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        QRS波第一峰時限診斷寬QRS波心動過速395例

        2012-01-26 01:22:10李中健河南中醫(yī)學院第二附屬醫(yī)院心電圖室河南鄭州450002
        中國老年學雜志 2012年21期
        關鍵詞:室上性步法時限

        陳 騰 井 艷 李中健 (河南中醫(yī)學院第二附屬醫(yī)院心電圖室,河南 鄭州 450002)

        寬 QRS波心動過速指 QRS時間≥0.12 s,頻率 >100次/min的心動過速〔1〕。室性和室上性心動過速心電圖上都可表現(xiàn)為寬QRS波群,兩者電生理機制、診斷、治療不同,因此,對寬QRS波心動過速的鑒別診斷十分重要。依據(jù)體表12導聯(lián)心電圖鑒別寬QRS波心動過速是臨床常用方法,已開展的有Brugada四步法、Vereckei四步法及aVR四步法。2010年國外學者又提出通過心電圖Ⅱ導聯(lián)測量QRS波第一峰時限(RWPT)〔2〕(新方法)來鑒別寬QRS波心動過速。為了解新方法鑒別寬QRS波心動過速的價值,本研究對395份動態(tài)心電圖記錄的寬QRS波心動過速進行了回顧性分析,現(xiàn)將結果報告如下。

        1 資料與方法

        1.1 一般資料 選取我院2008年10月至2010年6月十二導聯(lián)同步動態(tài)心電圖記錄的395份寬QRS波心動過速進行分析,其中男235例,女性160例,年齡56~94歲,平均68歲。經(jīng)長程動態(tài)心電圖分析診斷室性心動過速365例,室上性心動過速30例。

        1.2 方法 金標準:采用北京康泰公司生產的十二導聯(lián)同步動態(tài)心電圖儀對寬QRS波心動過速進行人機對話,明確寬QRS波心動過速性質。(1)室性心動過速〔3〕:房室分離或寬QRS波心動過速時的QRS波形態(tài)與基礎心律時的室性早搏完全相同,診斷為室性心動過速。(2)室上性心動過速:①心動過速由異位的P波開始,房室比例1∶1;②寬QRS波心動過速時QRS波形態(tài)與基礎心律時束支阻滯形態(tài)完全相同。新方法:在心電圖Ⅱ導聯(lián)測量QRS波第一峰時限(RWPT,Ⅱ導聯(lián)的QRS波起點至第一峰轉折點之間的間期),RWPT≥50 ms,考慮為室性心動過速,RWPT<50 ms考慮為室上性心動過速。每份寬QRS波心動過速心電圖均由經(jīng)驗豐富的心電專業(yè)醫(yī)師采用金標準及測量心電圖Ⅱ導聯(lián)測量QRS波第一峰時限的方法閱圖并進行鑒別。

        1.3 結果 采用金標準診斷為室性及室上性心動過速分別為365例和30例,采用新方法診斷室性及室上性心動過速分別為299例和96例,準確性為83.29%,敏感性為81.92%,特異性為100%。

        2 討論

        寬QRS波心動過速是心電圖常見的一種表現(xiàn),可由冠心病、心肌病、心肌炎、電解質紊亂等不同原因引起,也可見于健康青年人〔4〕。按起源部位可分為:(1)室性心動過速(占約80%〔5〕);(2)室上性心動過速或房撲、房顫合并束支傳導阻滯、室內差異傳導、預激綜合征。雖然不同種類的寬QRS波心動過速心電圖表現(xiàn)相似,但由于其病因、發(fā)病機制不同,治療原則也不同,臨床上時有因寬QRS波心動過速誤診或治療不當而導致嚴重后果。因此,及時、準確鑒別診斷寬QRS波心動過速具有重要的意義。

        心腔內電生理檢查可以明確診斷寬QRS波心動過速的性質,但其費用和技術要求高,且為有創(chuàng)檢查,患者不易接受。而體表心電圖能對95%以上患者正確診斷,并且具有快速、簡便、無創(chuàng)、經(jīng)濟等優(yōu)點,已成為鑒別寬QRS波心動過速最重要的方法。多年來,國內外一些學者提出了不同的體表心電圖鑒別寬QRS波心動過速的方法。目前常用的Brugada四步法具有較高的敏感性和特異性,但步驟復雜,不宜被臨床醫(yī)生掌握〔6〕;Vereckei于2007、2008年先后提出了相對簡捷的Vereckei四步法〔7〕及僅應用aVR導聯(lián)診斷的aVR四步法。上述方法在實際臨床工作中運用起來較繁瑣,臨床醫(yī)生不易掌握,從而影響了寬QRS波心動過速的診斷。2010年Luis提出通過心電圖Ⅱ導聯(lián)測量QRS波第一峰時限來鑒別寬QRS波心動過速,定義為:RWPT≥50 ms,為室性心動過速;RWPT<50 ms,為室上性心動過速,其原理是:室上性激動經(jīng)希-浦系統(tǒng)傳導速度快,QRS第一峰時限短;而室性激動沿著心室肌傳導,速度相對慢,故QRS波第一峰時間延長。

        本研究采用測量心電圖Ⅱ導聯(lián)QRS波第一峰時限鑒別寬QRS波心動過速與同步十二導動態(tài)心電圖比較的方法,了解前者的應用價值。同步十二導動態(tài)心電圖24 h觀察心電圖情況,可看到寬QRS波心動過速的起始與終止,易于判斷房室關系,同時能與基礎心律的QRS波形態(tài)比較,因此可明確寬QRS波心動過速的性質,稱為“金標準”。本結果顯示新方法具有很好的準確率、敏感性和特異性。并且,新方法僅通過常規(guī)心電圖鑒別寬QRS波心動過速,較Brugada、Vereckei及aVR四步法簡單,不用復雜的QRS波判斷,不用辨認房室分離,即可簡便、快捷、準確診斷。

        當然,新方法診斷寬QRS波心動過速也存在一定的局限性,如無法達到百分之百的完全準確。通過使用新方法,筆者體會如下:(1)新方法對分支型室性心動過速、預激綜合征、心肌梗死患者不適用,可能會造成誤診;(2)QRS波起點和第一峰時間點的確定有時困難,此時,需仔細測量,排除影響因素;(3)當QRS波呈RS型時,新方法不易鑒別寬QRS波心動過速,此時,可結合臨床病史及其他方法明確診斷。

        為尊重國外學者首先提出的新方法〔2〕,文中QRS波第一峰時限仍采用RWPT的稱謂。但在實際心電圖分析中,當QRS波呈負向波或起始負向波時(如QS型),此術語欠妥,難于表達真實的QRS極性,給應用帶來了困惑。因此,考慮QRS波第一峰時限的英語譯文不是“R-wave peak time”,應為“first wave peak time of QRS”,當否,有待商榷。

        1 陳 新.黃宛臨床心電圖學〔M〕.第6版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2009:366.

        2 Pava LF,Perafán P,Badiel M,et al.R-wave peak time at DII:a new criterion for differentiating between wide complex QRS tachycardias〔J〕.Heart Rhythm,2010;7(7):927-8.

        3 張 澎,黃從新,黃德嘉.心電生理及心臟起搏??漆t(yī)師培訓教程〔M〕.北京:人民衛(wèi)生出版社,2007:83-4.

        4 孫鳳利.寬QRS波心動過速的診斷思路〔J〕.中國急救醫(yī)學,2008;28(10):955.

        5 郭繼鴻.心電圖學〔M〕.北京:人民衛(wèi)生出版社,2002:554-5.

        6 趙笑春,柳 茵,郭繼鴻,等.Vereckei及Brugada四步法鑒別寬QRS波心動過速〔J〕. 臨床心電學,2010;3(18):260-3.

        7 Vereckei A,Duray G,Szenasi G,et al.New algorithm using only lead avr for differential diagnosis of wide QRS complex tachycardia〔J〕.Heart Rhythm,2008;5(1):89-98.

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