謝保群

(天津醫(yī)科大學(xué)醫(yī)學(xué)人文學(xué)院，天津 300070)

隨著人口老齡化特別是老年人口高齡化的發(fā)展，老年人的長(zhǎng)期護(hù)理問(wèn)題在我國(guó)日趨突出，探索解決這一問(wèn)題的方法成為社會(huì)關(guān)注的重要課題。在此背景下，發(fā)達(dá)國(guó)家在護(hù)理保障上的先行經(jīng)驗(yàn)無(wú)疑有著重要的借鑒意義。為此，選取美國(guó)、瑞典、德國(guó)、日本、意大利等不同類型的國(guó)家加以考察，以期為構(gòu)筑我國(guó)老年護(hù)理保障提供政策建議。

1 國(guó)外老年護(hù)理保障的基本模式

從世界范圍來(lái)看，發(fā)達(dá)國(guó)家都較早地進(jìn)入到老齡化社會(huì)。平均壽命的延長(zhǎng)以及家庭結(jié)構(gòu)小型化導(dǎo)致家庭護(hù)理功能的弱化，使老年人長(zhǎng)期護(hù)理問(wèn)題成為人口老齡化國(guó)家普遍面對(duì)的嚴(yán)峻問(wèn)題，各國(guó)不得不建立適合本國(guó)的護(hù)理制度。由于國(guó)家體制、經(jīng)濟(jì)社會(huì)狀況、文化傳統(tǒng)不同，護(hù)理保障呈現(xiàn)出不同的特點(diǎn)，可歸納為以下五種基本模式。

一是美國(guó)模式，表現(xiàn)為個(gè)人自助的民間保險(xiǎn)型。在重視個(gè)人責(zé)任的美國(guó)，長(zhǎng)期護(hù)理也是本著自助的原則，一般加入民間保險(xiǎn)，無(wú)力承擔(dān)費(fèi)用的個(gè)人可得到公共救助(醫(yī)療救助制度)的救濟(jì)。在這一模式中，民間企業(yè)特別是民間保險(xiǎn)發(fā)揮著巨大作用。當(dāng)然被保證的服務(wù)水平因繳納保險(xiǎn)費(fèi)的多少而不同。

二是北歐模式，表現(xiàn)為行政主導(dǎo)型。這一模式以瑞典、丹麥等北歐國(guó)家為代表。作為與美國(guó)截然相反的模式，北歐國(guó)家依靠大規(guī)模公共資金投入，由行政機(jī)構(gòu)和公務(wù)員普遍性地提供精心的護(hù)理。通過(guò)強(qiáng)化行政服務(wù)，北歐各國(guó)成功地實(shí)現(xiàn)了高水平的老年人福利。但是國(guó)民負(fù)擔(dān)率高，國(guó)民對(duì)高稅收的理解和支持是這一模式的前提條件。再有北歐國(guó)家人口規(guī)模小，因此社會(huì)透明度高，負(fù)擔(dān)與福利的關(guān)系明了，這也是必要條件之一。

三是大陸模式，表現(xiàn)為社會(huì)保險(xiǎn)型。這一模式以擁有大陸型社會(huì)保障傳統(tǒng)的國(guó)家德國(guó)、荷蘭、比利時(shí)、法國(guó)為代表。在護(hù)理保障上各國(guó)也建立了重視社會(huì)保險(xiǎn)的制度。其中德國(guó)實(shí)施了法定護(hù)理保險(xiǎn)制度，荷蘭建立了特別醫(yī)療保障制度，比利時(shí)和法國(guó)通過(guò)擴(kuò)大疾病保險(xiǎn)給付范圍來(lái)應(yīng)對(duì)長(zhǎng)期護(hù)理問(wèn)題。

四是北歐——大陸混合模式，表現(xiàn)為行政與社會(huì)保險(xiǎn)混合型。這一模式以擁有家庭養(yǎng)老傳統(tǒng)的亞洲國(guó)家日本和韓國(guó)為代表。面對(duì)人口老齡化及老年人長(zhǎng)期護(hù)理需求的急劇增長(zhǎng)，日本以行政為主導(dǎo)強(qiáng)化了居家護(hù)理服務(wù)體系的建設(shè)，并于2000年開(kāi)始實(shí)施護(hù)理保險(xiǎn)制度。2008年韓國(guó)也實(shí)施了護(hù)理保險(xiǎn)制度。雖然兩國(guó)采用的都是社會(huì)保險(xiǎn)方式，但從日本50%、韓國(guó)20%的公費(fèi)投入這點(diǎn)上考慮，可歸納為北歐模式與大陸模式的混合模式。

五是南歐模式，表現(xiàn)為非正規(guī)團(tuán)體主導(dǎo)型。這一模式以南歐國(guó)家意大利、西班牙、葡萄牙、希臘為代表。南歐各國(guó)的公共社會(huì)保障和護(hù)理制度比較落后，民間非營(yíng)利企業(yè)和宗教團(tuán)體等非正規(guī)團(tuán)體在長(zhǎng)期護(hù)理中發(fā)揮了重要作用。這些團(tuán)體接受公共資金資助，自主提供護(hù)理服務(wù)。

2 五大模式下的護(hù)理供給體制

護(hù)理供給體制是指護(hù)理供需調(diào)整體制，主要內(nèi)容包括資金籌措方式、護(hù)理供給主體、給付的內(nèi)容和種類等。護(hù)理供給體制可以全面反映一個(gè)國(guó)家護(hù)理保障上的總體特征。

2.1 護(hù)理供給主體 護(hù)理供給主體與費(fèi)用負(fù)擔(dān)方式密切相關(guān)。在美國(guó)，個(gè)人負(fù)擔(dān)比例大，護(hù)理供給主體主要是民間部門(mén)特別是民間營(yíng)利企業(yè)。如美國(guó)護(hù)理院和小型養(yǎng)老院的70%為營(yíng)利企業(yè)所有，25%為非營(yíng)利團(tuán)體所有，政府所有僅為5%。此外，家人和親友等非正規(guī)供給主體發(fā)揮了不可忽視的作用，80%以上的需要護(hù)理者只是單純依賴非正規(guī)護(hù)理。

在公費(fèi)負(fù)擔(dān)比例高的北歐國(guó)家，護(hù)理供給主體為公共機(jī)構(gòu)及行政人員，民間團(tuán)體所占比例很小。例如在瑞典，護(hù)理服務(wù)主要由市行政提供，雖然近年來(lái)護(hù)理部門(mén)中的民間委托增加了4倍，但所占比例不到護(hù)理費(fèi)用的4%，而且僅是設(shè)施管理形式的民間委托。

與此相比，在社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)比例高的國(guó)家，更容易使各種供給主體進(jìn)入護(hù)理服務(wù)領(lǐng)域。因?yàn)闊o(wú)論是公共主體還是民間營(yíng)利和非營(yíng)利團(tuán)體提供的服務(wù)都可作為保險(xiǎn)給付，因此能形成具有廣泛選擇性的護(hù)理市場(chǎng)，使多種多樣的護(hù)理給付以及相互之間的競(jìng)爭(zhēng)成為可能。例如在德國(guó)，民間福利團(tuán)體發(fā)揮著主要作用，此外還有地方政府通過(guò)社會(huì)事務(wù)所運(yùn)營(yíng)的公共護(hù)理服務(wù)事業(yè)和私營(yíng)護(hù)理服務(wù)事業(yè)者。在日本，實(shí)施護(hù)理保險(xiǎn)制度后供給主體由過(guò)去的行政和社會(huì)福利法人擴(kuò)大到營(yíng)利法人、醫(yī)療法人、非營(yíng)利法人等事業(yè)主體，從而促進(jìn)了護(hù)理服務(wù)數(shù)量的大幅度增長(zhǎng)。如上門(mén)護(hù)理供給事業(yè)者增長(zhǎng)了2.2倍、日托護(hù)理增長(zhǎng)了2.8倍、癡呆癥應(yīng)對(duì)型共同生活護(hù)理增長(zhǎng)了17倍〔1〕。

而南歐國(guó)家以合作社和教會(huì)為媒介提供服務(wù)。例如在意大利，地方行政決定護(hù)理服務(wù)對(duì)象范圍和所需護(hù)理時(shí)間，由各種合作社所屬的職員和志愿者提供服務(wù)。

2.2 給付的內(nèi)容和種類 從各國(guó)給付的服務(wù)內(nèi)容來(lái)看，可分為居家服務(wù)和設(shè)施服務(wù)兩大類。20世紀(jì)80年代以后，隨著通常化理念(normalization)在世界范圍的普及以及財(cái)政困難的增大，優(yōu)先發(fā)展居家服務(wù)成為普遍趨勢(shì)。從日常生活援助、身體護(hù)理到康復(fù)訓(xùn)練，服務(wù)給付的形式多種多樣。例如，瑞典老年人與子女的同居率僅為4%，為了使老年人盡可能長(zhǎng)久地生活在自己熟悉的家中，家務(wù)援助服務(wù)、上門(mén)看護(hù)、日間護(hù)理、夜間巡視和夜間緊急服務(wù)等居家服務(wù)發(fā)揮了巨大作用，當(dāng)老年人不能繼續(xù)居家生活時(shí)可入住養(yǎng)老院、護(hù)理院、共同生活住宅接受設(shè)施服務(wù)。在德國(guó)，需要護(hù)理者可以選擇設(shè)施服務(wù)以及包括日間護(hù)理、夜間護(hù)理、身體護(hù)理、家務(wù)援助服務(wù)等在內(nèi)的居家服務(wù)。日本是提供服務(wù)種類最多的國(guó)家，居家服務(wù)包括上門(mén)護(hù)理、上門(mén)看護(hù)、上門(mén)洗浴護(hù)理、上門(mén)康復(fù)訓(xùn)練、居家療養(yǎng)管理指導(dǎo)、日托護(hù)理、日托康復(fù)訓(xùn)練、短期入住設(shè)施護(hù)理等13種服務(wù)，設(shè)施服務(wù)包括護(hù)理老人福利設(shè)施、護(hù)理老人保健設(shè)施和護(hù)理療養(yǎng)型醫(yī)療設(shè)施。2006年日本又創(chuàng)建了護(hù)理預(yù)防體系，新增預(yù)防給付，為輕度需要護(hù)理者和虛弱老人提供提高運(yùn)動(dòng)功能、營(yíng)養(yǎng)改善、提高口腔功能等護(hù)理預(yù)防服務(wù)，同時(shí)新設(shè)了夜間應(yīng)對(duì)型上門(mén)護(hù)理、癡呆癥應(yīng)對(duì)型日托護(hù)理、小規(guī)模多功能型居家護(hù)理等6種社區(qū)服務(wù)。此外，許多國(guó)家也將護(hù)理輔助用具列入服務(wù)給付。如瑞典、丹麥、德國(guó)、日本的居家服務(wù)都包括護(hù)理輔助用具支付(輪椅、步行輔助器具等)和住宅改造費(fèi)支付(住宅無(wú)障礙改造)。而南歐國(guó)家居家服務(wù)和設(shè)施服務(wù)均不發(fā)達(dá)。

給付內(nèi)容除了服務(wù)給付還有現(xiàn)金給付。現(xiàn)金給付是指當(dāng)需要護(hù)理者選擇由家人護(hù)理時(shí)支給的補(bǔ)助金。雖然現(xiàn)金給付可以體現(xiàn)對(duì)消費(fèi)者選擇權(quán)的尊重，但存在著現(xiàn)金可能挪為他用或因過(guò)于依賴家人護(hù)理而難以保證護(hù)理必要的質(zhì)和量的問(wèn)題，因此，目前僅有瑞典、德國(guó)、荷蘭等少數(shù)國(guó)家實(shí)施現(xiàn)金給付。

2.3 對(duì)象范圍 在以公共保障制度為中心的歐洲國(guó)家，無(wú)論是稅收方式的制度還是社會(huì)保險(xiǎn)方式的制度，制度對(duì)象都沒(méi)有年齡上的區(qū)分。例如，瑞典護(hù)理保障的對(duì)象為全體國(guó)民，當(dāng)需要時(shí)可接受護(hù)理服務(wù)。德國(guó)護(hù)理保險(xiǎn)制度覆蓋全體加入醫(yī)療保險(xiǎn)的國(guó)民，當(dāng)被認(rèn)定為需要護(hù)理時(shí)便可接受護(hù)理給付。日本護(hù)理保險(xiǎn)制度覆蓋40歲以上的國(guó)民，給付對(duì)象為65歲以上需要護(hù)理的老人，65歲以下被保險(xiǎn)者只在因老化引起的疾病導(dǎo)致需要護(hù)理時(shí)才能得到給付。與此相比，美國(guó)的民間保險(xiǎn)價(jià)格較高，只能滿足中高收入者的護(hù)理需求。

從各國(guó)的給付狀況來(lái)看，瑞典65歲以上老人中有16%接受居家服務(wù)，8.6%接受設(shè)施服務(wù)〔2〕。德國(guó)護(hù)理保險(xiǎn)給付者的76%為65歲以上老人，占老年人口的9.7%，其中68%接受居家服務(wù)，32%接受設(shè)施服務(wù)〔3〕。日本護(hù)理保險(xiǎn)給付者的97%為65歲以上老人，占老年人口的16.4%，其中78%接受居家服務(wù)，22%接受設(shè)施服務(wù)〔4〕。美國(guó)需要護(hù)理者中接受設(shè)施服務(wù)的不足20%，80%以上主要依賴家人等非正規(guī)護(hù)理。南歐國(guó)家護(hù)理制度相對(duì)落后，老年人接受正規(guī)服務(wù)的比例較低。

2.4 資金來(lái)源與個(gè)人負(fù)擔(dān) 從各國(guó)資金籌措方式來(lái)看，護(hù)理所需資金主要來(lái)源于個(gè)人負(fù)擔(dān)、公共資金和社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)。各國(guó)的護(hù)理給付都由混合資金構(gòu)成，其中各國(guó)多少都納入了個(gè)人負(fù)擔(dān)額，沒(méi)有完全靠公共資金負(fù)擔(dān)的國(guó)家;在采用社會(huì)保險(xiǎn)的國(guó)家也不是全靠保險(xiǎn)費(fèi)給付護(hù)理服務(wù)，對(duì)無(wú)力加入保險(xiǎn)的貧困者的公共救助出于公共資金。例如，瑞典護(hù)理服務(wù)資金來(lái)源于各市的稅收財(cái)源和利用者個(gè)人負(fù)擔(dān)，個(gè)人負(fù)擔(dān)率為6%。德國(guó)護(hù)理保險(xiǎn)費(fèi)用來(lái)源于保險(xiǎn)費(fèi)，保險(xiǎn)費(fèi)為個(gè)人收入的1.95%，由雇用者負(fù)擔(dān)50%，個(gè)體經(jīng)營(yíng)者自己全額負(fù)擔(dān)，接受護(hù)理服務(wù)時(shí)免費(fèi)。日本護(hù)理保險(xiǎn)費(fèi)用來(lái)源于利用者負(fù)擔(dān)、保險(xiǎn)費(fèi)和公費(fèi)。利用者負(fù)擔(dān)(服務(wù)費(fèi)的10%)以外的剩余部分由公費(fèi)和保險(xiǎn)費(fèi)各負(fù)擔(dān)50%。公費(fèi)負(fù)擔(dān)的比例為國(guó)家25%、都道府縣12.5%、市町村12.5%。65歲以上被保險(xiǎn)者根據(jù)個(gè)人收入繳納不同數(shù)額的保險(xiǎn)費(fèi)，40歲以上65歲以下被保險(xiǎn)者的保險(xiǎn)費(fèi)為收入的1.13%，由雇用者負(fù)擔(dān)50%。美國(guó)是民間保險(xiǎn)，貧困者依賴于醫(yī)療救助制度。

3 護(hù)理保障模式比較及對(duì)我國(guó)的啟示

第一，從護(hù)理保障對(duì)象范圍來(lái)看，無(wú)論是以瑞典為代表的北歐模式國(guó)家還是以德國(guó)為代表的大陸模式國(guó)家都形成了普遍的制度結(jié)構(gòu)，基本覆蓋全體國(guó)民。屬于北歐大陸混合模式的日本將制度對(duì)象限定在40歲以上國(guó)民，因制度初期給付對(duì)象設(shè)定范圍過(guò)大(覆蓋輕度需要護(hù)理者)，導(dǎo)致財(cái)政壓力過(guò)大。而美國(guó)民間保險(xiǎn)只能滿足中高收入者護(hù)理需求，覆蓋范圍狹窄。

第二，從供給主體來(lái)看，行政提供的正規(guī)護(hù)理雖然具有公正性，但統(tǒng)一的服務(wù)難以滿足不同個(gè)體的需求。與此相比，非正規(guī)護(hù)理具有靈活應(yīng)對(duì)的優(yōu)勢(shì)，但專業(yè)性低，而且易受周圍狀況變化的影響，具有不穩(wěn)定性。營(yíng)利企業(yè)提供的服務(wù)雖能適應(yīng)需求，但費(fèi)用高。而在采用社會(huì)保險(xiǎn)的國(guó)家呈現(xiàn)出供給主體多元化的格局，不僅能保證服務(wù)的多樣化，而且能促進(jìn)服務(wù)數(shù)量和質(zhì)量的提高。

第三，從財(cái)政狀況來(lái)看，由于人口老齡化的加劇，各國(guó)都不可避免地面臨著財(cái)政壓力問(wèn)題。美國(guó)因普遍主義制度不完善，個(gè)人負(fù)擔(dān)比例大，導(dǎo)致用于醫(yī)療救助制度的財(cái)政支出增大，要求擴(kuò)大公共護(hù)理保障的呼聲日益高漲。在以稅收財(cái)源為中心的瑞典也面臨著財(cái)政困難，削減其他部門(mén)公費(fèi)支出將其用于護(hù)理部門(mén)成為優(yōu)先對(duì)策。德國(guó)因遵循必要性和補(bǔ)充性原理，只提供基本保障，財(cái)政一直處于盈余狀態(tài)，但考慮到今后人口老齡化的巨大壓力，2008年德國(guó)將護(hù)理保險(xiǎn)費(fèi)率由制度開(kāi)始時(shí)的1%上調(diào)為1.95%。日本面對(duì)護(hù)理費(fèi)用的持續(xù)增長(zhǎng)，2006年將護(hù)理保險(xiǎn)制度向預(yù)防重視型體系轉(zhuǎn)變，這一改革不僅提高了老年人的生活質(zhì)量，也起到了抑制護(hù)理費(fèi)用增長(zhǎng)的作用。日本護(hù)理預(yù)防的經(jīng)驗(yàn)值得各國(guó)借鑒。

從國(guó)外護(hù)理保障經(jīng)驗(yàn)來(lái)看，構(gòu)筑我國(guó)老年護(hù)理保障應(yīng)注重以下四個(gè)方面。

第一，建立護(hù)理保障制度的必要性。第六次全國(guó)人口普查顯示，我國(guó)60歲以上人口已達(dá)1.78億，占總?cè)丝诘?3.26%。預(yù)計(jì)到2020年60歲以上人口將增加到2.48億，約占總?cè)丝诘?7%，其中80歲以上高齡老年人口將達(dá)到2 798萬(wàn)〔5〕。目前我國(guó)城鄉(xiāng)空巢家庭已超過(guò)50%，隨著今后越來(lái)越多的獨(dú)生子女父母進(jìn)入高齡，依靠家庭護(hù)理將越來(lái)越困難。從我國(guó)國(guó)情出發(fā)，建立由政府、社會(huì)、家庭和個(gè)人共同承擔(dān)的、具有普遍性的護(hù)理保障制度尤為重要。

第二，加快推進(jìn)護(hù)理供給主體多元化格局。目前我國(guó)尚無(wú)系統(tǒng)的社會(huì)化護(hù)理服務(wù)體系，護(hù)理服務(wù)設(shè)施數(shù)量嚴(yán)重不足。例如全國(guó)養(yǎng)老床位總數(shù)僅占老年人口的1.59%，不僅低于發(fā)達(dá)國(guó)家7%的比例，也低于一些發(fā)展中國(guó)家2%～3%的水平。我國(guó)政府應(yīng)加大政策支持力度，動(dòng)員社會(huì)力量和民間資本，走多元化發(fā)展之路，不斷擴(kuò)充和完善護(hù)理服務(wù)體系。

第三，借鑒日本的經(jīng)驗(yàn)，建立以社區(qū)為依托的護(hù)理預(yù)防服務(wù)體系，盡可能降低未來(lái)需要護(hù)理老人的數(shù)量。

第四，加強(qiáng)高校老年護(hù)理專業(yè)人才培養(yǎng)和在崗職業(yè)培訓(xùn)，提高老年護(hù)理從業(yè)人員的業(yè)務(wù)素質(zhì)，實(shí)現(xiàn)老年護(hù)理的專業(yè)化和職業(yè)化。

1 厚生統(tǒng)計(jì)協(xié)會(huì).図説 統(tǒng)計(jì)でわかる介護(hù)保険2008〔M〕.東京:厚生統(tǒng)計(jì)協(xié)會(huì)，2008:93-5.

2 鬼崎信好.世界の介護(hù)事情〔M〕.東京:中央法規(guī)出版，2002:109.

3 丁 純，瞿黔超.德國(guó)護(hù)理保險(xiǎn)體制綜述:歷史成因、運(yùn)作特點(diǎn)以及改革方案〔J〕.德國(guó)研究，2008;23(3):45.

4 謝保群.日本護(hù)理保險(xiǎn)制度改革及啟示〔J〕.醫(yī)學(xué)與哲學(xué):人文社會(huì)醫(yī)學(xué)版，2010;31(8):48.

5 桂世勛.中國(guó)人口老齡化和老年保障60年回顧及探討〔J〕.人口研究，2009;33(5):64.