李開良 王英超 張 平 劉興凱 王春麗 計洪波 王廣義

(吉林大學(xué)第一醫(yī)院肝膽胰外科，吉林 長春 130021)

膽道結(jié)石患者約占老年外科疾病的10.72%〔1〕。在以往的治療中，需要反復(fù)開刀手術(shù)，每一次手術(shù)都增加一次手術(shù)難度，給患者造成巨大的精神負(fù)擔(dān)。而且對于老年患者，由于大多合并其他疾病，常常無法再行較大手術(shù)。膽道鏡的推廣使用使術(shù)后結(jié)石殘留率明顯下降〔2〕，但是膽道殘留結(jié)石仍然時有發(fā)生。經(jīng)皮T管竇道膽道鏡探查取石是一種簡單易于操作的方法，隨著膽道鏡的改進(jìn)和膽道鏡碎石技術(shù)的發(fā)展，近年膽道鏡取石成功率可達(dá)95% 以上，而且無嚴(yán)重并發(fā)癥和死亡率，見效快，費用低，不需要麻醉和住院，門診即可施行，以最小的創(chuàng)傷解決了患者的痛苦〔3〕。我科從2003年5月至2010年5月對老年患者膽道術(shù)后殘留結(jié)石病例通過T管竇道應(yīng)用膽道鏡取石，取得良好效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 300例老年患者，男127例，女173例，男女比例為1∶1.3，年齡60～90〔平均(72.3±10.9)〕歲，合并高血壓53例，糖尿病51例;院內(nèi)手術(shù)248例，院外手術(shù)52例。所有病例術(shù)前常規(guī)通過T管造影，超聲或CT、MRI檢查證實膽道殘留結(jié)石，其中單純肝內(nèi)膽道殘留結(jié)石55例，單純肝外膽道殘留結(jié)石93例，肝內(nèi)外膽道都?xì)埩艚Y(jié)石192例。有15例存在肝葉萎縮，肝內(nèi)膽管擴(kuò)張。既往163例采用腹腔鏡膽囊切除，膽道探查T管引流;其余137例采取開腹膽道探查，其中35例經(jīng)過2次以上膽道探查，20例采用膽腸吻合，35例行左外葉切除。

1.2 方法

1.2.1 儀器設(shè)備 所用纖維膽道鏡為OlympusCHF-P20型，配有監(jiān)視系統(tǒng)，附件有取石網(wǎng)籃、活檢鉗、氣囊擴(kuò)張管、返沖管、導(dǎo)絲和德國Storz公司生產(chǎn)的液電碎石儀。

1.2.2 手術(shù)方法 所有病例常規(guī)通過T管造影，超聲及CT、MRI檢查證實膽道內(nèi)殘留結(jié)石或可疑殘留結(jié)石。行心電圖、凝血功能檢查后證實無明顯異常。準(zhǔn)備生理鹽水加熱至37℃以備膽道鏡探查時應(yīng)用。病人取仰臥位，常規(guī)消毒、鋪巾。拔出T管、貼防水膜。在T管竇道內(nèi)置入膽道鏡，探查膽道，先探查肝內(nèi)膽道，然后探查肝外膽道。再根據(jù)影像學(xué)檢查結(jié)果探查結(jié)石所在部位。如泥沙樣結(jié)石，可以通過水加壓沖出;如結(jié)石＜1 cm且無嵌頓，可以直接通過網(wǎng)籃取出;如果結(jié)石嵌頓或結(jié)石直徑＞1 cm，可以用液電碎石機(jī)把結(jié)石擊碎，再取出;如果取石時間較長，或結(jié)石較多，可以分次取出。插入與原T管直徑相符的導(dǎo)尿管，深度等于原T管深度。3 d后進(jìn)行第二次取石。

2 結(jié)果

300例患者中，219例(73%)一次取盡結(jié)石，81例(27%)經(jīng)過2次以上取石，其中1例，半年內(nèi)反復(fù)取石9次最后取盡結(jié)石。有15例存在肝左外葉萎縮，行肝左外葉切除。術(shù)后發(fā)生腹痛、腹瀉15例，惡心、嘔吐8例，均自行緩解。10例術(shù)后出現(xiàn)發(fā)熱，9例自行緩解，1例經(jīng)過抗生素治療緩解。膽道出血10例，9例觀察3 d自愈。1例出血較重，應(yīng)用去甲腎上腺素及注射用蛇毒血凝酶(立止血)治療，止血成功。

3 討論

肝膽管結(jié)石在我國是多發(fā)病，占膽石癥病例的15%～30%〔4〕，因為其發(fā)病率高、復(fù)發(fā)率高、再次手術(shù)率高，成為肝膽外科治療的一大難題〔5，6〕。傳統(tǒng)的開腹膽道探查，應(yīng)用膽道探子探查取石，殘余結(jié)石率高達(dá)30%以上〔7〕。現(xiàn)代外科由于膽道鏡結(jié)合液電碎石的聯(lián)合應(yīng)用膽道殘余結(jié)石率明顯下降，但是一旦殘留結(jié)石，再手術(shù)率也是居高不下。術(shù)后經(jīng)皮T管竇道膽道殘留結(jié)石取石是目前較為理想的非手術(shù)取石方法之一〔8〕，經(jīng)皮T管竇道膽道鏡探查取石是一種簡單易行的方法，可以最大限度地取出膽道內(nèi)殘留的結(jié)石，大大降低了再手術(shù)率，減少了病人的痛苦。

3.1 適應(yīng)證 所有膽道探查術(shù)后留置T管的患者，開腹膽道探查術(shù)后2個月，腹腔鏡膽道探查術(shù)后3個月，無嚴(yán)重凝血障礙者，均可采取經(jīng)皮T管竇道取石。

3.2 取石的技巧 (1)取石之前用防水膜黏貼在T管竇道周圍，防水膜要有接水袋。(2)拔出T管后，置入膽道鏡。膽道鏡需沿竇道順勢進(jìn)入，不可用力強(qiáng)進(jìn)，否則會傷鏡身。探查膽道，先上后下，先右后左;下端膽道有時角度過大，不易探查，一定要耐心尋找。網(wǎng)籃取石時，網(wǎng)籃前端要超過結(jié)石，網(wǎng)籃的前端要頂在膽道壁上，這樣網(wǎng)籃才能開得最大。在取石時動作不可過大，要慢慢左右晃動鏡身，前后拉動網(wǎng)籃，調(diào)整方向，將結(jié)石套入網(wǎng)中，收緊網(wǎng)籃，取出結(jié)石。探查膽道，如果都是泥沙樣結(jié)石可以加壓沖水，多數(shù)結(jié)石可以順?biāo)觯缃Y(jié)石＜1 cm且無嵌頓，可以直接通過網(wǎng)籃取出;如果膽管狹窄結(jié)石嵌頓或結(jié)石較大直徑＞1 cm，狹窄多見于肝內(nèi)膽管開口處，由于狹窄以上的膽管膽道鏡無法進(jìn)入，常導(dǎo)致結(jié)石殘留〔9〕，可以用液電碎石機(jī)把結(jié)石擊碎，再分塊取出，在結(jié)石未擊碎之前，不可用網(wǎng)籃直接套石取出，否則結(jié)石很容易把網(wǎng)籃卡在竇道內(nèi)，使網(wǎng)籃無法取出，常常增加患者痛苦，或者損害網(wǎng)籃。應(yīng)用液電碎石設(shè)備時，每一根電極都有使用壽命，所以一定要在最少次數(shù)擊碎結(jié)石，擊打結(jié)石時應(yīng)該擊打結(jié)石中心，電極要離開鏡頭5 mm左右，否則會傷鏡頭;電極盡量避免擊打膽道壁，擊打過程中可以造成膽道壁出血，影響視野。結(jié)石過多不要期望一次取出，可以先盡量擊碎結(jié)石，3～5 d后再取;取石時間不可過長，一般以沖水3 000 ml為標(biāo)準(zhǔn)。否則竇道會明顯水腫，不利于結(jié)石取出，傷害竇道;取石結(jié)束后插入與原T管直徑相同的導(dǎo)尿管，深度與原來T管深度相同。

3.3 術(shù)后注意事項 術(shù)后一般不需要應(yīng)用抗生素治療，觀察4 h后即可離院。少數(shù)患者會出現(xiàn)腹痛，腹瀉。主要是術(shù)中應(yīng)用生理鹽水溫度過低，引起小腸痙攣所致。本文的經(jīng)驗將生理鹽水加熱到37℃左右，這樣術(shù)后疼痛基本會避免。術(shù)后腹瀉主要是生理鹽水量太多，速度太快?？梢员M量減少注水量和速度。發(fā)熱主要因膽道內(nèi)合并有感染或者沖水壓力過高所致。這樣的患者留置導(dǎo)尿管后要在發(fā)熱消退后，應(yīng)用抗生素治療。膽道出血發(fā)生率較低，主要是在取石過程中暴力所致，也有部分患者是碎石設(shè)備所致。一般都可以自凝。少數(shù)患者如果出血量較大，可以應(yīng)用去甲腎上腺素8 mg加入100 ml冰鹽水沖洗后夾閉T管。觀察患者血常規(guī)變化。如果出血仍不止，可考慮行數(shù)字減影血管造影(DSA)。

每一次膽道鏡取石完畢，除非術(shù)前明確只有膽管結(jié)石、并且明確術(shù)中完全取凈結(jié)石以外，必須放置與竇道等長引流管引流。因為膽道鏡存在“視野盲區(qū)”，單憑依靠膽道鏡不能完全肯定結(jié)石已取凈，因此術(shù)后須行T管造影和B超檢查，確定是否仍有殘余結(jié)石，以便于再次取石。特別是老年人，身體一般狀況較差，一次取石時間不能太長;如果結(jié)石較多，一次取石往往無法取凈，需多次取石。

3.4 開腹適應(yīng)證 肝內(nèi)大量結(jié)石;患者反復(fù)發(fā)熱，肝葉萎縮，肝內(nèi)膽管明顯狹窄，無法取盡結(jié)石;懷疑膽管有癌變;采取開腹手術(shù)治療。肝內(nèi)大量結(jié)石患者需要反復(fù)多次取石，多數(shù)患者無法承受，而且無法取盡。合并肝葉萎縮，肝內(nèi)明顯狹窄需要行肝葉切除方可取盡結(jié)石，解除患者癥狀。肝內(nèi)膽管反復(fù)炎癥刺激可以引起癌變，這樣的患者需要手術(shù)治療。

綜上所述，本組資料表明經(jīng)皮T管膽道鏡取石對治療肝膽管殘余結(jié)石具有重要的作用，具有安全有效、創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、治愈率高的特點，是一種重要的輔助手段。

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