李柏文 鄒向明 李婧婷(吉林醫(yī)藥學院附屬醫(yī)院，吉林 吉林 3203)

隨著人口結(jié)構(gòu)漸趨老齡化，老年急性膽囊炎發(fā)病率也在逐年升高。由于老年患者各臟器功能減退，合并有其他系統(tǒng)的慢性疾病，病情復(fù)雜、進展快，故導致開腹手術(shù)風險大，手術(shù)并發(fā)癥和病死率亦高。而腹腔鏡膽囊切除術(shù)(LC)創(chuàng)傷小，恢復(fù)快，對老齡患者膽囊疾病的治療有重要意義〔1〕。大多數(shù)學者認為早期急性膽囊炎(即急性膽囊炎發(fā)作48 h以內(nèi))手術(shù)是安全的〔2，3〕。本文擬進一步探討腹腔鏡治療對老年急性膽囊炎患者的療效。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組急性膽囊炎患者138例，男79例，女57例，年齡65～84〔平均(73.5±7.9)〕歲。其中65～69歲93例(67.4%)，70～79歲38例(27.5%)，80～84歲7例(5.1%)。術(shù)前均有典型的急性膽囊炎表現(xiàn)，腹部壓痛、反跳痛，以右上腹部為著。腹痛持續(xù)24 h以內(nèi)47例，24～72 h 76例，3～7 d 13例。術(shù)前有彩超、腹部CT及膽道核磁明確診斷并除外膽總管結(jié)石。

1.2 并發(fā)癥 合并冠心病87例，高血壓79例，糖尿病31例，心律失常13例，老年性慢性支氣管炎7例，慢性肝病6例，腎功能不全3例，合并兩種以上疾病71例，前列腺肥大17例，腹部手術(shù)史13例(開腹闌尾切除術(shù)9例，卵巢及子宮手術(shù)4例)。

1.3 手術(shù)方法 均取頭高腳低位，采用氣管插管全麻，行三孔或四孔法LC，氣腹壓力控制在1.3～1.6 kPa(10～12 mmHg)。置入腹腔鏡后先探查腹腔，評估膽囊炎癥程度與周圍粘連情況，依據(jù)術(shù)中情況順行或順、逆結(jié)合切除膽囊，膽囊三角多采用鈍性分離法，首先處理膽囊后三角。膽囊管及膽囊動脈均雙重夾閉，膽囊床電凝止血。如膽囊水腫明顯、張力高，可先行穿刺術(shù)，吸出膽囊內(nèi)積液，依據(jù)術(shù)中情況決定是否放置引流管。

2 結(jié)果

治愈127例(92.1%)，其中膽囊穿孔4例，膽囊壁壞死11例，膽囊周圍積液7例。中轉(zhuǎn)開腹11例(7.9%)，其中6例因膽囊三角區(qū)粘連緊密、解剖不清，3例因膽囊頸部止血困難，膽囊十二指腸瘺2例。平均手術(shù)時間47.3 min，術(shù)中置腹腔引流管123例(89%);術(shù)中出血量10～60 ml，平均35 ml。術(shù)后發(fā)生肺部感染5例，心律失常6例，術(shù)后早期出現(xiàn)黃疸1例，經(jīng)內(nèi)鏡逆行膽管造影(ERCP)證實膽總管殘留結(jié)石后取結(jié)石，1例切口感染，術(shù)后膽漏1例(8～11 d停止膽漏而拔除引流管)，均痊愈出院。術(shù)后開始下床活動時間12～24 h，平均(18.0±5)h。住院時間5～8 d，平均6.5 d。

3 討論

3.1 LC優(yōu)點 老年人由于各重要器官生理性退化，且多伴有高血壓、冠心病和糖尿病等慢性疾病，急性膽囊炎時，對炎癥應(yīng)激反應(yīng)較遲鈍〔4〕，老年急性膽囊炎因病情進展快，容易導致膽囊化膿、壞疽、穿孔、中毒性休克、死亡〔5〕。對于老年急性膽囊炎患者應(yīng)選擇安全、有效、便捷、創(chuàng)傷小、時間短的手術(shù)方式，LC便成為了患者的首選。盡管LC的氣腹可對患者心肺功能造成影響，但LC較開腹創(chuàng)傷少，術(shù)后疼痛輕，恢復(fù)快，對老年急性膽囊炎患者應(yīng)爭取行LC。只要正確掌握手術(shù)時機，掌握手術(shù)技巧，治療老年急性膽囊炎行LC仍是安全可行的。

3.2 術(shù)前調(diào)整 老年急性膽囊炎患者行LC前應(yīng)仔細詢問病史，根據(jù)患者全身情況及超聲、CT等相關(guān)檢查結(jié)果，正確評估手術(shù)難度，以保證手術(shù)的成功率。對伴發(fā)疾病的處理是手術(shù)成功的基礎(chǔ)。高血壓患者術(shù)前血壓控制在155/100 mmHg以下，冠心病患者改善心肌功能，使心功能維持在Ⅱ級以上，糖尿病患者需將血糖在8 mmol/L左右，心律失常一般不影響手術(shù)進行，嚴重的心律失常需術(shù)前糾正。在手術(shù)即將開始前使用足量抗生素預(yù)防感染，使整個手術(shù)期間血液和組織維持有效的殺菌濃度能收到最佳的預(yù)防效果。術(shù)前作腸道準備，以防內(nèi)源性細菌感染〔6〕。

3.3 手術(shù)時機及指征 老年患者生理功能下降、抗病能力差，對炎癥反應(yīng)較遲鈍〔4〕，因此老年急性膽囊炎患者臨床癥狀、體征多較實際病理變化輕，病情進展快，容易導致膽囊化膿、壞疽、穿孔〔5〕。老年急性膽囊炎患者膽囊穿孔的可能性高達40% ～70%，且病死率高〔7〕。因此，對老年患者，除非有明顯禁忌證，否則一經(jīng)確診，應(yīng)盡早在24 h內(nèi)手術(shù)治療，以免延誤手術(shù)時機。對有合并者的患者，在作相應(yīng)對癥處理后，也應(yīng)盡量在48 h內(nèi)手術(shù)治療。一般認為急性膽囊炎在72 h以內(nèi)進行LC手術(shù)是安全的。因72 h以內(nèi)急性膽囊炎病理以炎性水腫為主，存在一定的解剖層次，術(shù)中易分離。超過72 h且患者炎性粘連致密，解剖層次不清，分離困難(其中6例因超過72 h術(shù)中粘連較重，無法分離故轉(zhuǎn)開腹，特別是其中有3例膽囊三角已呈冰凍樣改變)，故盡量在72 h內(nèi)行LC，但時間不是絕對的禁忌證，要依據(jù)情況綜合分析〔8〕。術(shù)前需要注意:(1)除外膽總管疾病及炎癥;(2)除外膽囊癌及內(nèi)瘺;(3)無嚴重并發(fā)癥，心、肺、肝、腦、腎功能可耐受手術(shù)。

3.4 LC體會 對氣腹壓力的控制:老年患者體質(zhì)弱，對氣腹耐受力差，制造氣腹時宜緩慢注氣(10～15 min為宜)，氣腹壓維持在12 mmHg左右，低氣腹壓力可降低氣道壓，減輕氣腹對循環(huán)系統(tǒng)的影響，減少心腦血管意外、心律失常發(fā)生。氣腹壓過高容易出現(xiàn)血壓升高，心率加快，老年人血管脆性增加，發(fā)生腦血管意外的風險很大。CO2氣體通過腹膜彌散作用，導致血中CO2升高，老年人易發(fā)生高碳酸血癥，引起心功能下降，甚至可引起冠狀動脈痙攣，嚴重者可誘發(fā)急性心肌梗死。

Calot三角區(qū)的處理:解剖Calot三角區(qū)是LC的關(guān)鍵，建議遵循傳統(tǒng)觀念:“寧傷膽囊，勿傷膽管”。術(shù)中分離膽囊管時，應(yīng)從膽囊頸部開始，充分顯露三角關(guān)系，Calot三角區(qū)解剖不清或粘連較重時，可試從膽囊后三角游離，避開肝總管和膽總管，避免強行分離膽囊管和膽囊動脈。提拉膽囊管時適度，過度用力易導致膽總管上提誤以為膽囊管而夾閉，以肝十二指腸韌帶右緣為標準。距其右緣0.3～0.5 cm夾閉膽管是安全的，膽囊管較粗者，采用階梯樣夾閉膽囊管。對結(jié)石嵌頓于膽囊管者可先切開膽囊及部分膽囊管，擠出結(jié)石后，再上鈦夾。如遇腹腔內(nèi)廣泛粘連、Calot三角區(qū)粘連嚴重、無法辨認三管，疑為膽囊癌，或發(fā)現(xiàn)膽瘺、膽管、胃腸損傷、出血難以控制時，應(yīng)及時中轉(zhuǎn)開腹。微創(chuàng)外科的概念并非只是單純追求小切口或少切口，而是減少術(shù)中副損傷及縮短手術(shù)時間，給予患者最小創(chuàng)傷的基礎(chǔ)上解決疾病。因麻醉及手術(shù)之間過長將導致內(nèi)環(huán)境紊亂極易出現(xiàn)多臟器衰竭等并發(fā)癥，因此，中轉(zhuǎn)開腹絕不是LC的失敗，而是更有效的治療疾病，這是避免手術(shù)并發(fā)癥的重要原則。

特殊情況的處理:嵌入式膽囊、膽囊壁肝總管粘連緊密、萎縮性膽囊炎者，可逆行切除膽囊或行膽囊大部切除術(shù)，殘留膽囊黏膜層燒灼后喪失分泌功能等同于完整切除膽囊。術(shù)中止血與引流:肝床止血，不宜過深，以免損傷右肝管。處理膽囊動脈出血時可先用膽囊反壓出血點，夾住出血動脈，電凝處理動脈遠端。引流為早發(fā)現(xiàn)出血和膽漏等并發(fā)癥提供重要依據(jù)，同時可以減少腹腔積液感染的機會，還能將炎性滲出液、滲血及時引出體外，防止感染，有利于患者早日康復(fù)〔9〕。

術(shù)后處理:術(shù)后常規(guī)予以吸氧、心肺功能監(jiān)護，積極處理老年患者原有疾病，盡早下床活動，減少血栓發(fā)生及盡快恢復(fù)胃腸功能，使患者盡早恢復(fù)到術(shù)前機能及狀態(tài)。

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