張若蘭

冠狀動(dòng)脈內(nèi)急性血栓形成是導(dǎo)致患者急性心肌梗死(AMI)的重要誘因，而急診冠狀動(dòng)脈介入治療(PCI)是目前治療AMI的主要手段，然而在介入治療時(shí)，冠狀動(dòng)脈內(nèi)血栓形成常常是AMI急診介入治療中十分困難的問題，手術(shù)中發(fā)生的斑塊脫落或微血栓形成能夠引發(fā)遠(yuǎn)端血管栓塞而造成微循環(huán)障礙，進(jìn)而對(duì)患者急診介入療效與預(yù)后產(chǎn)生影響［1］。本文旨在探討替羅非班對(duì)ST段抬高性急性心肌梗死急診介入治療的應(yīng)用效果。

1 資料和方法

1.1 一般資料 我院自2009年4月至2011年6月期間共收治ST段抬高性AMI患者62例，均滿足WHO的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)［2］:持續(xù)性胸痛在0.5 h以上，使用硝酸甘油無(wú)效，心電圖顯示≥2個(gè)相鄰導(dǎo)聯(lián)ST段出現(xiàn)抬高，肢體導(dǎo)聯(lián)在0.1 mV以上，胸前導(dǎo)聯(lián)在0.2 mV以上，疑似出現(xiàn)左束支傳導(dǎo)阻滯現(xiàn)象，心肌型肌酸激酶同工酶(CK-MB)為正常范圍上限的2倍以上，患者的肌鈣蛋白I或T呈現(xiàn)陽(yáng)性，均在12 h以內(nèi)發(fā)病。檢查患者的臨床資料與冠狀動(dòng)脈造影資料以及術(shù)后檢測(cè)各指標(biāo)進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)。全部患者均同意簽署知情同意書。隨機(jī)分別2組，觀察組32例，采用替羅非班治療，男19例，女13例，平均年齡(62.1±9.4)歲;對(duì)照組30例，男19例，女11例，平均年齡(63.6±7.6)歲。兩組患者一般資料相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，有可比性，見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 治療方法 對(duì)照組在手術(shù)前給予300 mg腸溶阿司匹林以及600 mg氯吡格雷，術(shù)前給予5 000 U肝素，進(jìn)入導(dǎo)管室后，實(shí)施經(jīng)皮腔內(nèi)冠狀動(dòng)脈成形術(shù)(PICA)聯(lián)合支架。觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上，再使用10 μg/kg負(fù)荷量鹽酸替羅非班(武漢遠(yuǎn)大制藥，批號(hào):H20041165)，兩組患者術(shù)后均轉(zhuǎn)入ICU，給予100 mg腸溶阿司匹林以及75 mg氯吡格雷，皮下注射低分子量肝素，1次/12 h。

1.3 測(cè)量心電圖ST段回落情況 對(duì)PCI手術(shù)前及再通后1.5 h的心電圖進(jìn)行比較，ST段抬高自J點(diǎn)后的20 ms作為基點(diǎn)進(jìn)行測(cè)量。對(duì)梗死處對(duì)應(yīng)導(dǎo)聯(lián)的ST段抬高之和進(jìn)行計(jì)算，前壁梗死需對(duì)I、aVF以及V1-V6導(dǎo)聯(lián)進(jìn)行測(cè)量;而下壁梗死主要對(duì)Ⅱ、Ⅲ、aVF、V5及V6導(dǎo)聯(lián)進(jìn)行測(cè)量。

1.4 血標(biāo)本采集 患者介入治療后采集冠狀靜脈竇血液標(biāo)本，取15 mL加入肝素抗凝試管中，去除血漿后，再加入Ficoll-Hypaque細(xì)胞分層液通過離心獲得單個(gè)核細(xì)胞，再取5.4 mL血液加入0.6 mL濃度為3.8%的枸櫞酸鈉后通過離心獲得血漿，取1 mL標(biāo)本，對(duì)凝血酶原時(shí)間(PT)與活化部分凝血活酶時(shí)間(APTT)進(jìn)行測(cè)定［3］。

1.5 血管性假血友病因子、血漿組織因子、PT以及APTT測(cè)定 通過ELISA法測(cè)定血管性假血友病因子(vWF)以及血漿組織因子(TF)。TF測(cè)定采用美國(guó) Diagnostica公司生產(chǎn)的試劑盒(Acti-Chrome TF Activity Assay)，根據(jù)發(fā)色底物方法測(cè)定TF的活性。采用太陽(yáng)生物技術(shù)公司生產(chǎn)的vWF試劑盒測(cè)定vWF含量。采用型號(hào)為ACL-200的凝血測(cè)定儀以常規(guī)方法測(cè)定PT及APTT。

1.6 觀察指標(biāo) 密切關(guān)注患者住院期間不良心臟事件(MACE)，例如出血情況、靶血管二次血管重建、非致死性心肌再梗死以及心源性死亡等［4］。

1.7 數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析 采用SPSS 18.0軟件，計(jì)量資料采用±s表示，組間比較應(yīng)用t檢驗(yàn)，率的比較應(yīng)用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者住院期間各臨床狀況對(duì)比 觀察組1.5 h心電圖ST段回落幅度大于對(duì)照組［由(65.2%±11.1%)降至(40.1%±10.3%)］，治療前后比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05);對(duì)照組有1例患者術(shù)后10 d出現(xiàn)再梗死，給予再干預(yù)后最終死亡，兩組心血管不良事件發(fā)生率相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，觀察組心室射血分?jǐn)?shù)(56.1%±0.5%)與對(duì)照組(45.1%±0.6%)相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。住院期間觀察組發(fā)生牙齦出血4例，對(duì)照組3例，兩組均未見顱內(nèi)出血與血小板減少癥病例。

2.2 兩組術(shù)后反應(yīng)微循環(huán)情況指標(biāo)比較 術(shù)后觀察組凝血因子TF與vWF均低于對(duì)照組(P＜0.05)，兩組PT、AFTT比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見表2。

表2 術(shù)后反應(yīng)微循環(huán)情況指標(biāo)比較

3 討論

鹽酸替羅非班是一種非肽類的血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體的可逆性拮抗劑，該受體是與血小板聚集過程有關(guān)的主要血小板表面受體。鹽酸替羅非班阻止纖維蛋白原與糖蛋白Ⅱb/Ⅲa結(jié)合，因而阻斷血小板的交聯(lián)及血小板的聚集。體外試驗(yàn)顯示，鹽酸替羅非班可抑制一磷酸腺苷(ADP)誘導(dǎo)的血小板聚集及延長(zhǎng)健康人與冠心病患者的出血時(shí)間(BT)，這表明鹽酸替羅非班可強(qiáng)效抑制血小板功能。抑制的時(shí)間與藥物的血漿濃度相平行。停用鹽酸替羅非班注射液后，血小板功能迅速恢復(fù)到基線水平。

本研究結(jié)果表明，臨床上使用替羅非班安全可靠，本研究無(wú)1例出現(xiàn)大出血，也無(wú)嚴(yán)重血小板減少病例，盡管觀察組患者小量出血的發(fā)生率稍高于對(duì)照組，但通過對(duì)癥治療后最終均好轉(zhuǎn)，未見重癥出血事件。觀察組1.5 h心電圖ST段回落幅度大于對(duì)照組，治療前后比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;兩組心血管不良事件發(fā)生率及心室射血分?jǐn)?shù)相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。術(shù)后觀察組凝血因子TF與vWF均低于對(duì)照組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，兩組患者的PT與AFTT之間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。綜上所述，采用替羅非班對(duì)心肌梗死患者急診實(shí)施冠狀動(dòng)脈介入手術(shù)能夠爭(zhēng)取更多時(shí)間，以防止大量心肌細(xì)胞發(fā)生永久性壞死，有效解除心肌微循環(huán)障礙，明顯降低無(wú)復(fù)流現(xiàn)象。

［1］ 許青，李靜，鄭艷彬.新型抗血小板藥物-血小糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑［J］.中國(guó)新藥與臨床雜志，2009，19(3):211-213.

［2］ 王東，聶亞雄，張平，等.腎血管性高血壓大鼠血清中血管性假血友病因子和高敏反應(yīng)蛋白動(dòng)態(tài)［J］.中國(guó)動(dòng)脈硬化雜志，2007，21(8):19-23.

［3］ 李日健，黃志文.吳鏗急性心肌梗死介入治療前應(yīng)用替羅非班的臨床研究［J］.中國(guó)基層醫(yī)藥，2010，17(1):456-458.

［4］ 謝雙鋒，尹松梅，李益清，等.王景峰持續(xù)靜脈輸注替羅非班對(duì)動(dòng)脈硬化兔血漿炎癥因子的影響［J］.中國(guó)動(dòng)脈硬化雜志，2010，18(2):110-114.