王海彥 張少瓊 杜曉培

精神障礙是體外循環(huán)(CPB)心臟手術(shù)后一種較常見的并發(fā)癥。我院自2009年6月至2011年6月共施行心臟直視手術(shù)1125例，其中26例患者術(shù)后出現(xiàn)精神障礙，發(fā)生率為2.31%(26/1125)?，F(xiàn)對(duì)其診治護(hù)理經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行總結(jié)，以減少術(shù)后精神障礙的發(fā)生。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組26例，男15例，女11例，年齡8～68歲。其中先天性心臟病行心內(nèi)畸形矯治術(shù)3例，風(fēng)濕性心臟病行人工瓣膜置換術(shù)14例，冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)8例，主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤行人工血管置換術(shù)1例。26例均在常溫或中度低溫下手術(shù)，CPB時(shí)間50～150 min，平均(102 ±18)min，阻斷過程中平均灌注壓30～80 mm Hg。

1.2 臨床表現(xiàn)及診斷 本組26例患者精神障礙發(fā)生的時(shí)間自麻醉清醒后立即出現(xiàn)至術(shù)后5 d不等，其中譫妄狀態(tài)18例，表現(xiàn)為煩躁、興奮、激動(dòng)不安、幻聽、幻視、定向力障礙、被害妄想等;抑郁狀態(tài)8例，表現(xiàn)為精神萎靡、悲觀絕望、情緒低落、沉默少言、唉聲嘆氣、對(duì)疾病失去信心、不愿與人交談、動(dòng)作遲緩、活動(dòng)興趣明顯減少等。其中術(shù)后1～5 d發(fā)病20例，5～7 d發(fā)病6例，病情持續(xù)時(shí)間2～5 d。經(jīng)神經(jīng)科醫(yī)生行體格檢查及腦部CT檢查排除顱腦器質(zhì)性病變后，均符合《中國精神疾病分類方案與診斷標(biāo)準(zhǔn)》第3版修訂本(CCND-3)軀體疾病所致精神障礙診斷標(biāo)，并由精神科專科醫(yī)生做出精神障礙的診斷。

2 結(jié)果

本組26例患者均根據(jù)精神障礙類型不同給予鎮(zhèn)靜、抗焦慮或抗抑郁等藥物，根據(jù)病因給予心理疏導(dǎo)及綜合護(hù)理，經(jīng)治療3～5 d，患者癥狀緩解，停藥后住院5～12 d，隨訪3～22月，精神障礙均無復(fù)發(fā)。

3 討論

CPB術(shù)后并發(fā)精神障礙的發(fā)生率，文獻(xiàn)報(bào)道差別較大，國內(nèi)報(bào)道為1.0% ～35.4%［1-3］。近年來，隨著體外循環(huán)技術(shù)的發(fā)展，其發(fā)生率已大大降低，約為2% ～5%［4］。本組患者CPB手術(shù)后精神障礙的發(fā)生率為2.31%，有文獻(xiàn)報(bào)道［5-7］，體外循環(huán)心內(nèi)直視手術(shù)后并發(fā)精神障礙與體外循環(huán)轉(zhuǎn)流時(shí)間、低灌注壓、腦微氣栓及全身炎癥反應(yīng)及術(shù)前精神狀態(tài)等有密切的關(guān)系。術(shù)前性格內(nèi)向、精神極度焦慮、心理壓力較大及體外循環(huán)時(shí)間較長的患者術(shù)后易發(fā)生精神障礙。對(duì)于此類患者經(jīng)過綜合護(hù)理，配合有效的治療可取得良好治療效果。

3.1 術(shù)前做好患者的宣教，建立良好的護(hù)患關(guān)系，做好健康教育、心理護(hù)理是預(yù)防術(shù)后發(fā)生精神障礙非常重要的環(huán)節(jié)。術(shù)前了解患者對(duì)心臟手術(shù)的認(rèn)識(shí)，是否做好充分的心理準(zhǔn)備等。對(duì)于術(shù)前精神緊張、思想負(fù)擔(dān)大的患者，采取心理疏導(dǎo)或有針對(duì)性的心理護(hù)理，幫助患者認(rèn)識(shí)疾病，減輕對(duì)手術(shù)的焦慮和恐懼，讓患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，調(diào)整好接受手術(shù)的心理狀態(tài)。對(duì)心功能差、病情重、術(shù)后恢復(fù)需要時(shí)間長的，易出現(xiàn)并發(fā)癥的患者，應(yīng)特別加以關(guān)注。術(shù)前責(zé)任護(hù)士應(yīng)加強(qiáng)與患者心理溝通，告知患者預(yù)后的效果，熟知患者擔(dān)心的問題，真對(duì)這些問題給與耐心的解釋，最好舉例說明問題，以榜樣激勵(lì)患者，盡量調(diào)整好心理狀態(tài)，對(duì)于因精神緊張等因素而出現(xiàn)失眠、焦慮等現(xiàn)象時(shí)，應(yīng)酌情使用鎮(zhèn)靜劑或抗焦慮藥物。

3.2 術(shù)后也是非常關(guān)鍵的，認(rèn)真觀察病情、加強(qiáng)護(hù)患交流、改善術(shù)后監(jiān)護(hù)環(huán)境減少不良刺激是預(yù)防精神障礙的關(guān)鍵。監(jiān)護(hù)室對(duì)于患者來說是一個(gè)陌生的環(huán)境，患者麻醉清醒后對(duì)于陌生環(huán)境需要一個(gè)適應(yīng)的過程，在此期間除認(rèn)真觀察生命體征變化外，要加強(qiáng)與患者之間的交流，對(duì)于帶管的患者，認(rèn)真觀察患者各種手勢(shì)表達(dá)的意義，耐心的解釋，并給以解決，拔除氣管插管后詢問患者內(nèi)心感受，及時(shí)作好護(hù)理及解釋，盡量滿足患者的合理要求，對(duì)因創(chuàng)口疼痛、各種置管刺激而影響睡眠、導(dǎo)致睡眠紊亂的患者可適當(dāng)使用鎮(zhèn)疼催眠藥物，以糾正睡眠紊亂，不要對(duì)患者態(tài)度冷漠、生硬，讓患者有安全感，盡快建立患者對(duì)醫(yī)護(hù)人員的信任。同時(shí)改善病房環(huán)境，減少噪音，做到真正的“四輕”使用床邊隔簾，減少光線、不良環(huán)境刺激及鄰床治療或搶救時(shí)對(duì)患者的影響;做好基礎(chǔ)護(hù)理，保持床單及皮膚清潔干燥，做好治療護(hù)理時(shí)的解釋工作，按時(shí)給患者拍背，幫助鼓勵(lì)其咳嗽排痰，預(yù)防肺部感染，解除患者的陌生感和恐懼感。

3.3 及時(shí)診治精神障礙及安全護(hù)理護(hù)理人員在治療過程中應(yīng)密切觀察患者意識(shí)、面部表情和精神狀態(tài)變化，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并治療精神障礙。某些藥物可引起精神障礙，如洋地黃藥物中毒，因此患者出現(xiàn)精神癥狀時(shí)應(yīng)首先考慮是否為藥物引起的，及時(shí)告知醫(yī)生，考慮是否停用可能引起精神障礙的藥物?；颊叱霈F(xiàn)譫妄狀態(tài)時(shí)會(huì)增加心臟負(fù)擔(dān)，不利于心臟病的治療和恢復(fù)，及時(shí)、正確地按醫(yī)囑使用鎮(zhèn)靜藥物后會(huì)使癥狀得到有效控制，可減輕由于興奮、煩躁等癥狀加重的心臟負(fù)擔(dān)。本組譫妄狀態(tài)的患者均使用安定等鎮(zhèn)靜藥物，嚴(yán)重者應(yīng)用冬眠合劑后癥狀明顯好轉(zhuǎn)。鎮(zhèn)靜藥物可以減弱機(jī)體新陳代謝，應(yīng)掌握藥物間的相互作用及其不良反應(yīng)，從小劑量開始，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)藥物的不良反應(yīng)。有精神癥狀的患者不容易控制自己的情緒，在護(hù)理過程中容易出現(xiàn)護(hù)患矛盾，因此做好安全護(hù)理至關(guān)重要。應(yīng)以鼓勵(lì)、安慰為主，盡量滿足其要求，避免與之發(fā)生沖突，必要時(shí)專人守護(hù)，加用床攔，使用約束帶約束四肢，同時(shí)注意約束帶松緊適宜，避免局部皮膚破損，在患者安靜后給予解除。盡量讓患者安靜，以防意外情況發(fā)生。

［1］劉文亮，喻風(fēng)雷，劉哲寧.體外循環(huán)心臟直視手術(shù)后精神障礙(附38 例報(bào)告).中國醫(yī)師雜志，2003，5(10):1374-1375.

［2］皋源.張挺杰，王祥瑞，等.體外循環(huán)心臟手術(shù)后精神障礙發(fā)生率及相關(guān)因素.上海第二醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2004，24:916-918.

［3］謝立剛，胡小琴，吳新民.心血管手術(shù)后早期神經(jīng)精神并發(fā)癥的調(diào)查.中國循環(huán)雜志，2001，10:369-371.

［4］李科，沈振亞，夏漫輝，等.心臟術(shù)后精神病性障礙的臨床分析.蘇州大學(xué)學(xué)報(bào)(醫(yī)學(xué)版)，2005，25(2):291-293.

［5］陳立波，張連仲，張秀和，等.體外循環(huán)心臟術(shù)后并發(fā)精神障礙65例臨床分析.神經(jīng)精神疾病雜志，2000，26:103.

［6］郜建生，靳麗華.體外循環(huán)心臟直視術(shù)后精神障礙的臨床分析.齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2001，22:366-367.

［7］周新明，黃杰，李倫明，等.風(fēng)濕性心臟病合并肺動(dòng)脈高壓的圍手術(shù)期處理.中國心血管病研究，2006，4:589-592.