趙國強 金仁波 尹慧娟 王黎明 (青海省心腦血管病?？漆t(yī)院，青海 西寧 810012)

高海拔地區(qū)經(jīng)胸超聲心動圖在老年房間隔缺損封堵術(shù)中的應用價值

趙國強 金仁波 尹慧娟 王黎明 (青海省心腦血管病?？漆t(yī)院，青海 西寧 810012)

超聲心動圖;房間隔缺損;老年;封堵

高海拔地區(qū)根據(jù)青海省不同海拔高度地區(qū)的調(diào)查，先心病患病率為5.66‰，海拔越高，發(fā)病率越高，房間隔缺損(ASD)在各種先心病中ASD發(fā)病率最高(約占37.42%)，并發(fā)肺動脈高壓早的常見的先天性心臟病〔1〕。老年(≥60歲)ASD患者由于年齡大，長期處于心房水平左向右分流，加之高海拔缺氧，往往合并肺動脈高壓及不同程度的心功能損害，同時全身臟器功能趨于減退。本文探討經(jīng)胸超聲心動圖(TTE)在ASD封堵術(shù)中的應用價值。

1 資料與方法

1.1 研究對象 我院2001年6月至2010年10月心外科住院的部分ASD患者36例，男12例，女24例，年齡60～74(61.5±4.3)歲，經(jīng)臨床、心電圖、X線、TTE診斷為老年Ⅱ孔型ASD，其中29例合并肺動脈高壓，3例房間隔膨出瘤(ASA)，2例合并多發(fā)孔ASD，1例合并二尖瓣狹窄同時介入治療。

1.2 超聲儀器和封堵器 使用的儀器為美國HP-1000，日本Nemio-30及美國GEVivdi便攜式彩色多普勒診斷儀，探頭頻率2.0～4.5 MHz。使用的封堵器分別為美國AGA公司AmplatzerASD封堵器，北京華醫(yī)圣杰醫(yī)療器械公司和深圳先健科技公司生產(chǎn)的ASD封堵器。

1.3 方法 術(shù)前選用胸骨旁四腔心切面、主動脈根部短軸切面、劍下四腔及兩腔切面，觀察ASD位置，形態(tài)、大小及周緣(軟，硬)情況，殘端大小及殘端距上腔靜脈、下腔靜脈、房頂部、房室瓣、大動脈的距離。選擇有適應證的患者。封堵前均行右心導管檢查，測右室壓、肺動脈收縮壓(PASP)、肺動脈平均壓(PAMP)，術(shù)中指導選擇封堵器大小、引導封堵器置放及釋放過程。術(shù)后觀察封堵器位置是否合適、穩(wěn)定，有無殘余分流是否影響周圍結(jié)構(gòu)和功能等。合并肺動脈高壓，封堵前常規(guī)做右心導管檢查，如肺動脈壓正常，則直接封堵;如PASP＞60 mmHg，PAMP＞30 mmHg，但SaO2≥90%，可以按常規(guī)操作試行封堵ASD:如若SaO2不下降，PASP和PAMP下降幅度≥20%，可以釋放封堵器;如若試堵ASD后，SaO2下降，PASP和PAMP下降幅度≤20%或不降反升，則不能封堵ASD。

1.4 結(jié)果 TTE測量ASD大小為6～38 mm，選用的封堵傘大小為10～42 mm，30例選擇封堵傘大小合適一次置入成功，5例選擇封堵傘選擇偏小，更換后放置成功。較硬緣ASD選用的封堵傘比ASD直徑大2～4 mm，而較軟緣ASD選用的封堵傘比ASD直徑大4～6 mm。3例術(shù)后少量殘余分流。3個月復查分流消失。3例ASA合并ASD，ASA膨出幅度為15～21 mm基底部長17～36 mm，TEE測量ASD最大經(jīng)6～28 mm，單孔型2例，雙孔型1例，相鄰的2個ASD孔間距為6mm，3例ASD均1個封堵器封堵成功，封堵器為12～34 mm，術(shù)后1例少量殘余分流。術(shù)后3個月復查殘余分流消失。2例多孔型ASD均為2處缺損，1例大孔直徑分別為26 mm，小孔直徑為5 mm，相距4 mm，用32 mm封堵器封堵成功，術(shù)后無殘余分流，另1例雙孔型ASD，術(shù)中測量缺損分別為22和11 mm，兩者相隔約14 mm，分別用24和12 mm的封堵器封堵成功，術(shù)后超聲檢查無殘余分流。1例ASD患者超聲測量36 mm，選用40 mm封堵器封堵失敗，轉(zhuǎn)入外科手術(shù)開胸取出封堵器修補ASD。

2 討論

老年ASD普遍發(fā)現(xiàn)較晚，患者由于病程較長，老年ASD發(fā)現(xiàn)時各房室腔及血流動力學已發(fā)生明顯改變，癥狀往往更明顯，長期的左向右分流加重了右心的容量負荷及肺血管病變，引起肺動脈高壓。從而導致患者心功能減退〔2〕，加之老年ASD患者長期處于空氣稀薄的高海拔地區(qū)，在氣壓低，缺氧的環(huán)境下，心臟和整個機體發(fā)生一系列變化，隨著海拔高度的升高，大氣壓中氧分壓降低，吸入氧分壓和肺泡氧分壓也相應降低，肺內(nèi)的氣體及氧在血液和組織的運送也因此受到影響〔3〕，長期的左向右分流和高海拔缺氧是導致老年ASD肺動脈壓高壓形成的主要原因〔2，3〕。如果不及時閉合缺損，患者壽命通常低于正常人。超聲心動圖指導老年人ASD封堵治療與成人相比有一定的危險性及特殊性。年齡大、體質(zhì)差，不同程度的動脈硬化，全身各個臟器退化，合并的疾病較多。介入前必須應用TTE嚴格掌握封堵治療適應證。TTE對ASD形態(tài)、大小和周邊結(jié)構(gòu)準確評價以外，對心腔大小、瓣膜返流程度、肺動脈壓及心功能判斷也十分重要〔3〕。既往繼發(fā)孔型房缺主要靠外科手術(shù)糾正，手術(shù)常需全身麻醉和體外循環(huán)，對于患者的心肺功能要求較高，ASD合并肺動脈高壓的老年患者的手術(shù)風險更大。TTE指導老年ASD封堵治療具有創(chuàng)傷小、對心肺功能要求低、恢復快、手術(shù)成功率高等優(yōu)點〔3～5〕。

部分老年ASD患者缺損內(nèi)徑較大，但左、右心房腔亦較大，且其房間隔最大徑較長，缺損邊緣較軟，缺損周邊去軟緣后房間隔仍有著較好的支持力，用封堵器封堵容易成功，術(shù)后未發(fā)現(xiàn)發(fā)生封堵器移位和脫落。與年輕患者比較，老年ASD患者房壁肌較薄且脆弱，故操作時應更為謹慎，規(guī)范的心導管技術(shù)對避免并發(fā)癥非常重要〔6〕。

老年ASD合并肺動脈高壓的患者，封堵前應常規(guī)做右心導管檢查，但對于嚴重肺動脈高壓伴雙向分流患者在術(shù)中試封堵試驗以區(qū)分肺動脈高壓是動力型還是阻力型，本組中29例老年ASD合并肺動脈高壓患者，其中1例雙向分流左向右分流為主的患者經(jīng)試封堵肺動脈壓明顯下降，證實為動力型肺動脈高壓后進行了成功封堵。本組29例老年ASD合并肺動脈高壓患者封堵后房水平左向右分流消失，右心容量負荷降低，肺循環(huán)血流量減少，肺動脈壓力較術(shù)前明顯下降、右房室腔內(nèi)徑縮小和心功能改善。封堵術(shù)后3個月隨訪期間肺動脈壓有了進一步的降低。改善了患者的心功能，生活質(zhì)量明顯提高，封堵器位置良好，房間隔均未見殘余分流。

封堵治療老年ASD患者療效肯定，TTE在封堵術(shù)前能篩選病例，準確測量ASD的大小，選用封堵器的型號;術(shù)中能夠準確觀察封堵器位置，明確有無殘余分流，是否影響瓣膜及大血管血流，指導封堵器釋放;術(shù)后能監(jiān)測有無殘余分流及心房、心室的變化情況，用封堵器封堵ASD，具有技術(shù)上的可行性和良好的療效〔4～6〕。因此，TTE在ASD術(shù)前篩選、術(shù)中監(jiān)測及術(shù)后動態(tài)觀察和綜合評價中發(fā)揮著重要的作用。但由于多數(shù)中老年ASD患者心功能較差，封堵治療的風險亦相應增加。術(shù)前嚴格選擇合適的老年ASD患者是保證封堵成功和減少可能出現(xiàn)并發(fā)癥的重要前提。

1 陳秋紅，劉鳳云，王曉勤，等.青海省不同海拔高度地區(qū)4-18歲人群先天性心臟病流行病學調(diào)查〔J〕.中華流行病學雜志，2009;30(12):1239-42.

2 胡 健，張 奇，丁 風，等.經(jīng)導管封堵治療合并肺動脈高壓的老年繼發(fā)孔房間隔缺損〔J〕.介入放射學雜志，2008;17(1):4-6.

3 趙國強，王麗娟，李曉玲，等.高原性心臟病的彩色多普勒超聲心動圖診斷的特點和價值探討〔J〕.高原醫(yī)學雜志，2006;16(60):29-30.

4 潘 欣，關韶峰，崔克儉，等.50歲以上繼發(fā)孔型房間隔缺損Amplatzer封堵器介入治療的臨床分析〔J〕.介入放射學雜志，2005;14(5):480-3.

5 張 剛，成沈群，山姚藝.老年房間隔缺損的介入治療及療效分析〔J〕.實用心腦肺血管病雜志，2008;16(2):81-3.

6 王 誠，趙世華，蔣世良，等.老年房間隔缺損介入治療的安全性與有效性評價〔J〕.當代醫(yī)學，2009;35:643-5.

R540.45;R541.1

A

1005-9202(2012)12-2600-02;

10.3969/j.issn.1005-9202.2012.12.073

趙國強(1964-)，男，副主任技師，主要從事心血管超聲研究。

〔2011-03-22收稿 2011-07-21修回〕

(編輯 安冉冉)