劉儒鵬，榮培晶

(中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院針灸研究所，北京100700)

耳甲部電針刺激術(shù)是在中醫(yī)針灸耳針療法的基礎(chǔ)上建立，受迷走神經(jīng)刺激術(shù)(VNS)療法刺激迷走神經(jīng)效應(yīng)機(jī)制啟發(fā)，針對(duì)特定適應(yīng)病證而提出的特定療法，其適應(yīng)證目前與VNS療法對(duì)應(yīng)。當(dāng)前對(duì)耳甲部電針刺激術(shù)的機(jī)制研究主要也集中于耳迷走神經(jīng)刺激與VNS療法刺激頸部心迷走神經(jīng)通路機(jī)制的基礎(chǔ)機(jī)理與臨床療效的相關(guān)性。

VNS療法目前已被美國(guó)FDA認(rèn)定為對(duì)原發(fā)性高血壓、糖尿病、藥物抵抗型癲癇及治療抵抗型重度抑郁癥的有效補(bǔ)充替代療法［1］，迄今已有無數(shù)患者從中受益。但是高額的手術(shù)費(fèi)用使得該療法無法獲得廣泛普及，一定的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)成為人們擔(dān)憂的副作用，尚未完全明確的效應(yīng)機(jī)制不僅使人存有疑慮，并且可能因基礎(chǔ)機(jī)理研究中尚存的諸多空白環(huán)節(jié)而無法充分發(fā)揮對(duì)VNS療法臨床實(shí)際應(yīng)用的指導(dǎo)作用。另一方面?zhèn)π缘氖中g(shù)過程及植入體內(nèi)異物的存在感可能會(huì)對(duì)某些病患-特別是抑郁癥患者-造成心理負(fù)擔(dān)，而這一點(diǎn)又將會(huì)對(duì)部分患者病情的好轉(zhuǎn)產(chǎn)生消極影響，甚至有可能成為病情加重的誘因。

耳甲部電針刺激術(shù)的提出，創(chuàng)造性的將傳統(tǒng)耳針療法與現(xiàn)代西方醫(yī)學(xué)原理有機(jī)結(jié)合。當(dāng)前已針對(duì)VNS療法4種適應(yīng)證展開參照性研究，并已完成原發(fā)性高血壓［2，3］、糖尿?。?，5］、藥物抵抗 型 癲 癇［6～8］的基礎(chǔ)實(shí)驗(yàn)與臨床試驗(yàn)，對(duì)抑郁癥的研究正在進(jìn)行之中，初步行為學(xué)實(shí)驗(yàn)結(jié)果顯示出對(duì)慢性刺激模型大鼠的行為學(xué)良性調(diào)節(jié)作用。初步的研究結(jié)果表明，耳甲部電針刺激術(shù)可取得與VNS基本相當(dāng)?shù)寞熜?。同時(shí)，在治療無創(chuàng)性的優(yōu)點(diǎn)之上，又具有安全、經(jīng)濟(jì)、便攜等優(yōu)勢(shì)，不僅防止了VNS不適用患者的盲目手術(shù)選擇，同時(shí)也使患者避免了額外的心理和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。但非植入的治療方式能否被持之以恒，受患者主觀因素影響較大，可能會(huì)因治療時(shí)間及次數(shù)的不規(guī)律而影響療效。同時(shí)，目前的治療參數(shù)中，電刺激的頻率較為固定，電流強(qiáng)度也以剛好被患者感知為宜，與中醫(yī)臨床辨證施治的治療原則有較大差距，宜參照針刺補(bǔ)瀉手法，進(jìn)一步展開多參數(shù)量效關(guān)系研究，以發(fā)揮更好的臨床效果。

電刺激耳甲部迷走神經(jīng)效應(yīng)機(jī)制的機(jī)理研究為針對(duì)該部位中醫(yī)傳統(tǒng)療法的施治應(yīng)用提供了具體的解釋。依據(jù)中醫(yī)傳統(tǒng)經(jīng)絡(luò)理論的解釋，十二正經(jīng)中的手少陽三焦經(jīng)和足少陽膽經(jīng)不僅入于耳中，其循行部位也與心迷走神經(jīng)存在解剖位置上的聯(lián)系，耳迷走神經(jīng)與心迷走神經(jīng)相聯(lián)系的通路機(jī)制可以在中醫(yī)經(jīng)絡(luò)理論中獲得解釋，然而具體耳穴歸經(jīng)主治的界定則不甚了了。無論耳針療法還是傳統(tǒng)保健按摩套路，都有針對(duì)耳甲部的刺激治療，若僅依照“耳為宗脈之所聚”解釋，不免顯得較為籠統(tǒng)，大而無當(dāng)。對(duì)耳甲區(qū)電刺激展開具體的迷走神經(jīng)通路機(jī)制研究有助于揭示局部效應(yīng)機(jī)制的原理。

不得不指出的是，耳迷走神經(jīng)通路機(jī)制的研究并不一定是電刺激耳甲區(qū)效應(yīng)機(jī)制的全部，上述適應(yīng)證的應(yīng)對(duì)也不能單純依靠耳甲區(qū)電刺激術(shù)，臨床方案應(yīng)依據(jù)時(shí)、地、人等具體因素的不同區(qū)別對(duì)待，而不是與某種藥物或療法的簡(jiǎn)單相加。有學(xué)者對(duì)抑郁癥的臨床觀察研究中，在文拉法辛或安非他酮的基礎(chǔ)上加用非典型抗精神病藥阿力哌唑，對(duì)治療可起到增效作用。與安慰劑組相比癥狀改善明顯，起效更快，有效率更高，其結(jié)果也更有顯著性［9］。然而這種增效作用的具體作用機(jī)制作者仍不甚清楚，只是試圖在多巴胺與5-羥色胺及去甲腎上腺素之間的關(guān)系中尋找答案。這樣的嘗試似乎有些系統(tǒng)醫(yī)學(xué)的趣向，然而本質(zhì)上仍是在微觀局部糾結(jié)，并顯現(xiàn)出些許盲目性，但在隨機(jī)雙盲的外套下作者仍然認(rèn)為可作為新發(fā)現(xiàn)的“促進(jìn)力”，盡管作者自己也承認(rèn)這項(xiàng)試驗(yàn)的標(biāo)準(zhǔn)并不那么嚴(yán)格，而且除此之外，我們也還需提醒關(guān)于人種、物候、文化等差異帶來的影響。另外，在癲癇［10］和抑郁癥［11］的臨床研究中，也有學(xué)者提出心理干預(yù)對(duì)治療的積極干預(yù)作用，都屬于增效作用范疇。

盡管這種增效作用有助于提高臨床療效，但由于無法脫出還原主義的藩籬，仍有其固有的局限性。甚至VNS療法的提出及療效檢驗(yàn)也是基于西方醫(yī)學(xué)占主導(dǎo)地位的還原性研究方式，針對(duì)確切的靶向、靶點(diǎn)予以干預(yù)、控制。然而復(fù)雜問題單純依賴還原細(xì)分的方式解決，只會(huì)把問題變得更為復(fù)雜。如當(dāng)前不僅這4種疾病本身的機(jī)制研究存在盲點(diǎn)，而且四種疾病之間亦可能有錯(cuò)綜復(fù)雜的因果關(guān)系存在，如糖尿病可能導(dǎo)致原發(fā)性高血壓發(fā)病，長(zhǎng)期癲癇可引發(fā)抑郁或者多種疾病存在共病等。當(dāng)這些疾病的研究深入到基因水平，人們發(fā)現(xiàn)大多數(shù)時(shí)候影響疾病發(fā)生發(fā)展的基因并非單一或數(shù)個(gè)而是多種多樣，也就是致病相關(guān)基因的多態(tài)性、還原式研究方式至此遇到瓶頸。當(dāng)然我們可以統(tǒng)計(jì)出其中關(guān)系最為密切的數(shù)個(gè)基因，并以此為基礎(chǔ)進(jìn)行藥物研發(fā)，以滿足多數(shù)患者癥狀緩解的需求，同時(shí)醫(yī)療的市場(chǎng)化行為可得以運(yùn)作，并且便于政府監(jiān)管。但是，進(jìn)一步的研究該如何進(jìn)行?

增效概念的提出似乎是一個(gè)值得鼓舞的途徑。當(dāng)西方醫(yī)學(xué)的傳統(tǒng)不足以應(yīng)對(duì)慢性疾病的復(fù)雜機(jī)制，系統(tǒng)生物學(xué)觀的引入則是必然出路。但是這種觀念與中醫(yī)的整體觀仍有著本質(zhì)的區(qū)別，主要體現(xiàn)在臨床關(guān)注的重心不同和療效評(píng)價(jià)的差異。西醫(yī)關(guān)注的是靜態(tài)的癥，這與現(xiàn)代西方醫(yī)學(xué)發(fā)展時(shí)間不長(zhǎng)、積淀有限有關(guān);中醫(yī)則為動(dòng)態(tài)的證，需要有對(duì)當(dāng)前癥狀表現(xiàn)來龍去脈的掌控力，如果沒有數(shù)千年延續(xù)傳承的對(duì)疾病發(fā)生發(fā)展整個(gè)過程外象規(guī)律的積累與演變過程的把握是無法實(shí)現(xiàn)的。中醫(yī)對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)并不是癥狀的簡(jiǎn)單堆砌，而是對(duì)四診收集臨床資料的有序組織和系統(tǒng)分析，并根據(jù)中醫(yī)理論及實(shí)際經(jīng)驗(yàn)積累予以相應(yīng)處置。盡管中醫(yī)的取類比象認(rèn)識(shí)方法帶有先驗(yàn)主義色彩，對(duì)觀察對(duì)象的描述也帶有很大模糊性，但這是受到古時(shí)客觀條件的局限。中醫(yī)的辨證論治體系應(yīng)該是富有活力的理論體系，對(duì)于局部與整體關(guān)系的系統(tǒng)判斷、對(duì)于觀察的細(xì)節(jié)，完全可以在中醫(yī)基本觀念的基礎(chǔ)上不斷吸收時(shí)代進(jìn)步帶來的有益成果，對(duì)自身進(jìn)行充實(shí)深化。如干祖望先生提出將包含現(xiàn)代診斷技術(shù)的查診納入中醫(yī)診斷過程，與傳統(tǒng)四診合并為五診，雖存在爭(zhēng)議但值得深究。

生命層次運(yùn)動(dòng)規(guī)律的問題，可以到微觀的(生物)物理、(生物)化學(xué)運(yùn)動(dòng)層面尋求規(guī)律解釋和理論支持，而作為高級(jí)生命體的人類，其健康也會(huì)受到社會(huì)運(yùn)動(dòng)、思維活動(dòng)的影響。由于疾病涉及的環(huán)節(jié)復(fù)雜多變，臨床治療是發(fā)生在具體時(shí)空內(nèi)的行為，受現(xiàn)實(shí)約束，因此不能忽視發(fā)病機(jī)制的復(fù)雜性，但也不能不考慮有限時(shí)空條件的限制，最終還是要把問題歸結(jié)到生命運(yùn)動(dòng)層次本身，以求得在有限的時(shí)空條件下獲得有效的解決方案，因而對(duì)生命運(yùn)動(dòng)層次本身運(yùn)動(dòng)規(guī)律的研究，才應(yīng)是人類醫(yī)學(xué)發(fā)展的原點(diǎn)和重點(diǎn)。中醫(yī)辨證論治和整體觀念就是對(duì)這一矛盾的綜合考慮和解決方案，對(duì)證治規(guī)律的集合抽象是解決有限時(shí)空內(nèi)疾病復(fù)雜性的惟一途徑。辨證論治與整體觀念是中醫(yī)的獨(dú)特優(yōu)勢(shì)，是發(fā)揮療效的立足點(diǎn)，因而是中醫(yī)的核心價(jià)值所在，也是選擇中醫(yī)作為治療方法的患者的基本權(quán)益所在，從還原式機(jī)制研究出發(fā)的現(xiàn)代中醫(yī)可以最大化平衡人類健康與社會(huì)自然資源消耗，以及醫(yī)療產(chǎn)業(yè)發(fā)展與環(huán)境污染之間的矛盾，而機(jī)制復(fù)雜不明的慢性疾病則需依賴基于辨證論治和整體觀念的對(duì)臨床規(guī)律的認(rèn)識(shí)及經(jīng)驗(yàn)總結(jié)，以確保有效治療。

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