冷 靜

山東省淄博市廣電醫(yī)院內(nèi)一科，山東淄博 255000

病毒性心肌炎(ViralMyocarditis，VMS)是由多種病毒感染直接侵犯心肌或通過(guò)免疫反應(yīng)造成心肌細(xì)胞的損傷 （以心肌細(xì)胞炎性浸潤(rùn)、心肌纖維溶解、變性、壞死或間質(zhì)水腫為特征），急性病毒性心肌炎病變特征是以心肌炎性局部或彌漫性病變?yōu)橹鞯囊活惣毙孕募⊙装Y性疾病。目前發(fā)病率具有增高趨勢(shì)，大部分輕型患者預(yù)后良好，但少數(shù)暴發(fā)型及重型患者可出現(xiàn)急性期后病情嚴(yán)重而可發(fā)生心力衰竭、心源性休克甚至猝死；慢性期易并發(fā)頑固性心律失常（心動(dòng)過(guò)速或房室傳導(dǎo)阻滯）、持續(xù)性心腔擴(kuò)大致擴(kuò)張型心肌病甚至心力衰竭等[1]而預(yù)后不良，為臨床常見(jiàn)的心血管疾病。故積極有效的治療對(duì)該病至關(guān)重要，臨床常用對(duì)癥支持治療，但療效差。目前臨床仍缺乏特異而有效的治療手段[2]。究其原因與患者機(jī)體抵抗力低有相關(guān)性。近年研究發(fā)現(xiàn)黃芪對(duì)提高機(jī)體免疫力、改善心功可能有益，左卡尼汀可調(diào)節(jié)該病所致的脂類代謝紊亂，平衡心肌細(xì)胞能量代謝障礙，防止自由基堆積，改善心肌損害，促進(jìn)再灌注時(shí)心動(dòng)功能恢復(fù)。該研究選取該院2008年6月—2011年12月內(nèi)科收治的100例急性病毒性心肌炎患者給予分組治療，觀察組50例取得滿意療效，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

該科收治的100例符合診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]的急性心肌炎患者為研究對(duì)象，隨機(jī)分為2組，觀察組50例，其中，男26例，女24例，年齡 15～46歲，平均(25.6±5.8)歲，輕、中型39例，重型 l1例。對(duì)照組 50例，男 27例，女 23例，年齡 16～48歲，平均(26.2±6.1)歲，輕、中型41例，重型9例。兩組患者發(fā)病前均有明確的病毒感染史，其中主要包括呼吸道感染及腸道感染。兩組均排除合并腦、肝、腎及造血系統(tǒng)等嚴(yán)重疾病以及妊娠或哺乳期婦女患者。并排除冠心病、高血壓病、風(fēng)濕性心瓣膜病、心肌病、甲亢、藥物影響及心肌營(yíng)養(yǎng)代謝性疾病等引起的心肌損害者。

1.2 治療方法

所有患者均采用常規(guī)治療，包括臥床休息，抗病毒、抗感染、能量合劑，進(jìn)食易消化和富含維生素和蛋白質(zhì)的飲食，避免情緒激動(dòng)，根據(jù)情況給予吸氧及配合必要的對(duì)癥支持治療，如控制心律失常等及三磷酸腺苷、輔酶A、維生素C、輔酶Q10等營(yíng)養(yǎng)心肌及心肌代謝的藥物。觀察組在此基礎(chǔ)上加用黃芪注射液50mL/d、左卡尼汀 2～3g入 5%～10%GS100～250mL，ivdrip1 次/d，兩組均為4周1個(gè)療程。觀察患者癥狀(胸悶、胸痛、心悸、乏力)、輔助檢查（心電圖、胸片及心臟超聲所示的心臟大小及心功能改變）、實(shí)驗(yàn)室檢查（心肌酶學(xué)指標(biāo)、肌鈣蛋白）結(jié)果，并評(píng)價(jià)其療效。

1.3 觀察指標(biāo)

治療前后相關(guān)臨床癥狀；實(shí)驗(yàn)室檢查及輔助檢查相關(guān)指標(biāo)。

1.4 療效評(píng)價(jià)

臨床治愈：臨床癥狀及體征消失，輔助檢查正常（心功能恢復(fù)正?；蚋纳?級(jí)，心胸比達(dá)50%）；實(shí)驗(yàn)室檢查正常；好轉(zhuǎn)：臨床癥狀及體征基本得到控制，輔助檢查好轉(zhuǎn)（心功能改善1級(jí)，心胸比仍>50%）；無(wú)效：臨床癥狀和體征，輔助檢查及實(shí)驗(yàn)室檢查無(wú)明顯改善，未達(dá)到好轉(zhuǎn)標(biāo)準(zhǔn)。總有效率=臨床治愈率+好轉(zhuǎn)率。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法

所有數(shù)據(jù)用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPASS16.0處理,計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療后臨床療效

觀察組總有效率94%明顯優(yōu)于對(duì)照組總有效率80%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。 見(jiàn)表1。

表1 兩組治療后臨床療效比較[n（%）]

2.2 兩組治療前后輔助檢查指標(biāo)變化

兩組治療后 LDH、AST、CK-MB及cTnI均較治療前水平下降，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。觀察組與對(duì)照組相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。表明觀察組療效優(yōu)于對(duì)照組。見(jiàn)表2。

表2 兩組治療前后LDH、AST、CK-MB及cTnI變化情況比較(±s)

表2 兩組治療前后LDH、AST、CK-MB及cTnI變化情況比較(±s)

注：c表示與治療前相比P<0.05，d表示與對(duì)照組相比P<0.05。

組別 例數(shù) 時(shí)間LDH（U/L）AST（U/L）CK-MB（U/L） CTnI(μg/L)觀察組50對(duì)照組50治療前治療后治療前治療后178.98±28.96 110.56±28.34cd 179.12±29.02 129.23±28.74c 60.03±9.79 37.98±9.96cd 60.04±10.05 50.12±9.98c 51.97±10.08 16.98±7.54cd 51.87±10.65 26.06±7.76c 0.95±0.19 0.14±0.08cd 0.94±0.18 0.36±0.12c

3 討論

目前對(duì)病毒性心肌炎的發(fā)病機(jī)制的研究仍不完全清楚，對(duì)病毒感染引起的心肌炎癥的直接作用及由此誘導(dǎo)的細(xì)胞及體液免疫反應(yīng)異常致?lián)p傷心肌、自由基氧化損傷作用等方面機(jī)制較明確[4]。進(jìn)一步研究證實(shí)后者釋放自由基在心肌損害中起主導(dǎo)作用，主要表現(xiàn)在心肌能量代謝方面。在急性期，病毒侵入心肌在其細(xì)胞內(nèi)復(fù)制致發(fā)生代謝紊亂及營(yíng)養(yǎng)障礙，最終因直接損害心肌細(xì)胞導(dǎo)致其變性、壞死和溶解[5]。上述表明，此過(guò)程涉及心肌能量代謝障礙、免疫復(fù)合物損傷、大量氧自由基及脂質(zhì)過(guò)氧化異常致心肌損傷。因此，治療原則為在抗病毒、改善心肌能量代謝及其他對(duì)癥支持治療基礎(chǔ)上，給予氧自由基清除劑改善脂質(zhì)代謝及細(xì)胞內(nèi)鈣超載、改善心功能，進(jìn)行免疫調(diào)節(jié)?？傊_(dá)到改善心肌、保護(hù)心功能目的。而左卡尼汀可促進(jìn)脂類代謝，參與心肌脂肪代謝過(guò)程，且是氧自由基清除劑，在緩解氧化應(yīng)激，減少脂質(zhì)過(guò)氧化中均具有明顯的保護(hù)作用。它改善心肌能量代謝加速正常心肌脂肪酸的β-氧化，為心肌ATP提供來(lái)源，增強(qiáng)心肌收縮力，降低心肌耗氧。主要通過(guò)捕捉自由基防止鐵螯和物形成，促進(jìn)失去?；哪ち柞ブ仵；谏锬さ募皶r(shí)修復(fù)，起到抗氧化屏障的作用[6]。而黃芪用于病毒性心肌炎的機(jī)制如下[7-9]：抗病毒作用：刺激干擾素，抑制病毒復(fù)制而減輕心肌炎性及病理改變；免疫調(diào)節(jié)作用：清除氧自由基、降低過(guò)氧化脂質(zhì)產(chǎn)生、穩(wěn)定細(xì)胞膜（主要通過(guò)激活Fas/FasL路徑介導(dǎo)，清除生成的免疫復(fù)合物），提高T細(xì)胞殺傷作用抑制病毒復(fù)制，調(diào)節(jié)細(xì)胞因子平衡恢復(fù)正常的免疫功能；抗氧自由基作用：調(diào)節(jié)超氧化物歧化酶及鈉鉀-ATP酶的平衡，逆轉(zhuǎn)細(xì)胞內(nèi)鈣超載?？傊?，通過(guò)抗炎、抗病毒、調(diào)節(jié)T細(xì)胞免疫及細(xì)胞因子的作用而改善心肌缺血缺氧、能量代謝，改善心肌功能。該研究結(jié)果證實(shí)，觀察組在臨床癥狀、輔助檢查及實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果與對(duì)照組相比均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），觀察組優(yōu)于對(duì)照組。兩者聯(lián)合修復(fù)受損心肌改善心功能。

4 結(jié)論

黃芪注射液聯(lián)合左卡尼汀治療急性病毒性心肌炎療效顯著，值得臨床應(yīng)用。

[1]余浩，李姣.鹽酸曲美他嗪對(duì)急性病毒性心肌炎的心肌保護(hù)作用觀察[J].心臟雜志，2010，22(3)：406-407，411.

[2]曹化彥.美他嗓治療急性病毒性心肌炎92例療效觀察[J].中國(guó)民康醫(yī)學(xué)，2009，21(19)：2388-2389.

[3]中華心血管病編輯委員會(huì)心肌炎心肌病對(duì)策專題組.關(guān)于成人急性病毒性心肌炎診斷參考標(biāo)準(zhǔn)和采納世界衛(wèi)生組織國(guó)際心臟病學(xué)會(huì)聯(lián)合工作組關(guān)于心肌病定義和分類的意見(jiàn)[J].中華心血管病雜志，1999，27(6)：405-407.

[4]焦俊香.葛根素葡萄糖注射液聯(lián)合果糖佐治急性病毒性心肌炎120例療效觀察[J].臨床合理用藥，2010，3(10)：61-62.

[5]揚(yáng)錫強(qiáng)，易著文.兒科學(xué)[M].6 版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2006：341-344.

[6]曹乾，馬淑梅，李曉東.左旋卡尼汀改善陳舊性心肌梗死患者心肌供血的療效觀察[J].中國(guó)實(shí)用內(nèi)科雜志，2007，27(6)：1384-1386.

[7]李莉.胸腺肽聯(lián)合黃芪注射液對(duì)病毒性心肌炎的療效觀察[J].臨床合理用藥，2010，3(2)：7-8.

[8]唐曉彥.黃芪治療病毒性心肌炎臨床觀察及藥理分析[J].中國(guó)民族民間醫(yī)藥，2009，18(14)：l13-114.

[9]周煒強(qiáng)，楊慶全，劉永.門(mén)冬氨酸鉀鎂治療急性心肌梗死的療效及安全研究[J].現(xiàn)代生物醫(yī)學(xué)進(jìn)展，2010(8)：1491-1492.