陳 騰 井 艷 李中健 (河南中醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院心電圖室，河南 鄭州 450002)

寬 QRS波心動(dòng)過(guò)速指 QRS時(shí)間≥0.12 s，頻率 ＞100次/min的心動(dòng)過(guò)速〔1〕。室性和室上性心動(dòng)過(guò)速心電圖上都可表現(xiàn)為寬QRS波群，兩者電生理機(jī)制、診斷、治療不同，因此，對(duì)寬QRS波心動(dòng)過(guò)速的鑒別診斷十分重要。依據(jù)體表12導(dǎo)聯(lián)心電圖鑒別寬QRS波心動(dòng)過(guò)速是臨床常用方法，已開展的有Brugada四步法、Vereckei四步法及aVR四步法。2010年國(guó)外學(xué)者又提出通過(guò)心電圖Ⅱ?qū)?lián)測(cè)量QRS波第一峰時(shí)限(RWPT)〔2〕(新方法)來(lái)鑒別寬QRS波心動(dòng)過(guò)速。為了解新方法鑒別寬QRS波心動(dòng)過(guò)速的價(jià)值，本研究對(duì)395份動(dòng)態(tài)心電圖記錄的寬QRS波心動(dòng)過(guò)速進(jìn)行了回顧性分析，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2008年10月至2010年6月十二導(dǎo)聯(lián)同步動(dòng)態(tài)心電圖記錄的395份寬QRS波心動(dòng)過(guò)速進(jìn)行分析，其中男235例，女性160例，年齡56～94歲，平均68歲。經(jīng)長(zhǎng)程動(dòng)態(tài)心電圖分析診斷室性心動(dòng)過(guò)速365例，室上性心動(dòng)過(guò)速30例。

1.2 方法 金標(biāo)準(zhǔn)：采用北京康泰公司生產(chǎn)的十二導(dǎo)聯(lián)同步動(dòng)態(tài)心電圖儀對(duì)寬QRS波心動(dòng)過(guò)速進(jìn)行人機(jī)對(duì)話，明確寬QRS波心動(dòng)過(guò)速性質(zhì)。(1)室性心動(dòng)過(guò)速〔3〕：房室分離或?qū)扱RS波心動(dòng)過(guò)速時(shí)的QRS波形態(tài)與基礎(chǔ)心律時(shí)的室性早搏完全相同，診斷為室性心動(dòng)過(guò)速。(2)室上性心動(dòng)過(guò)速：①心動(dòng)過(guò)速由異位的P波開始，房室比例1∶1;②寬QRS波心動(dòng)過(guò)速時(shí)QRS波形態(tài)與基礎(chǔ)心律時(shí)束支阻滯形態(tài)完全相同。新方法：在心電圖Ⅱ?qū)?lián)測(cè)量QRS波第一峰時(shí)限(RWPT，Ⅱ?qū)?lián)的QRS波起點(diǎn)至第一峰轉(zhuǎn)折點(diǎn)之間的間期)，RWPT≥50 ms，考慮為室性心動(dòng)過(guò)速，RWPT＜50 ms考慮為室上性心動(dòng)過(guò)速。每份寬QRS波心動(dòng)過(guò)速心電圖均由經(jīng)驗(yàn)豐富的心電專業(yè)醫(yī)師采用金標(biāo)準(zhǔn)及測(cè)量心電圖Ⅱ?qū)?lián)測(cè)量QRS波第一峰時(shí)限的方法閱圖并進(jìn)行鑒別。

1.3 結(jié)果 采用金標(biāo)準(zhǔn)診斷為室性及室上性心動(dòng)過(guò)速分別為365例和30例，采用新方法診斷室性及室上性心動(dòng)過(guò)速分別為299例和96例，準(zhǔn)確性為83.29%，敏感性為81.92%，特異性為100%。

2 討論

寬QRS波心動(dòng)過(guò)速是心電圖常見的一種表現(xiàn)，可由冠心病、心肌病、心肌炎、電解質(zhì)紊亂等不同原因引起，也可見于健康青年人〔4〕。按起源部位可分為：(1)室性心動(dòng)過(guò)速(占約80%〔5〕);(2)室上性心動(dòng)過(guò)速或房撲、房顫合并束支傳導(dǎo)阻滯、室內(nèi)差異傳導(dǎo)、預(yù)激綜合征。雖然不同種類的寬QRS波心動(dòng)過(guò)速心電圖表現(xiàn)相似，但由于其病因、發(fā)病機(jī)制不同，治療原則也不同，臨床上時(shí)有因?qū)扱RS波心動(dòng)過(guò)速誤診或治療不當(dāng)而導(dǎo)致嚴(yán)重后果。因此，及時(shí)、準(zhǔn)確鑒別診斷寬QRS波心動(dòng)過(guò)速具有重要的意義。

心腔內(nèi)電生理檢查可以明確診斷寬QRS波心動(dòng)過(guò)速的性質(zhì)，但其費(fèi)用和技術(shù)要求高，且為有創(chuàng)檢查，患者不易接受。而體表心電圖能對(duì)95%以上患者正確診斷，并且具有快速、簡(jiǎn)便、無(wú)創(chuàng)、經(jīng)濟(jì)等優(yōu)點(diǎn)，已成為鑒別寬QRS波心動(dòng)過(guò)速最重要的方法。多年來(lái)，國(guó)內(nèi)外一些學(xué)者提出了不同的體表心電圖鑒別寬QRS波心動(dòng)過(guò)速的方法。目前常用的Brugada四步法具有較高的敏感性和特異性，但步驟復(fù)雜，不宜被臨床醫(yī)生掌握〔6〕;Vereckei于2007、2008年先后提出了相對(duì)簡(jiǎn)捷的Vereckei四步法〔7〕及僅應(yīng)用aVR導(dǎo)聯(lián)診斷的aVR四步法。上述方法在實(shí)際臨床工作中運(yùn)用起來(lái)較繁瑣，臨床醫(yī)生不易掌握，從而影響了寬QRS波心動(dòng)過(guò)速的診斷。2010年Luis提出通過(guò)心電圖Ⅱ?qū)?lián)測(cè)量QRS波第一峰時(shí)限來(lái)鑒別寬QRS波心動(dòng)過(guò)速，定義為：RWPT≥50 ms，為室性心動(dòng)過(guò)速;RWPT＜50 ms，為室上性心動(dòng)過(guò)速，其原理是：室上性激動(dòng)經(jīng)希-浦系統(tǒng)傳導(dǎo)速度快，QRS第一峰時(shí)限短;而室性激動(dòng)沿著心室肌傳導(dǎo)，速度相對(duì)慢，故QRS波第一峰時(shí)間延長(zhǎng)。

本研究采用測(cè)量心電圖Ⅱ?qū)?lián)QRS波第一峰時(shí)限鑒別寬QRS波心動(dòng)過(guò)速與同步十二導(dǎo)動(dòng)態(tài)心電圖比較的方法，了解前者的應(yīng)用價(jià)值。同步十二導(dǎo)動(dòng)態(tài)心電圖24 h觀察心電圖情況，可看到寬QRS波心動(dòng)過(guò)速的起始與終止，易于判斷房室關(guān)系，同時(shí)能與基礎(chǔ)心律的QRS波形態(tài)比較，因此可明確寬QRS波心動(dòng)過(guò)速的性質(zhì)，稱為“金標(biāo)準(zhǔn)”。本結(jié)果顯示新方法具有很好的準(zhǔn)確率、敏感性和特異性。并且，新方法僅通過(guò)常規(guī)心電圖鑒別寬QRS波心動(dòng)過(guò)速，較Brugada、Vereckei及aVR四步法簡(jiǎn)單，不用復(fù)雜的QRS波判斷，不用辨認(rèn)房室分離，即可簡(jiǎn)便、快捷、準(zhǔn)確診斷。

當(dāng)然，新方法診斷寬QRS波心動(dòng)過(guò)速也存在一定的局限性，如無(wú)法達(dá)到百分之百的完全準(zhǔn)確。通過(guò)使用新方法，筆者體會(huì)如下：(1)新方法對(duì)分支型室性心動(dòng)過(guò)速、預(yù)激綜合征、心肌梗死患者不適用，可能會(huì)造成誤診;(2)QRS波起點(diǎn)和第一峰時(shí)間點(diǎn)的確定有時(shí)困難，此時(shí)，需仔細(xì)測(cè)量，排除影響因素;(3)當(dāng)QRS波呈RS型時(shí)，新方法不易鑒別寬QRS波心動(dòng)過(guò)速，此時(shí)，可結(jié)合臨床病史及其他方法明確診斷。

為尊重國(guó)外學(xué)者首先提出的新方法〔2〕，文中QRS波第一峰時(shí)限仍采用RWPT的稱謂。但在實(shí)際心電圖分析中，當(dāng)QRS波呈負(fù)向波或起始負(fù)向波時(shí)(如QS型)，此術(shù)語(yǔ)欠妥，難于表達(dá)真實(shí)的QRS極性，給應(yīng)用帶來(lái)了困惑。因此，考慮QRS波第一峰時(shí)限的英語(yǔ)譯文不是“R-wave peak time”，應(yīng)為“first wave peak time of QRS”，當(dāng)否，有待商榷。

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