程政平 南善姬 范 佳 李紅曄 吳 杰 (吉林大學(xué)第二醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，吉林 長(zhǎng)春 130041)

低鈉血癥是臨床上較常見(jiàn)的電解質(zhì)紊亂，在惡性腫瘤中也不少見(jiàn)，主要分布在肺癌、消化道腫瘤及顱內(nèi)腫瘤中，以小細(xì)胞肺癌最為多見(jiàn)。我科收治1例頑固性低鈉血癥患者，經(jīng)檢查后確診為小細(xì)胞肺癌。本文通過(guò)對(duì)該例患者的診治經(jīng)過(guò)進(jìn)行分析，尋找低鈉血癥的病因，以盡早發(fā)現(xiàn)惡性腫瘤，為患者爭(zhēng)取放療或化療的機(jī)會(huì)。

1 臨床資料

患者男性，58歲，因不思飲食1個(gè)月，加重伴頭昏沉、四肢無(wú)力15 d于2010年12月5日入院。既往“肺結(jié)核”病史30年。“闌尾炎術(shù)后”30年?！澳X梗死”病史5年?！案哐獕骸辈∈?年，最高血壓160/110 mmHg?！鞍d癇”病史5個(gè)月，平素口服卡馬西平。“低鈉血癥”3個(gè)月。吸煙史40余年，平均20支/d。入院查體:血壓150/80 mmHg，心律不規(guī)整，雙肺部可聞及散在濕啰音。意識(shí)清楚，言語(yǔ)流利，腦神經(jīng)檢查正常，右下肢輕癱試驗(yàn)陽(yáng)性，余神經(jīng)系統(tǒng)查體未見(jiàn)陽(yáng)性體征。頭部CT:右側(cè)基底節(jié)區(qū)及雙側(cè)放射冠見(jiàn)點(diǎn)狀低密度影。頭部MRI:兩側(cè)基底節(jié)區(qū)及放射冠區(qū)多發(fā)斑片狀、點(diǎn)狀長(zhǎng)T1長(zhǎng)T2信號(hào)，彌散成像左側(cè)放射冠區(qū)見(jiàn)斑片狀高信號(hào)影。腦干、小腦及腦室、腦池系統(tǒng)未見(jiàn)異常信號(hào)。心電圖:異位心律、不正常心電圖、心房纖顫、低電壓。全息動(dòng)態(tài)心電:陣發(fā)性心房纖顫，室內(nèi)差異性傳導(dǎo)。胸部正位片:右肺門(mén)增濃，右下肺見(jiàn)條索及片狀陰影，心影增大。胸腺CT:胸腺區(qū)未見(jiàn)異常密度影。胸部CT:兩肺紋理增多，肺含氣量多，兩肺內(nèi)可見(jiàn)斑片及索條影，氣管及主支氣管通暢，縱隔內(nèi)見(jiàn)增大淋巴結(jié)影，大者長(zhǎng)徑約為16 mm，兩肺門(mén)增大，兩肺門(mén)血管增粗，心臟周圍可見(jiàn)液體密度影，兩側(cè)胸腔可見(jiàn)液體密度影。心影增大。復(fù)查胸部CT(2010-12-23):兩肺紋理增多，肺含氣量多，兩肺內(nèi)可見(jiàn)條狀及片狀密度增高影，右肺下葉可見(jiàn)斑片狀鈣化影，氣管及主支氣管通暢，縱隔內(nèi)見(jiàn)增大淋巴結(jié)影，左側(cè)腋窩亦見(jiàn)增大淋巴結(jié)影。大者長(zhǎng)徑約為16 mm，右肺門(mén)增大，右肺中葉與下葉支氣管見(jiàn)可見(jiàn)結(jié)節(jié)狀軟組織密度影，長(zhǎng)徑約19 mm，CT值約40 HU，心臟周圍可見(jiàn)液體密度影，右側(cè)胸腔可見(jiàn)液體密度影。雙側(cè)胸膜走行不規(guī)整，局部突起。心影增大。腹部及泌尿系超聲:膽囊較飽滿，右腎囊腫。心臟彩超:左房稍大，二尖瓣輕度反流，左室舒張功能減退，心包積液。頸部血管超聲:左側(cè)椎動(dòng)脈發(fā)育纖細(xì)，左側(cè)頸部及鎖骨上方淋巴結(jié)腫大。淋巴結(jié)穿刺病理回報(bào):形態(tài)符合小細(xì)胞癌。化驗(yàn)回報(bào):血鈉124.6 mmol/L，血氯 91 mmol/L，血鉀 3.36 mmol/L，腦鈉肽(BNP)37 pg/ml，貧 血 三 項(xiàng):葉 酸 3.4 ng/ml，鐵 蛋 白414.5 ng/ml，維生素 B121 061 pg/ml，腫瘤標(biāo)志物、抗核抗體、血沉未見(jiàn)異常。臨床診斷為腦梗死、小細(xì)胞肺癌、肌無(wú)力綜合征、低鈉血癥、低鉀血癥、肺部感染、心律失常-心房纖顫、高血壓病3級(jí)(極高危險(xiǎn)組)、癲癇。治療上給予抗血小板聚集、改善循環(huán)、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、抗癲癇、抗感染、化痰及對(duì)癥治療?；颊哂?011年1月1日呼吸、心跳停止，臨床死亡。

2 討論

本病例患者為中年男性，因疲勞、不愿進(jìn)食等非特異癥狀入院。神經(jīng)系統(tǒng)查體右下肢輕癱試驗(yàn)陽(yáng)性，頭部MRI彌散成像左側(cè)放射冠區(qū)見(jiàn)斑片狀高信號(hào)影。入院診斷為腦梗死，給予抗血小板聚集、改善循環(huán)治療。入院后追問(wèn)病史，發(fā)現(xiàn)患者5個(gè)月前曾因“癲癇發(fā)作”就診，口服卡馬西平。之后患者頻繁出現(xiàn)惡心、嘔吐，就診多家醫(yī)院，化驗(yàn)發(fā)現(xiàn)“低鈉”，給予補(bǔ)鈉治療后癥狀明顯緩解。家屬查閱卡馬西平藥物說(shuō)明書(shū)，一直認(rèn)為與服用卡馬西平有關(guān)。但是，考慮到患者服用卡馬西平劑量小、時(shí)間短，低鈉血癥、疲勞、消化道癥狀不能完全用藥物不良反應(yīng)解釋，結(jié)合患者吸煙40余年，平均20支/d，需注意肺部腫瘤。經(jīng)胸部CT檢查發(fā)現(xiàn)縱隔內(nèi)增大淋巴結(jié)影，大者長(zhǎng)徑約為16 mm，兩肺門(mén)增大，兩肺門(mén)血管增粗，心臟周圍可見(jiàn)液體密度影，兩側(cè)胸腔可見(jiàn)液體密度影。左側(cè)腋窩亦見(jiàn)增大淋巴結(jié)影，大者長(zhǎng)徑約為16 mm。淋巴結(jié)穿刺病理回報(bào):形態(tài)符合小細(xì)胞癌?；颊唠m經(jīng)積極治療，仍于入院后25 d死亡。

分析原因，認(rèn)為與一些臨床醫(yī)生對(duì)小細(xì)胞肺癌神經(jīng)內(nèi)分泌改變、低鈉血癥認(rèn)識(shí)不足有關(guān)。小細(xì)胞肺癌占支氣管肺癌的15%〔1〕，因腫瘤細(xì)胞有神經(jīng)內(nèi)分泌功能，可以異位分泌促腎上腺皮質(zhì)激素(ACTH)、抗利尿激素(ADH)等激素，常引起尿鈉排除過(guò)多引起低鈉血癥。低鈉血癥的臨床表現(xiàn)主要以神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙為主，大部分低鈉血癥臨床表現(xiàn)輕微，但嚴(yán)重的低鈉血癥患者可以出現(xiàn)精神神經(jīng)癥狀，甚至死亡。常見(jiàn)的低鈉血癥原因有很多，如鈉攝入減少、出汗、胃腸道失液、腎臟疾病、心力衰竭、顱腦手術(shù)后、腎上腺皮質(zhì)功能減低、甲狀腺功能減低、ADH不適當(dāng)分泌綜合征等〔2〕。當(dāng)患者頻繁出現(xiàn)低鈉血癥，而且難以糾正時(shí)，應(yīng)當(dāng)仔細(xì)尋找原因，盡早發(fā)現(xiàn)小細(xì)胞肺癌合并低鈉血癥的患者，靈活運(yùn)用“限水、利尿、補(bǔ)鈉”等手段處理，積極治療原發(fā)病，改善預(yù)后。

1 Sher T，Dy GK，Adjei AA.Small cell lung cancer〔J〕.Mayo Clin Proc，2008;83(3):255，367.

2 王海燕.腎臟病學(xué)〔M〕.第2版.北京:人民衛(wèi)生出版社，1998:182.