田文珺，張 鑫，馬晨光，吳秀英

腰麻以其起效快、操作簡單以及確切的感覺運(yùn)動(dòng)阻滯效果等優(yōu)勢(shì)越來越廣泛地應(yīng)用于剖宮產(chǎn)手術(shù)［1］。其缺點(diǎn)為相對(duì)于硬膜外麻醉時(shí)間而言作用時(shí)間短，術(shù)后鎮(zhèn)痛持續(xù)時(shí)間也較短。因此，臨床中添加了許多輔助藥物以延長腰麻的作用時(shí)間，從而維持較長的術(shù)后鎮(zhèn)痛時(shí)間。阿片類藥物與局麻藥物有協(xié)同作用［2］。本文觀察等比重布比卡因復(fù)合5 μg舒芬太尼用于擇期剖宮產(chǎn)手術(shù)腰麻的效果及不良反應(yīng)。

1 資料與方法

1.1 資料來源 擇期剖宮產(chǎn)手術(shù)患者60例，年齡25～35歲，身高155～170 cm，ASAⅠ～Ⅱ級(jí)。所有產(chǎn)婦均為單胎、孕足月，無妊娠合并癥及腰麻禁忌證。將60例產(chǎn)婦隨機(jī)分為2組，每組各30例。S組:0.5%等比重布比卡因 1.1mL(6.6 mg)+5 μg舒芬太尼(0.1 mL)+生理鹽水0.3 mL，共1.5 mL;C組:0.5%等比重布比卡因1.1 mL(6.6 mg)+生理鹽水0.4 mL，共1.5 mL。

1.2 麻醉方法 患者入室后常規(guī)建立上肢靜脈通路輸注復(fù)方林格氏液，取側(cè)臥位于L2-3椎間隙行蛛網(wǎng)膜下腔穿刺，見清澈腦脊液回流后分別緩慢注入已配好的局麻藥液(10 s內(nèi)注完)。兩組患者立即改為平臥位，右臀墊高。術(shù)中均面罩吸氧，氧流量為 3 L/min。持續(xù)監(jiān)測(cè)患者平均動(dòng)脈壓(MAP)、心率(HR)、血氧飽和度(SpO2)及呼吸頻率。若患者出現(xiàn)血壓下降幅度＞基礎(chǔ)值的30%或收縮壓低于90 mmHg時(shí)靜脈予以麻黃素5 mg或加快補(bǔ)液速度;若患者出現(xiàn)心動(dòng)過緩即HR低于基礎(chǔ)值的20%或少于60次/min時(shí)，靜脈予以阿托品5 μg/kg。

1.3 指標(biāo)監(jiān)測(cè) (1)MAP:分別于麻醉前5 min (基礎(chǔ)值)及蛛網(wǎng)膜下腔給藥后3、5、10、30 min記錄。(2)感覺阻滯評(píng)估:應(yīng)用20 mL無菌注射器針頭沿腹壁中線每2 min測(cè)1次，直至麻醉后20 min。當(dāng)平面到達(dá)L1時(shí)視為藥物起效，并記錄達(dá)到最高平面時(shí)所用時(shí)間。感覺阻滯持續(xù)時(shí)間為藥物起效至感覺平面再次退至T10所需的時(shí)間。術(shù)后感覺阻滯每30 min評(píng)估1次，直至術(shù)后4 h。(3)運(yùn)動(dòng)阻滯評(píng)估:按Bromage評(píng)分評(píng)定，0分:髖膝踝關(guān)節(jié)均可運(yùn)動(dòng);1分:大腿不能對(duì)抗重力，但能運(yùn)動(dòng)膝和踝關(guān)節(jié);2分:雙膝以上不能運(yùn)動(dòng)，但能運(yùn)動(dòng)踝關(guān)節(jié);3分:髖膝踝關(guān)節(jié)均不能運(yùn)動(dòng)。運(yùn)動(dòng)阻滯持續(xù)時(shí)間為完全阻滯至Bromage恢復(fù)至0分所用時(shí)間。(4)術(shù)后鎮(zhèn)痛持續(xù)時(shí)間:應(yīng)用VAS評(píng)定疼痛程度，根據(jù)患者主觀感覺評(píng)定，以0～10分表示。0～1分為無痛:無疼痛感;2～3分為輕痛:疼痛輕微，可完全耐受;4～6分為中度疼痛:疼痛明顯，不完全耐受;7～10分為嚴(yán)重疼痛:完全不能耐受。術(shù)后鎮(zhèn)痛時(shí)間定義為VAS達(dá)到4分或患者要求通過肌注或靜脈給予藥物鎮(zhèn)痛所需時(shí)間。(5)新生兒產(chǎn)后臍帶血?dú)饧癆pgar評(píng)分:胎兒娩出后在第一次呼吸前即用兩把鉗子夾住近胎兒端的一段臍帶。并用肝素化的注射器抽取臍動(dòng)脈血1 mL做血?dú)夥治?。記錄并比較兩組pH值、PO2、PCO2、并分別記錄新生兒產(chǎn)后1、5 min Apgar評(píng)分。(6)麻醉并發(fā)癥:包括術(shù)中及術(shù)后出現(xiàn)心動(dòng)過緩、呼吸抑制、惡心嘔吐等不適。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般情況比較 兩組患者年齡、身高及體重，ASA分級(jí)及麻醉后MAP比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。

2.2 兩組感覺運(yùn)動(dòng)阻滯情況比較 S組感覺阻滯起效時(shí)間和達(dá)到最高平面時(shí)間均較對(duì)照組明顯縮短，感覺阻滯持續(xù)時(shí)間明顯延長(P＜0.05)。兩組術(shù)后鎮(zhèn)痛時(shí)間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表1。兩組術(shù)后150 min之前VAS評(píng)分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。C組150 min時(shí)VAS評(píng)分達(dá)到4分，而S組在240 min時(shí)VAS評(píng)分達(dá)到4分。見圖1。兩組運(yùn)動(dòng)阻滯起效時(shí)間、運(yùn)動(dòng)阻滯持續(xù)時(shí)間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

表1 兩組感覺阻滯情況比較(min)

圖1 術(shù)后各時(shí)點(diǎn)VAS評(píng)分

2.3 兩組新生兒娩出后臍血血?dú)夥治?兩組均在正常范圍內(nèi)，且兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。兩組新生兒各時(shí)點(diǎn)Apgar評(píng)分均大于8分，且差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表2。

2.4 兩組麻醉并發(fā)癥比較 兩組患者術(shù)中及術(shù)后均未出現(xiàn)呼吸抑制情況;C組術(shù)后2例出現(xiàn)惡心，1例發(fā)生嘔吐，兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;S組6例(20%)出現(xiàn)皮膚一過性輕度瘙癢，未予治療即緩解(P＜0.05)。

表2 兩組新生兒臍血血?dú)夥治鼋Y(jié)果及Apgar評(píng)分比較

3 討論

舒芬太尼是人工合成的阿片類藥物，具有起效快、鎮(zhèn)痛作用強(qiáng)、持續(xù)時(shí)間長等特點(diǎn)。有報(bào)道，鞘內(nèi)注射舒芬太尼可增強(qiáng)阻滯鎮(zhèn)痛效果，并有效抑制牽拉反射，可增強(qiáng)患者術(shù)中舒適感［3-4］。

本研究顯示，兩組MAP在給藥后均有所下降，但通過補(bǔ)液或應(yīng)用血管活性藥物可及時(shí)避免或糾正低血壓。兩組之間血流動(dòng)力學(xué)變化差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明加舒芬太尼后起效時(shí)間縮短，對(duì)血流動(dòng)力學(xué)影響不大。Agrawal等［5］認(rèn)為，復(fù)合舒芬太尼可縮短阻滯起效時(shí)間，并在術(shù)中提供良好的手術(shù)條件。楊曉燕等［6］的研究顯示，蛛網(wǎng)膜下腔復(fù)合舒芬太尼對(duì)肌松無影響，但可增強(qiáng)鎮(zhèn)痛效果并抑制牽拉反應(yīng)，從而增加患者的舒適度。實(shí)驗(yàn)組的鎮(zhèn)痛持續(xù)時(shí)間明顯長于對(duì)照組，這與Vyas等［7］的研究結(jié)果相似，并且復(fù)合舒芬太尼比復(fù)合芬太尼所產(chǎn)生的鎮(zhèn)痛效果更強(qiáng)［8-9］。本研究顯示，兩組新生兒娩出后臍血血?dú)夥治黾案鲿r(shí)點(diǎn)Apgar差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，此結(jié)果在相關(guān)研究中得到證實(shí)［5-6］。兩組均未出現(xiàn)呼吸抑制和心動(dòng)過緩的情況，對(duì)照組術(shù)后2例出現(xiàn)惡心，1例發(fā)生嘔吐，兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;實(shí)驗(yàn)組6例(20%)出現(xiàn)皮膚一過性輕度瘙癢，未予治療即緩解。有報(bào)道，布比卡因復(fù)合舒芬太尼的并發(fā)癥多為術(shù)后瘙癢［3，7，11］，并且其發(fā)生率與劑量呈正相關(guān)［12］。

綜上所述，剖宮產(chǎn)手術(shù)應(yīng)用等比重布比卡因復(fù)合舒芬太尼阻滯起效時(shí)間及達(dá)到最高平面時(shí)間更早，術(shù)后鎮(zhèn)痛時(shí)間延長。

［1］ 韓光，董新陽，陳華.重比重與等比重布比卡因在腰麻剖宮產(chǎn)術(shù)中的比較［J］.實(shí)用藥物與臨床，2008，11(3):129-130.

［2］ Dahlgren G，Hultstrand C，Jakobsson J，et al.Intrathecail sufentanil，fentanyl，or placebo added to bupivacaine for cesarean section［J］.Anesth Analg，1997，85:1288-1293.

［3］ 汪方俊，萬勇，王玲英，等.布比卡因復(fù)合舒芬太尼重密度蛛網(wǎng)膜下腔阻滯用于剖宮產(chǎn)麻醉的效果［J］.中國醫(yī)師進(jìn)修雜志，2008，25(9):16-18.

［4］ 鄔子林，韓光煒，佘守章.剖宮產(chǎn)術(shù)患者中比重羅哌卡因混合小劑量舒芬太尼腰麻的效果.［J］中華麻醉學(xué)雜志，2007，27:910-913.

［5］ Agrawal A，Agrawal S，Asthana V，et al.Comparison of intrathecal fentanyl and sufentanil in addition to bupivacaine for caesarean section under spinal anaesthesia.［J］.Anasth Clin Pharmacol，2009，25(2):154-156.

［6］ 楊曉燕，常慶顯，鄧紅燕.小劑量羅哌卡因復(fù)合舒芬太尼在剖宮產(chǎn)腰麻-硬膜外阻滯聯(lián)合麻醉中的應(yīng)用［J］.山東醫(yī)藥雜志，2011，51(3):65-66.

［7］ Vyas N，Sahu DK，Parampill R.Comparative study of intrathescal bupivacaine versus intrathecal bupivacaine in patients undergoing elective cesarean section［J］.Anaesthesiol Clin Pharmacol，2010，26(4):488-492.

［8］ Kalra S，Saraswat N，Aqnihotri GS.Comparison of efficacy of bupivacaine and fentanyl with bupivacaine and sufentanil for epidural labor analgesia［J］.Saudi J Anaesh，2010，4(3):178-181.

［9］ Seemann EA，Willis KD，Mueller ML，et al.Sufentanil versus fentanyl:efficacy and patient satisfaction with intrathecal pain management［J］.Neuromodulation，2012，15(3):194-199.

［10］ 王衛(wèi)華，王尚柯，徐麗，等.鞘內(nèi)注射舒芬太尼100例對(duì)剖宮產(chǎn)新生兒臍血血?dú)夥治龅挠绊懀跩］.中國民康醫(yī)學(xué)，2011，23 (3):303-305.

［11］ Marret A，Thevenin M，Gentili F.Comparism of intrathecal bupivacaine and ropivocaine with different dose of sufentanil［J］.Acta Anaesthesiol Scand，2011，55:670-676.

［12］ Braga Ade F，Braga FS，Potério GM，et al.Sufentanil added to hyperbaric bupivacaine for subarachnoid block in caesarean section［J］.Eur J A naesthesiol，2003，20(8):631-635.