李云華

衡南縣中醫(yī)院，湖南衡陽 421101

近年來,婦科微創(chuàng)手術(shù)觀念和婦科內(nèi)鏡技術(shù)在不斷的普及與提高，正改變著傳統(tǒng)婦科疾病的診斷和治療格局,宮腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)的方式即將成為一種趨勢，手術(shù)療效備受世人關(guān)注[1]。該院2009年1月—2011年12月采用宮腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)治療婦科疾病患者90例，取得較好療效，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

該院收治的90例患者中,年齡最小23,最大55歲，平均年齡46歲，孕次0～4次?；颊吲R床癥狀表現(xiàn)為月經(jīng)過多31例,習(xí)慣性流產(chǎn)13例,不規(guī)則陰道流血17例,伴有不孕癥53例。多發(fā)性子宮肌瘤28例，合并貧血28例,其中輕度貧血18例,中度貧血10例。

1.2 手術(shù)方法及操作步驟

1.2.1 設(shè)備材料 采用日本Olympus公司全套液性系統(tǒng)宮腔鏡及集CO2氣腹機、腹腔鏡和攝像監(jiān)測等為一體的腹腔鏡設(shè)備。采用CO2氣腹，氣腹壓力為14mmHg(1mmHg=0.133kPa),膨?qū)m壓力為80～150mmHg。膨?qū)m介質(zhì)采用5%葡萄糖液。

1.2.2 手術(shù)術(shù)式及操作方法 麻醉視患者情況采用硬膜外麻及全麻，患者手術(shù)時密切監(jiān)控儀器及生命體征，并注意擴宮及膨?qū)m時心腦綜合征的發(fā)生，以便隨時處理?；颊卟捎猛胃哳^低截石位，于臍輪下切10mm切口，穿刺氣腹針建立CO2氣腹，并插入套管和腹腔鏡，探查盆腔內(nèi)子宮及輸卵管、卵巢狀況。視患者情況確定術(shù)式及具體手術(shù)方案。①對輸卵管積水患者，以輸卵管周圍粘連先行分離以恢復(fù)輸卵管正常解剖形態(tài)，然后采用單擊電凝切開患側(cè)輸卵管傘部盲端最薄處，切除部分遠(yuǎn)端組織可見到正常紅潤黏膜組織為止再行傘端造口術(shù)。②漿膜下帶蒂肌瘤將肌瘤蒂部予線圈套扎，鏡下切除后以電凝止血；而對于漿膜下無蒂子宮肌瘤及位于肌壁間子宮肌瘤將催產(chǎn)素10～20IU注入子宮肌層，子宮肌層予電鉤切開至肌瘤，包膜內(nèi)予抓鉗將瘤核剝離后予以縫合。③卵巢囊腫患者囊腫包膜以電凝切開，鉗夾切口邊緣將囊腫剝除后，創(chuàng)面再以電凝止血即可。

腹腔鏡監(jiān)護下宮腔鏡手術(shù)根據(jù)需要,將宮腔鏡插入宮腔和宮頸管察看，視患者情況采用對應(yīng)手術(shù)方式：①子宮內(nèi)膜切除：于子宮前后側(cè)壁、宮底、宮角及宮頸口處垂直切割至淺肌層1～2 mm，切除后將切除下的組織清理，并采用滾球電極熨燙創(chuàng)面止血。②子宮內(nèi)膜息肉切除：于息肉蒂部予電極切割，為減少復(fù)發(fā),切割深度須達肌層。③子宮縱隔切除：在腹腔鏡的監(jiān)護下，采用環(huán)狀電極切割縱隔至基底部見宮角,予電極將縱隔切開，并和周圍內(nèi)膜相平，于宮內(nèi)置入節(jié)育器。

2 結(jié)果

90例婦科疾病患者經(jīng)宮腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)治療，對于術(shù)中手術(shù)時間及術(shù)后、術(shù)中出血量、術(shù)后肛門排氣、術(shù)后住院天數(shù)及術(shù)后發(fā)病率情況進行分析，見表1。

表1 90例婦科疾病患者宮腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)治療手術(shù)情況（±s）

表1 90例婦科疾病患者宮腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)治療手術(shù)情況（±s）

項目 例數(shù)（n）出血量(mL)手術(shù)時間(min)肛門排氣時間(h)住院天數(shù)(d)發(fā)病率(%)子宮肌瘤子宮縱隔伴肌瘤內(nèi)膜息肉伴輸卵管積水宮腔粘連伴卵巢囊腫28 12 27 23 160.0±38.0 123.0±40.0 78.0±17.0 0.0±0.0 68.0±19.0 0.0±0.0 103.0±12.0 85.0±11.0 86.0±16.0 0.0±0.0 88.0±11.0 0.0±0.0 1.5±0.3 1.4±0.6 1.3±0.3 0.0±0.0 1.4±0.5 0.0±0.0 5.0±0.5 6.0±0.5 5.0±0.5 0.0±0.0 6.0±0.5 0.0±0.0 000 0

所有患者均在宮腹腔鏡下順利完成手術(shù)，患者出院后通過門診復(fù)診隨訪3～24個月，其中有83位患者定期來院復(fù)查,隨診率達到92.2%。隨訪患者中有21例患者的月經(jīng)恢復(fù)正常,有10例月經(jīng)量較前顯著減少,周期恢復(fù)正常;陰道流血者中有17例患者癥狀得到顯著改善。在不孕癥和習(xí)慣性流產(chǎn)患者中,術(shù)后已妊娠51例,其中足月分娩者有38例,未發(fā)現(xiàn)與聯(lián)合手術(shù)有關(guān)的并發(fā)癥發(fā)生。

3 討論

宮腔鏡及腹腔鏡手術(shù)作為內(nèi)窺鏡手術(shù)的代表，將傳統(tǒng)的開腹手術(shù)引領(lǐng)向“微創(chuàng)”方向發(fā)展，已成為一種趨勢。微創(chuàng)手術(shù)具有切口小、損傷小、出血少，安全性高，術(shù)后恢復(fù)快,住院時間短等優(yōu)點[2]。由于一些婦科疾病病因比較復(fù)雜,并且癥狀和體征表現(xiàn)不明顯，很難明確診斷。單純用宮腔鏡或腹腔鏡檢查或治療盆腔和宮腔內(nèi)均有病變的患者效果并不滿意，而宮腹腔鏡聯(lián)合應(yīng)用可對患者同時進行盆腔及宮腔的診斷及治療[3-4]。其聯(lián)合應(yīng)用顯著地拓寬了兩鏡單獨操作的適應(yīng)證，同時也擴大了宮腔鏡手術(shù)的范圍，更便于對嚴(yán)重的宮腔粘連分離、多發(fā)或體積較大的黏膜下子宮肌瘤切除、困難的宮腔異物取出等。上述疾病若單獨應(yīng)用宮腔鏡技術(shù)會因為宮腔 大的手術(shù)風(fēng)險。曾有研究報導(dǎo)，宮腔鏡單獨進行宮腔粘連手術(shù)及切除子宮肌瘤時發(fā)生了穿孔[5]。而在腹腔鏡的監(jiān)測下則可規(guī)避一些手術(shù)風(fēng)險，減少手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生，防止手術(shù)意外，充分利用兩者的優(yōu)勢達到治療最佳效果。本組90例婦科疾病患者實施宮腹腔鏡聯(lián)合診治均獲得明確診斷和治療。結(jié)果表明,宮腹腔鏡聯(lián)合使用不僅可以明確診斷出患者不孕的病因,還可以對輸卵管通暢程度、盆腔粘連、輸卵管造口等做相應(yīng)的檢查及治療,同時可以處理如子宮內(nèi)膜息肉、黏膜下子宮肌瘤、多囊卵巢等宮腔內(nèi)病變,達到同步診治。腹腔鏡可探查盆腔有無子宮、輸卵管畸形及盆腔慢性炎癥、盆腔粘連、多囊卵巢等,宮腔鏡可檢查宮腔形態(tài),有無宮內(nèi)病灶,并行雙側(cè)輸卵管插管通液術(shù)。

綜上所述,宮腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)是在一次麻醉下同時進行宮腔和腹腔兩種以上疾病診治的內(nèi)鏡手術(shù)方式，在女性不孕癥和習(xí)慣性流產(chǎn)患者的診治中發(fā)揮著重要的作用[6]。聯(lián)合運用宮腹腔鏡可以融檢查、診斷、手術(shù)于一體,使檢查和手術(shù)同步進行,一次性地治愈宮腔和盆腔內(nèi)疾病。只要能掌握好適應(yīng)癥,術(shù)前進行嚴(yán)格的檢查,做好并發(fā)癥的防治,手術(shù)醫(yī)師有熟練的操作技術(shù),宮腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)診治婦科疾病療效顯著,值得臨床推廣。

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[3]孫溧鴻.宮腔鏡下輸卵管插管通液術(shù)在不孕癥診治中的應(yīng)用[J].中國現(xiàn)代醫(yī)藥雜志,2007,9(11):24.

[4]段華,夏恩蘭,王嵐,等.宮腔鏡與腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)235例臨床分析[J].中華婦產(chǎn)科雜志,2002,37(6):342-345.

[5]喇端端,吳步初,沈立翡,等.宮腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)診治不孕癥150例分析[J].腹腔鏡外科雜志,2006,11(1):3-5.

[6]胡春艷,洪順家,王文軍,等.宮腔鏡聯(lián)合腹腔鏡診治女性不孕癥100例臨床分析[J].中國婦幼保健,2011，26(9)：1411-1413.