，防止漏診、誤診，提高診斷率。

4 治療方式

由于OPLL壓迫造成脊髓受壓，保守治療是無效的，目前唯一有效的方式是手術(shù)治療。但是由于術(shù)后并發(fā)癥較多，且發(fā)生截癱的風(fēng)險(xiǎn)大，即使是對(duì)經(jīng)驗(yàn)豐富的脊柱外科醫(yī)生也是一個(gè)很大挑戰(zhàn)，所以目前仍無一致的手術(shù)方案。為了更好地加強(qiáng)對(duì)該疾病認(rèn)識(shí)，Sakou等〔8〕對(duì)OPLL進(jìn)行了分型，大致為5型:直線型、鳥嘴型、連續(xù)波浪型、連續(xù)柱狀型、混合型。也有學(xué)者為了方便，簡單地劃為:直線型和鳥嘴型。Morio Matsumoto〔1〕等對(duì)154名 T-OPLL患者統(tǒng)計(jì)表明:直線型為 5.2%，鳥嘴型為29.2%，連續(xù)波浪型為29.9%，連續(xù)柱狀型為16.9%，混合型為8.8%。目前為了治療T-OPLL，許多學(xué)者開始改良或創(chuàng)新各種手術(shù)入路。大致有以下幾種手術(shù)入路〔9〕:①后路椎板切除減壓術(shù)或椎板成形術(shù)。②前路胸膜外或經(jīng)胸膜入路前方減壓術(shù)。③后路減壓融合術(shù)。④前后路聯(lián)合減壓術(shù)。⑤后路環(huán)椎管減壓術(shù)。所有這些手術(shù)方式均可以根據(jù)術(shù)者對(duì)該疾病的理解行后路釘棒系統(tǒng)內(nèi)固定。雖然現(xiàn)在有很多手術(shù)入路解決OPLL，但是仍然不能取得滿意的術(shù)后效果，每一種手術(shù)入路都有其優(yōu)點(diǎn)和缺點(diǎn)。Yukihiro Matsuyama〔10〕等認(rèn)為后路椎板切除減壓術(shù)或椎板成形術(shù)可以用于OPLL合并有黃韌帶骨化(OLY)，手術(shù)操作相對(duì)簡單，但是如果單純行后路減壓，術(shù)后非常容易發(fā)生醫(yī)源性脊柱后凸，加重了脊髓的損害。Yukihiro Matsuyama等還認(rèn)為對(duì)于鳥嘴型 OPLL，前路減壓效果優(yōu)于后路減壓。Masashi Komagata等〔11〕認(rèn)為當(dāng)OPLL位于后凸頂點(diǎn)時(shí)，可以考慮前路前方減壓，但是如果廣泛的OPLL，前路手術(shù)將受到限制。還認(rèn)為Ohtsuka在1983年創(chuàng)造的后外側(cè)入路前方減壓對(duì)于OPLL位于后凸頂點(diǎn)處是一個(gè)比較好的手術(shù)方式，當(dāng)OPLL位于后凸頂點(diǎn)頭側(cè)或末梢時(shí)通過后方減壓也可以獲得比較好的效果。對(duì)于鳥嘴型OPLL，應(yīng)當(dāng)行前方前路減壓，因?yàn)榇罅课墨I(xiàn)報(bào)道后路減壓效果差。Takaaki Urakawa等〔12〕認(rèn)為前方切除骨化的后縱韌帶是非常危險(xiǎn)的，這是因?yàn)榍谐龝r(shí)非常容易發(fā)生神經(jīng)功能損害，因?yàn)楹罂v韌帶常同時(shí)合并有黃韌帶骨化，粘連較重，脊髓受壓明顯，常伴有髓內(nèi)水腫高信號(hào)。

Masahiko Takahata〔9〕等認(rèn)為從理論上講后路環(huán)椎管減壓術(shù)是一種比較有前途的手術(shù)方式，因?yàn)檫@種手術(shù)方式直接解除了脊髓壓迫，同時(shí)可以切除和OPLL同時(shí)存在的骨化黃韌帶，文獻(xiàn)也報(bào)道了該術(shù)式要比單純的后路椎板切除或椎板成形神經(jīng)功能恢復(fù)好。但是該手術(shù)方式對(duì)術(shù)者要求較高，也存在術(shù)后神經(jīng)功能惡化的危險(xiǎn)。同時(shí)認(rèn)為術(shù)中減壓的范圍主要取決于術(shù)前患者神經(jīng)功能的狀況，影像學(xué)表現(xiàn)，到底是切除骨化的后縱韌帶還是漂移，要根據(jù)患者OPLL類型和術(shù)中探查。如果是鳥嘴型的，而且脊髓受壓在CT、MRI表現(xiàn)為鋸齒樣時(shí)，要盡量去掉骨化后縱韌帶。作者認(rèn)為廣泛的椎板切除會(huì)引起繼發(fā)性胸椎后凸，所以當(dāng)超過3個(gè)階段時(shí)，建議行內(nèi)固定術(shù)，加強(qiáng)胸椎穩(wěn)定性。Tokuhashi等〔13〕也認(rèn)為如果后凸畸形超過23°時(shí)是不能行廣泛的后路椎板切除減壓的，使用內(nèi)固定器械不但可以恢復(fù)胸椎穩(wěn)定性，而且可以糾正患者的后凸畸形，這樣可以改變脊髓的曲線，減少脊髓的緊張度，繼而可以增加脊髓的血供。Matsuyama 等〔1，9，14，15〕認(rèn)為鳥嘴型 OPLL 行廣泛的椎板切除后，術(shù)后患者可能出現(xiàn)神經(jīng)功能惡化。Masashi Yamazaki等〔16〕報(bào)告了1例T-OPLL(T3～8)行椎板減壓后發(fā)生癱瘓的病例，二期行后路植骨融合內(nèi)固定術(shù)后患者功能逐漸恢復(fù)，10個(gè)月后逐漸開始自己行走。Masashi Yamazaki等〔16〕認(rèn)為脊柱繼發(fā)性后凸是造成神經(jīng)功能惡化的重要原因，內(nèi)固定可以有效防止后凸畸形。同時(shí)許多學(xué)者還認(rèn)為術(shù)中應(yīng)使用脊髓誘發(fā)電位、復(fù)合肌肉誘發(fā)電位及超聲波等技術(shù)輔助檢查，以檢測術(shù)中神經(jīng)功能改變情況。

5 并發(fā)癥

盡管目前手術(shù)方式很多，但是每一種手術(shù)方式都有優(yōu)點(diǎn)和缺點(diǎn)。T-OPLL的術(shù)后并發(fā)癥很多。Morio Matsumoto等〔1〕對(duì)154名T-OPLL患者統(tǒng)計(jì)表明術(shù)后脊髓功能惡化是最嚴(yán)重并發(fā)癥，為11.7%。最常見并發(fā)癥為硬脊膜破裂造成的腦脊液瘺，為22.1%。其他并發(fā)癥有:硬膜外血腫、呼吸系統(tǒng)疾病、聲音嘶啞;腸梗阻、食管瘺、腦膜炎、心肌梗死、腸炎少見。Fujimura等〔17，18〕認(rèn)為術(shù)后效果不好的原因是發(fā)病時(shí)間長、廣泛的OPLL合并有其他韌帶骨化。Morio Matsumoto等〔1〕認(rèn)為術(shù)后患者恢復(fù)是否良好與年齡、性別、術(shù)前發(fā)病時(shí)間、術(shù)前JOA評(píng)分、骨化類型、骨化前后直徑有關(guān)，還與胸椎后凸角度、MRI脊髓內(nèi)T2像信號(hào)強(qiáng)度、最后骨化水平、術(shù)式、是否聯(lián)合應(yīng)用內(nèi)固定及合并糖尿病等多種因素有關(guān)。

綜上，T-OPLL發(fā)生可能與年齡、性別、病史、發(fā)育畸形及基因等因素有關(guān)，近年來隨著醫(yī)療水平的發(fā)展及對(duì)該病的認(rèn)識(shí)，發(fā)病率有增高趨勢。由于T-OPLL的臨床表現(xiàn)復(fù)雜，漏診、誤診率高，而且手術(shù)并發(fā)癥危險(xiǎn)性大，所以確診后及時(shí)手術(shù)治療以避免神經(jīng)功能恢復(fù)困難甚至造成終身殘疾，前路或者后路前方減壓植骨融合內(nèi)固定術(shù)均可以解除壓迫。

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